頸椎病病程記錄 2

1、閬中市鶴峰醫(yī)院住院記錄 姓名： 出生地： 年齡：29歲 單位： 性別：女性 常住地址： 婚況：已婚 入院時(shí)間：2006年11月14日 10：40AM 民族：漢 病史采集時(shí)間：2006年11月14日 11：30AM 職業(yè)：職員 病史陳述者：患者本人 發(fā)病節(jié)氣： 主訴：頭痛，頭暈伴左上肢麻木一周?，F(xiàn)病史：患者自訴于一周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭暈伴左上肢麻木，當(dāng)時(shí)未能引起重視，故未行任何檢查及治療，后因癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)口唇及舌頭麻木，故于2006年11月10日來我院門診求治，測(cè)血壓正常，經(jīng)診查及X線檢查，以“頸椎病”收住，入院癥見：患者神清，精神可，頭暈，頭痛伴左上肢麻木，發(fā)病前無發(fā)熱、惡寒、流

2、涕、咽痛等癥，亦無潮熱盜汗癥狀，納食可，二便調(diào)，夜間休息可。 既往史： 既往體質(zhì)較弱，否認(rèn)有肝炎，肺結(jié)核及傷寒病史。B超檢查發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎病史2年。否認(rèn)有糖尿病及心血管疾患，否認(rèn)有地方病及職業(yè)病史，否認(rèn)有外傷史，手術(shù)史，輸血史及中毒史。個(gè)人史：出生于本地，生活工作至今，居住條件尚好，住地?zé)o潮濕之癖，性格隨和，無地方病區(qū)及疫區(qū)居住史，無煙酒嗜好，飲食無偏嗜，無毒物，粉塵、放射性物質(zhì)及傳染病接觸史。過敏史：否認(rèn)有藥物，食物及花粉過敏史。月經(jīng)史：15歲初潮， 3-5/28-30天，末次月經(jīng)11月初，月經(jīng)量多、質(zhì)正常，無痛經(jīng)、崩、漏史，無帶下病史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，孕0產(chǎn)0，愛人體健。家族史：父母均健

3、康，否認(rèn)有家族性遺傳病史，家庭成員中無傳染病史。體 格 檢 查T：36.6 P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，表情自然，雙目有神，形體適中，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻翼無煽動(dòng)，外耳道無癤腫，耳、鼻道通暢，未見異常分泌物溢出。唇紅，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界不正常，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，莫菲

4、氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎無叩痛，脊柱、四肢見?？疲昂蠖幬床?，排泄物刻下未見，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。專科情況： 脊柱外觀正常，無明顯側(cè)彎及后凸畸形。頸椎無明顯壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左（+），右（），加強(qiáng)試驗(yàn)：左（+），右（），余肢外觀正常無明顯畸形，活動(dòng)靈活。輔助檢查： 我院2006年11月10日X線片示：頸椎骨質(zhì)未見明顯異常。其余相關(guān)輔助檢查單已開出，待回報(bào)。初步診斷： 中醫(yī)診斷：眩暈 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎病 混合型住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：鶴峰醫(yī)院首次病程記錄2006-11-14 10：40Am患者 ，女性，2

5、9歲，因“頭痛，頭暈伴左上肢麻木一周余”，門診于2006年11月14日10：40Am以“頸椎病”收住我科。 患者自訴于一周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭暈伴左上肢麻木，當(dāng)時(shí)未能引起重視，故未行任何檢查及治療，后因癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)口唇及舌頭麻木，故于2006年11月10日來我院門診求治，測(cè)血壓正常，經(jīng)診查及X線檢查，以“頸椎病”收住，入院癥見：患者神清，精神可，頭暈，頭痛伴左上肢麻木，發(fā)病前無發(fā)熱、惡寒、流涕、咽痛等癥，亦無潮熱盜汗癥狀，納食可，二便調(diào)，夜間休息可。 既往體健，否認(rèn)有肝炎，肺結(jié)核及傷寒病史，否認(rèn)有藥物，食物及花粉過敏史。體 格 檢 查T：36.6 P：78次/分 R：19次/分 B

6、P：115/78MMHG 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，表情自然，雙目有神，形體適中，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻翼無煽動(dòng)，外耳道無癤腫，耳、鼻道通暢，未見異常分泌物溢出。唇紅，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界不正常，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，莫菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎無叩痛，脊柱、四肢見專科，前后二陰未查，排泄物刻下未

7、見，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r： 脊柱外觀正常，無明顯側(cè)彎及后凸畸形。頸椎無明顯壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左（+），右（），加強(qiáng)試驗(yàn)：左（+），右（），余肢外觀正常無明顯畸形，活動(dòng)靈活。輔助檢查： 我院2006年11月10日X線片示：頸椎骨質(zhì)未見明顯異常。其余相關(guān)輔助檢查單已開出，待回報(bào)。 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)與鑒別診斷： 患者張曉明，女性，29歲，因“頭痛，頭暈伴左上肢麻木一周余”收住。入院癥見：患者神清，精神可，頭暈，頭痛伴左上肢麻木，發(fā)病前無發(fā)熱、惡寒、流涕、咽痛等癥，亦無，潮熱盜汗，納食可，二便調(diào)，夜間休息可。既往體質(zhì)較弱，月經(jīng)量多。舌質(zhì)淡紅，

8、苔薄白，脈沉細(xì)，四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，患者因素體單薄，后天調(diào)攝不足，脾為后天之本，主運(yùn)化，氣血生化之源，脾虛則氣血虧虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭痛，頭暈癥狀，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)四肢筋脈、肌肉，故而出現(xiàn)左上肢麻木。脾虛，血失所統(tǒng)，故見月經(jīng)量多。故本病應(yīng)辨為氣血虧虛之癥，而舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)均為氣血虧虛之象。病位在清竅，病性屬虛。 中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與頭痛相鑒別，眩暈常見伴有頭痛，其主次輕重臨床當(dāng)加以區(qū)別。一般而言，頭暈以頭昏眼花為主，而頭痛則以頭部疼痛為主要癥狀，在病因上，眩暈以內(nèi)傷為主，頭痛則涉及外感、內(nèi)傷兩個(gè)方面，在病機(jī)性質(zhì)上，頭痛以實(shí)證多見，頭暈

9、以虛證多見，可以鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)與鑒別診斷：1頭暈頭痛伴左上肢麻木一周2頸椎無明顯壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左（+），右（），加強(qiáng)試驗(yàn)：左（+），右（）。3 我院X線片提示：頸椎骨質(zhì)未見明顯異常。本病應(yīng)與頸部軟組織損傷相鑒別，二者均為頸部疾患，但后者有外傷史，有頸部疼痛及頸部活動(dòng)受限，但無頭痛頭暈及上肢麻木，二者可從病史、體征給予鑒別。 初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈 氣血虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎病 混合型 治療計(jì)劃：1 骨科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理2 普食3 0.9%生理鹽水250ml加血塞通15ml 靜點(diǎn)，每日1次0.5%葡萄糖 250ml加瑞智寧40ml靜點(diǎn)，每日1次4 中醫(yī)手法治療 3次/日5 積極完善相關(guān)檢查6 辯證調(diào)護(hù)：暢情志，保暖。 住院醫(yī)師： 閬中鶴峰醫(yī)院病程記錄2006-11-15 10:20Am 患者一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)，納食佳，二便自調(diào)，夜間休息可，自訴頭痛，頭暈伴左上肢麻木，余無其他不適.治療以“營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、頸椎床頭牽引、益氣養(yǎng)血、中醫(yī)手法治療”綜合治療方案。，續(xù)觀。 記錄 2006-11-16 10Am 患者入院第三日，患者一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)，納食佳，二便自調(diào)，夜間休息可。自訴頭痛癥狀已緩解，頭暈無明改善，左上肢麻木較前減輕，余無其他不適、繼續(xù)觀擦治療 記錄。 2006-11-17 10Am 今日查房，患