危重患者血糖的監(jiān)測(cè)及控制

1、危重患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展危重患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展 目錄危重病人血糖控制的目標(biāo)危重病人異常血糖的現(xiàn)狀危重病人血糖監(jiān)測(cè)的方法 我國(guó)研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常隨機(jī)血糖值范圍不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲, 陶志敏. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-7265%危重癥患者存在血糖異常危重癥患者存在血糖異常 高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是ICU危重癥患者死亡 的危險(xiǎn)因素Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on

2、 the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52Text in here高血糖血糖波動(dòng)低血糖ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)血糖的來源和去路血糖的來源和去路血糖血糖3.89 6.11CO2+H2O其他糖其他糖肝，肌糖原肝，肌糖原脂肪，氨基脂肪，氨基酸等酸等肝糖肝糖非糖物質(zhì)非糖物質(zhì)食物糖食物糖消化吸收分解糖異生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途徑等脂類，氨基酸代謝血糖水平的調(diào)節(jié)血糖水平的調(diào)

3、節(jié)l升升血血糖激素：糖激素： 胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 甲狀腺素甲狀腺素 性激素性激素 l降降血血糖激素：糖激素： 胰島素胰島素( (體內(nèi)唯一體內(nèi)唯一降低血糖的激素降低血糖的激素) ) 危重癥患者的高血糖發(fā)生因素患者體質(zhì)疾病因素治療因素 胰腺儲(chǔ)備 胰島素抵抗 外源性糖皮質(zhì)激素 升壓藥 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 腸道營(yíng)養(yǎng) 兒茶酚胺類 下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用 炎性細(xì)胞因子 脂毒性Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807營(yíng)養(yǎng)治療如何選擇？營(yíng)養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生

4、多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生患者發(fā)生高血糖的原因及機(jī)制患者發(fā)生高血糖的原因及機(jī)制1.應(yīng)激反應(yīng) 危重癥患者在遭受感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的呼吸、心、腎功能不全時(shí)會(huì)出現(xiàn)糖代謝改變,糖的生成率超過糖的清除率是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。早在 1877年GlaudeBernard就描述了在失血性休克中的高血糖情況3。不明原因的高血糖是感染或炎癥反應(yīng)的信號(hào), 這種高血糖是由于激素和細(xì)胞因子水平增加引起的。1.1.1 1)升糖激素 在應(yīng)激狀態(tài)下, 下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)過度興奮,促分解激素, 如糖皮質(zhì)激素、 胰升糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌增多, 而胰島素分泌相對(duì)減少, 胰升糖素/胰島素比例失

5、調(diào), 從而使糖異生增加, 肝糖原和肌糖原分解增加, 糖的生成速率明顯增加。2)細(xì)胞因子 在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下, 來自不同組織的多種細(xì)胞因子對(duì)高血糖的產(chǎn)生也具有十分重要的作用。已知細(xì)胞因TNF-主要通過調(diào)節(jié)胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo), 造成肝臟和骨骼肌對(duì)胰島素耐受而使血糖增高4。2 高齡 年齡也與高血糖發(fā)生率相關(guān),在對(duì)創(chuàng)傷患者的研究中,60歲以上的老年人同年輕人相比, 其高血糖發(fā)生率分別為38%和0%6患者發(fā)生高血糖的原因及機(jī)制患者發(fā)生高血糖的原因及機(jī)制3 糖攝入過多 腸外營(yíng)養(yǎng)( PN) 和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“ overfeeding ”均可引起高血糖。有研究顯示, 一組接受PN治療的非糖尿病患者, 葡萄糖輸注速

6、率超過4mg/( kgmin) 的患者中50%可能發(fā)生高血糖; 相反, 葡萄糖的輸注速率小于4mg/ ( kgmin) 時(shí),發(fā)生高血糖的危險(xiǎn)明顯降低7。還有研究表明, 床旁血液濾過中置換液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超濾液中丟失的葡萄糖約為80g/d時(shí), 提示葡萄糖攝入量明顯增加。4 其他 糖尿病、肥胖癥、某些藥物, 包括糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物和免疫抑制劑等也可引起高血糖。應(yīng)激性高糖血癥應(yīng)激性高糖血癥應(yīng)激性高糖血癥是指機(jī)體遭受打擊后血糖高于正常范圍，不論既往是否合并有糖尿病。住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn):患者住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平7. 8mmol/ L(E 級(jí))。應(yīng)激性高糖血癥

7、是危重癥患者普遍存在的問題，通過影響機(jī)體代謝狀態(tài)、免疫功能，增加感染性并發(fā)癥發(fā)生，并成為獨(dú)立因素影響危重癥患者預(yù)后胰島素抵抗胰島素抵抗 l靶器官對(duì)胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平 機(jī)體胰島素抵抗機(jī)體胰島素抵抗l糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素 胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。 l兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細(xì)胞對(duì)糖的攝取l兒茶酚胺還可以抑制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高血糖 l應(yīng)激時(shí)糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原

8、因之一。l糖異生增強(qiáng)是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因 胰島素抵抗三種形式胰島素抵抗三種形式胰島素的效應(yīng)器官胰島素的效應(yīng)器官( (靶器官靶器官) )對(duì)胰島對(duì)胰島素的素的敏感性降低敏感性降低。即正常濃度的胰。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng)島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng), ,超常量超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。胰島素才能引起正常量反應(yīng)。靶器官對(duì)胰島素的靶器官對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低反應(yīng)性降低, ,增加胰增加胰島素用量也不能達(dá)島素用量也不能達(dá)到最大效應(yīng)到最大效應(yīng)。靶器官對(duì)胰島靶器官對(duì)胰島素的素的敏感性及敏感性及反應(yīng)性反應(yīng)性均降低。均降低。 應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對(duì)胰島素的應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對(duì)胰島素的抵抗抵抗lBlo

9、omgarden提出, TNF-所致的胰島素抵抗的機(jī)制:l降低與胰島素受體相關(guān)的肌醇三磷酸激酶的活性l抑制骨骼肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖載體蛋白的表達(dá),導(dǎo)致胰島素生物功能的下降。 高血糖的危害高血糖的危害 1.高血糖可以降低機(jī)體的免疫功能, 如T淋巴細(xì)胞水平改變, 吞噬細(xì)胞的吞噬殺傷功能下降9, 微生物在高糖環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖迅速, 高血糖患者感染的易感性明顯增加。 2.高血糖也可降低補(bǔ)體的活性, 糖通過補(bǔ)體進(jìn)行糖化作用, 和微生物競(jìng)爭(zhēng)與補(bǔ)體的結(jié)合, 抑制調(diào)理作用。Sarah等11研究發(fā)現(xiàn), 血糖水平超過6.08.0mmol /L的非糖尿病缺血性中風(fēng)患者的住院病死率增加3倍, 提示高血糖可能對(duì)缺血性

10、腦組織有直接毒性作用。 3.高血糖是加重機(jī)體能量代謝障礙的重要影響因素。在全身性感染及燒傷患者中,糖氧化的速率顯著增加, 糖的異生.攝取和利用也增加, 顯示出在應(yīng)激狀態(tài)下, 機(jī)體對(duì)能量負(fù)荷的需求是增加的12, 而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)底物的供給是維持機(jī)體組織、器官功能的基礎(chǔ), 高度應(yīng)激狀態(tài)下的高能耗、高氧耗和高分解代謝更加重了機(jī)體能量?jī)?chǔ)備的耗竭, 最終可以導(dǎo)致細(xì)胞水腫、溶解和器官功能衰竭。 應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長(zhǎng)機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動(dòng)力學(xué)損害心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1

11、798807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 應(yīng)激性高血糖患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807與血糖正常人群相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的倍數(shù)*P0.05，vs.血糖正常人群在一項(xiàng)綜述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新診斷糖尿病(空腹血糖7mmol/l或兩次隨機(jī)血糖均11.1mmol/l)分為三個(gè)層次在調(diào)整了年齡、BMI、性別、高血壓、冠心病、感染、腎衰，以及ICU入院等因素后與糖耐量正常的患者相比，新診與糖耐量正常的患者相比，新診斷的糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了斷的糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了18.3倍（倍

12、（p0.05）已知患有糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)已知患有糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)僅增加了僅增加了2.7倍（倍（p300mg/dL 42.5lKrinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003 ； 78:1471-1478 （ n=1826 ， Mix-ICU ）l不同血糖水平影響感染性并發(fā)癥的 meta 分析表明：l血糖：180mg/dl vs.150mg/dl ，感染并發(fā)癥增加 61 ；l血糖：160mg/dl vs.144mg/dl ，感染并發(fā)癥增加 42 。 低血糖增加危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-909

13、0-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027. n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心?；颊咂骄≡貉呛驮簝?nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L心肌梗死血糖的“J”形相

14、關(guān)性 重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖 或低血糖l近年來相關(guān)的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動(dòng)也同樣影響血糖控制的效果，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo)l血糖波動(dòng)對(duì)組織細(xì)胞的損傷主要是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑及功能受損l當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖，對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖l血糖控制不能僅關(guān)注短時(shí)期內(nèi)某段時(shí)間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

15、血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R523.血糖嚴(yán)格控制對(duì) SICU 預(yù)后的影響 l國(guó)內(nèi)外相繼展開了單中心與多中心前瞻研究，試圖通過強(qiáng)化胰島素治療

16、，使應(yīng)激性高血糖得到控制，l并由此改善危重癥預(yù)后。l其它單中心研究中有些獲得了改善預(yù)后的效果，但目前尚無來自多中心的研究結(jié)果，低血糖是一個(gè)重要的負(fù)面影響因素。胰島素胰島素l胰島素是控制血糖的首選藥物, 在改善預(yù)后方面具有獨(dú)特的作用, 其不依賴血糖濃度, 在細(xì)胞和分子水平有快速強(qiáng)勁的抗炎效應(yīng), 除能降低血糖, 抑制有潛在危險(xiǎn)性的前炎癥介質(zhì)( TNF-、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子) 外, 還能直接促進(jìn)呼吸肌合成代謝, 減少高血糖對(duì)神經(jīng)軸突的損傷, 加快缺血部位的恢復(fù), 減少缺血再灌注損傷30。但在危重癥患者搶救中, 當(dāng)患者不能進(jìn)食, 存在酮癥、昏迷、感染和多臟器功能衰竭時(shí),胰島素強(qiáng)化治療很難通過皮下注射

17、來達(dá)到目的, 必須采用靜脈滴注的方法31。 AACE/ADA血糖管理共識(shí)：危重癥患者推薦Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69 ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63 2013 ACP指南修訂了對(duì)住院患者的血糖控制目標(biāo)值 的推薦Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the

18、Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7最佳實(shí)踐建議最佳實(shí)踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)1.應(yīng)避免血糖低于應(yīng)避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時(shí)，因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時(shí)，低血糖危害性增加低血糖危害性增加中國(guó)成人住院患者高血糖管理中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)目標(biāo)專家共識(shí)（

19、2013）要點(diǎn)）要點(diǎn)l 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)l參照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（參照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注于相應(yīng)推薦后的括號(hào)中。）的證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注于相應(yīng)推薦后的括號(hào)中。l 住院高血糖制定標(biāo)準(zhǔn)住院高血糖制定標(biāo)準(zhǔn)l患者住院期間任意時(shí)間點(diǎn)的血漿葡萄糖水平患者住院期間任意時(shí)間點(diǎn)的血漿葡萄糖水平7.8mmol/L(E級(jí)級(jí))。l 高血糖管理總體原則高血糖管理總體原則l針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)；針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)； 一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)；一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)；糖尿病患者住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo)；糖尿病患者住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo)； 降糖治

20、療應(yīng)盡量避免低血糖，盡量避免降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖，盡量避免超重和肥胖患者體重增加；另一方面，不能因采用寬松血糖管理目標(biāo)而增加感染超重和肥胖患者體重增加；另一方面，不能因采用寬松血糖管理目標(biāo)而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。l 血糖控制目標(biāo)分層血糖控制目標(biāo)分層l1. 一般控制：一般控制： 空腹血糖（空腹血糖（FBG）或餐前血糖（）或餐前血糖（PMBG）：）：68mmol/L； 餐后餐后2h血糖（血糖（2hPBG）或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)間點(diǎn)血糖水平：）或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)間點(diǎn)血糖水平：810 mmol/L。l2. 寬松控制：寬松控制： FBG或或PMBG：810mmol/L； 2hP

21、BG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)間點(diǎn)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)間點(diǎn)血糖水平：血糖水平：812 mmol/L，特殊情況可防寬至，特殊情況可防寬至13.9 mmol/L。l3. 嚴(yán)格控制：嚴(yán)格控制： FBG或或PMBG：4.46.0mmol/L； 2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)間或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)間點(diǎn)血糖水平：點(diǎn)血糖水平：68 mmol/L。防止低血糖防止低血糖l在ICU中嚴(yán)格血糖控制技術(shù)已經(jīng)得到應(yīng)用, 但面臨著能否提供一個(gè)安全有效的方法的挑戰(zhàn)。有人報(bào)道13, 危重患者持續(xù)靜脈給予胰島素, 不可避免地會(huì)提高低血糖的發(fā)生率,但系統(tǒng)回顧性分析中發(fā)現(xiàn), 強(qiáng)化胰島素治療中, 反復(fù)低血糖發(fā)作的患者與無反復(fù)低血糖發(fā)作的患者相比,

22、 其神經(jīng)、心理功能及生活質(zhì)量沒有差別。王靈聰?shù)?3采用皮下注射胰島素的方法, 發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療組與常規(guī)治療組比較, 低血糖發(fā)生率有所增加,但并無顯著性差異。在Ohkubo34的研究中,低血糖發(fā)生率比較低, 兩組之間沒有差別。Van den Berghe13報(bào)道, 強(qiáng)化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加60%( 低血糖定義為2.2mmol /L) , 這種低血糖并不使臨床惡化, 但如果血糖2.2mmol /L時(shí), 可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害, 故迅速發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖非常重要。低血糖患者多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過量時(shí), 往往同時(shí)發(fā)生生命體征的變化, 如心率加快、血壓下降、大汗等, 因此, 在

23、應(yīng)用胰島素的同時(shí), 應(yīng)注意輸注糖和營(yíng)養(yǎng), 并定時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè), 以減少低血糖的危險(xiǎn)。 正確監(jiān)測(cè)血糖正確監(jiān)測(cè)血糖 嚴(yán)格血糖控制是將血糖控制在正常水平, 血糖的準(zhǔn)確性將直接影響到血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行。 快速血糖測(cè)定是一種快速有效監(jiān)控血快速血糖測(cè)定是一種快速有效監(jiān)控血糖的手段糖的手段l張濤等23研究發(fā)現(xiàn), 用快速血糖儀分別測(cè)定靜脈全血和指端毛細(xì)血管的血糖值, 與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測(cè)定的靜脈血清糖三者比較, 毛細(xì)血管血糖值與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測(cè)定的靜脈血清糖結(jié)果相符, 提示快速血糖儀所測(cè)的毛細(xì)血管血糖是可靠的,但血糖儀測(cè)靜脈全血血糖的可靠性差, 不推薦使用?？焖傺菧y(cè)定影響因素快速血糖測(cè)定影

24、響因素指端皮膚消毒方法對(duì)測(cè)定結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。l使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血, 否則水分稀釋血液,而且酒精也會(huì)對(duì)試紙上的氧化酶產(chǎn)生影響, 從而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確。l現(xiàn)在臨床上使用的血糖儀多是通過比色感應(yīng)來測(cè)定血糖值,為避免干擾比色感應(yīng)，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性不主張用碘酒消毒。 l畢惠敏25研究顯示, 不同手指指端血糖值存在差異。近69%的被測(cè)試者無名指血糖值高于食指血糖值,近25%的被測(cè)試者食指血糖值超過無名指, 因此需監(jiān)測(cè)血糖值的患者在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)相對(duì)固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄26處為佳。采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜

25、, 一般進(jìn)針深23mm,自然流出血液27使血珠呈豆粒大小即可, 采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低, 采血過多也會(huì)造成血糖值有偏差28l。l快速血糖儀也存在一定局限性l血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol /L, 血糖值過高時(shí)快速法測(cè)定血糖是不可靠的。需抽靜脈血化驗(yàn),以免診斷失誤。l快速血糖儀和試紙應(yīng)置于干燥處保存, 定期校正, 防止潮濕, 以免影響血糖值的準(zhǔn)確性。 l 血糖嚴(yán)密監(jiān)測(cè) l動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) TPN、EN：營(yíng)養(yǎng)治療前、治療中 PO：空腹、餐前、餐后、夜間血糖l取血部位 A取血 V 取血 Fingerstick （ capillary glucose ） 血糖檢測(cè)頻率血糖檢測(cè)頻率a.如果血糖 200m

26、g/dl 或 99mg/dl：每30分鐘檢測(cè)一次血糖；b.如果血糖在 100-200mg/dl：可以每小時(shí)檢測(cè)一次血糖。每小時(shí)測(cè)1次血糖( 毛細(xì)血管法或全血法) , 直到穩(wěn)定( 連續(xù)3次監(jiān)測(cè)均在理想范圍) , 減少到每2h測(cè)1次, 如果血糖在理想范圍, 4h后改為每4h測(cè)1次血糖。如果胰島素輸注速度改變, 則要重新改為每小時(shí)測(cè)1次血糖。如果血糖變化迅速( 即使在理想范圍) 或在嚴(yán)重范圍, 如20mmol /L, 則需要30min測(cè)1次血糖。血糖嚴(yán)密監(jiān)測(cè) l血糖調(diào)整應(yīng)根據(jù)血糖變化，成比例調(diào)整，輸液泵控制營(yíng)養(yǎng)液與胰島素液的輸注速度l出現(xiàn)與感染有關(guān)的血糖增高時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血糖水平l應(yīng)用較大量的皮質(zhì)激素

27、時(shí)（如氫考90mg），需酌情增加胰島素用量；血糖監(jiān)測(cè)每隔12hr測(cè)定，穩(wěn)定后每隔 4hrs 測(cè)定對(duì)于對(duì)于ICU危重癥患者的血糖水平應(yīng)給與特別關(guān)注危重癥患者的血糖水平應(yīng)給與特別關(guān)注 小結(jié)l高血糖增加了危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)l高血糖使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化l低血糖和血糖波動(dòng)也會(huì)增加ICU死亡率l血糖水平為預(yù)測(cè)死亡率提供了一個(gè)有力工具危重患者臨床營(yíng)養(yǎng)支持極其關(guān)鍵供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能12通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸3可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危

28、重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。歐洲、美國(guó)及國(guó)內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)歐洲、美國(guó)及國(guó)內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。危重患者可通過營(yíng)養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容：不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。危重患者可通過營(yíng)養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容： 高血糖患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品需要考慮的因素l提供能量l控制血糖的配方元素考慮Text in here三大宏量元素膳食纖維其他微量元素控制血糖危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的l供給細(xì)胞代謝所需要的能量與

29、營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。l通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則l重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要需要給予營(yíng)養(yǎng)支持l重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早盡早開始l重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力充分考慮受損器官的耐受能力l只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）l任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮胃腸道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PNEN）l重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支

30、持應(yīng)掌握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則原則（2025Kcal/Kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035Kcal/Kg*day）營(yíng)養(yǎng)支持的方式營(yíng)養(yǎng)支持的方式 l危重病人營(yíng)養(yǎng)支持有三種方式：危重病人營(yíng)養(yǎng)支持有三種方式：l胃腸道胃腸道內(nèi)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)（EN），），l胃腸道胃腸道外外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)（PN），），l胃腸道胃腸道內(nèi)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)加加胃腸道胃腸道外外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）。）。PN的的應(yīng)用指征l不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。l主要指：1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2

31、）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌存在以下情況時(shí)，不宜給予：l早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；l嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；l急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；l嚴(yán)重高血糖尚未控制。PN的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則l葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。 l脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的405

32、0；攝入量可達(dá)；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。 PN的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則l重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮，約相當(dāng)于氮(16%蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)量量)0.20-0.25g/kgday；熱氮比；熱氮比100150kcal:1gN。l水、電解質(zhì)、維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病水、電解質(zhì)、維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分 。l特殊營(yíng)養(yǎng)素特殊營(yíng)養(yǎng)素 。EN的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥l只要胃腸道解

33、剖與功能允許，并能安全使用，只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 lPN病人，一旦胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)病人，一旦胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。l在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 。EN的優(yōu)點(diǎn)全面、均衡，符合生理；維護(hù)胃腸道功能；提高機(jī)體免疫力；降低高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)又安全。維護(hù)胃腸道功能q維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性；q保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位；q維持消化液和消化道激素的分泌，q保護(hù)肝臟功能；q刺激和促進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù)功能。提高機(jī)體免

34、疫力q改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力；q保護(hù)腸粘膜屏障，防止因細(xì)菌易位造成的腸源性感染；q刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。EN禁忌癥 l當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；l嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)。l對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置 l經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。l經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。l經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點(diǎn)是可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。l