鼠疫優(yōu)化診療方案

1、鼠疫優(yōu)化診療方案鼠疫是我國傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病，原發(fā)于鼠疫自然疫源地的嚙齒類動物之間，主要通過蚤類相互傳播。為最大限度地挽救生命，本方案根據(jù)已有的臨床治療經(jīng)驗和實驗研究資料，提出對鼠疫的綜合治療措施，以指導臨床救治。一、病原學和流行病學（一）病原學。鼠疫的致病菌為鼠疫菌，其分類學位置為細菌域、變形菌門、-變形菌綱、腸桿菌目、腸桿菌科、耶爾森菌屬、鼠疫耶爾森菌。鼠疫菌在光學顯微鏡下為革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體長約1-2，寬0.5-0.7，有莢膜，無鞭毛，無芽孢；基因組由一條環(huán)狀染色體（約4.6Mb）和3個質粒（pPCP1、pCD1、pMT1）組成，含有4000多個編

2、碼序列和大量的插入序列，具有高度的流動性。鼠疫菌最適生長溫度為28-30，最適pH值為6.9-7.1，對高溫和常用化學消毒劑敏感。（二）流行病學。鼠疫是一種自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亞洲、非洲、美洲的60多個國家和地區(qū)。我國目前存在著12種類型的鼠疫自然疫源地。1.傳染源。    （1）鼠疫染疫動物。自然感染鼠疫的動物都可以作為人間鼠疫的傳染源（據(jù)統(tǒng)計，世界上有300多種），包括嚙齒類動物（鼠類、旱獺等）、野生食肉類動物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄類動物（黃羊、巖羊、馬鹿等）、家養(yǎng)動物（犬、貓、藏系綿羊等）。其中，最主要的傳染源是嚙齒類動物

3、。    （2）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有傳染性。敗血型鼠疫、腺腫發(fā)生破潰的腺鼠疫患者等也可作為傳染源。無癥狀感染者不具有傳染性。    2.傳播途徑。    （1）經(jīng)跳蚤叮咬傳播。人類鼠疫的首發(fā)病例多由跳蚤叮咬所致，最常見的是印鼠客蚤，該蚤在世界性范圍內(nèi)分布廣泛，主要寄生于家棲鼠類。其次是不同類型鼠疫自然疫源地宿主動物的主要寄生蚤。    （2）經(jīng)直接接觸傳播。人類通過捕獵、宰殺、剝皮及食肉等方式直接接觸染疫動物。鼠

4、疫菌可以通過手部傷口，包括非常細小的傷口，如手指的倒刺等進入人體，然后經(jīng)淋巴管或血液引起腺鼠疫或敗血型鼠疫。    （3）經(jīng)飛沫傳播。肺鼠疫患者或動物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，可通過呼吸、咳嗽將鼠疫菌排入周圍空氣中，形成細菌微粒及氣溶膠，造成肺鼠疫傳播。    （4）實驗室感染。鼠疫實驗室工作人員由于防護不嚴、操作不當和實驗室事故，可通過吸入、銳器刺傷等途徑感染鼠疫。   3. 人群易感性。人類對鼠疫普遍易感，沒有天然免疫力，在流行病學上表現(xiàn)出的差異與接觸傳染源的機會和頻

5、次有關。二、發(fā)病機理當人類被攜帶鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部無明顯反應，鼠疫菌經(jīng)皮膚進入人體后，首先沿淋巴管到達局部淋巴結，在其中繁殖，引起出血性壞死性淋巴結炎，感染的腺體極度腫脹，充血壞死，即為“腺鼠疫”，周圍組織亦水腫、出血。鼠疫菌可沖破局部的淋巴屏障，繼續(xù)沿著淋巴系統(tǒng)擴散，侵犯其他淋巴結。鼠疫菌及內(nèi)毒素，也可經(jīng)淋巴循環(huán)系統(tǒng)進入血循環(huán)，引起敗血癥，出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，包括嚴重的皮膚黏膜出血（故鼠疫曾被稱為“黑死病”），然后侵入肺組織引起繼發(fā)性肺鼠疫。當人類吸入一定數(shù)量的鼠疫菌后，可引發(fā)原發(fā)性肺鼠疫。  三、臨床表現(xiàn)及體征鼠疫的潛伏期較短，一般在1-6天之間，多為2-

6、3天，個別病例可達8-9天。其中，腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長，約為2-8天；原發(fā)性肺鼠疫和敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1-3天。鼠疫的全身癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫突然上升至39-41，呈稽留熱。劇烈頭痛，有時出現(xiàn)中樞性嘔吐、呼吸促迫，心動過速，血壓下降。重癥病人早期即可出現(xiàn)血壓下降、意識不清、譫語等。   （一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多見的臨床類型，除具有鼠疫的全身癥狀以外，受侵部位所屬淋巴結腫大為其主要特點。一般在發(fā)病的同時或1-2天內(nèi)出現(xiàn)淋巴結腫大，可以發(fā)生在任何被侵犯部位的所屬淋巴結，以腹股溝、腋下、頸部等為多見。其主要特征表現(xiàn)為淋巴結迅速彌漫

7、性腫脹，大小不等，質地堅硬，疼痛劇烈，與皮下組織粘連，失去移動性，周圍組織亦充血、出血。由于疼痛劇烈，患側常呈強迫體位。（二）肺鼠疫。根據(jù)感染途徑不同，肺鼠疫可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性肺鼠疫是臨床上最重的病型，不僅病死率高，而且在流行病學方面危害也最大。主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱，體溫達40-41，脈搏細速，呼吸促迫，呼吸頻率25次/分鐘或更快。病人顏面潮紅、眼結膜充血，由于缺氧，口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺?；疾〕跗诟煽?，繼之咳嗽頻數(shù)，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或純血痰。受累的相應肺葉可以叩及到局限性濁音，而且隨著病情加重，濁音界迅速擴大。肺部聽診有散在羅音(包括干性、濕性或捻

8、發(fā)音)。心臟查體常常表現(xiàn)為心界擴大，心律不齊，有時可聞收縮期雜音。胸部X線可見多葉段分布的斑片狀邊緣模糊的高密度陰影。若不及時給予有效治療，病人多于發(fā)病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。繼發(fā)性肺鼠疫，在發(fā)病之前，往往有腺鼠疫或敗血型鼠疫的癥狀。當繼發(fā)肺鼠疫時，常表現(xiàn)為病勢突然增劇，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰。（三）敗血型鼠疫。敗血型鼠疫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。感染鼠疫菌后尚未出現(xiàn)局部癥狀即發(fā)展為敗血癥的為原發(fā)敗血型鼠疫，而繼發(fā)于腺鼠疫、肺鼠疫或其他類型鼠疫者則為繼發(fā)敗血型鼠疫。敗血型鼠疫的主要表現(xiàn)為惡寒、高熱、劇烈頭痛、譫妄、神志不清、脈搏細速、心律不齊、血壓下

9、降、呼吸促迫，廣泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時搶救常于1-3天內(nèi)死亡。（四）腸鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死動物(如旱獺、兔、藏系綿羊等)而感染。除具有鼠疫的全身癥狀外，還表現(xiàn)為消化道感染的特殊癥狀。如頻繁嘔吐和腹瀉，一晝夜可達數(shù)十次，吐瀉物中常混有血液和粘液混合物，排便時腹痛，常伴有大網(wǎng)膜淋巴結腫脹，從腫脹的淋巴結和吐瀉物中可檢出鼠疫菌。（五）腦膜炎型鼠疫。腦膜炎型鼠疫多繼發(fā)于敗血型鼠疫，具有嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如劇烈頭痛、昏睡、頸強直、譫語、妄動、嘔吐頻繁，巴氏征(Babinski)和克氏征（Kernig）陽性,顱內(nèi)壓增高，腦脊液中可檢出鼠疫菌。（六）眼鼠疫。除具有鼠疫

10、的全身感染癥狀之外，具有嚴重的上下眼瞼水腫等重癥結膜炎表現(xiàn)。（七）皮膚鼠疫。除具有鼠疫的全身感染癥狀之外，皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色。四、實驗室檢查（一）實驗室操作生物安全要求。根據(jù)衛(wèi)生部人間傳染的病原微生物名錄中的分類，鼠疫菌為二類高致病性病原微生物。對鼠疫菌進行大量活菌操作（如菌凍干種、離心等）以及對動物的感染實驗應當在動物生物安全三級實驗室內(nèi)進行；對樣本的檢測，如對病原菌的分離純化、生化鑒定、核酸提取、涂片等可以在生物安全二級實驗室內(nèi)進行；非感染性材料的實驗，例如不含病原菌的分子生物學、免疫學實驗可在生物安全一級實

11、驗室內(nèi)進行。在不同等級的生物安全實驗室內(nèi)進行相關的實驗操作，應當在相應等級的設施、設備及個人防護條件下進行。（二）常規(guī)檢查。1.血常規(guī)：外周血白細胞總數(shù)大多升高，常達20-30×109/L以上，以中性粒細胞為主，還可見紅細胞、血紅蛋白和血小板減少。2.尿常規(guī)：可見蛋白尿及血尿，尿沉渣中可見紅細胞、白細胞和細胞管型。3.便常規(guī)：大便潛血可陽性。4.凝血功能：肺鼠疫和敗血型鼠疫患者在短期即可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為纖維蛋白原濃度減少（小于200mg/dl），凝血酶原時間和部分凝血激酶時間明顯延長，天-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加。5.血生化：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（A

12、ST）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)等指標檢查，可了解肝、腎功能和心肌損傷程度。6.電解質：血K+、Na+、Cl-水平可根據(jù)臨床情況隨時復查。7.腦脊液：腦膜炎型病例可表現(xiàn)為壓力升高，外觀混濁，白細胞常大于4000/mm3，中性粒細胞為主，蛋白明顯增加，葡萄糖和氯化物明顯下降，腦脊液鱟(Limalus)試驗陽性。8.心電圖檢查：常出現(xiàn)竇性心動過速，ST段下降。有時出現(xiàn)左右束支不完全傳導阻滯。（三）胸部影像學。肺鼠疫患者的X線片可隨著病程的不同階段而表現(xiàn)不同。早期可見肺內(nèi)單一或多發(fā)的高密度陰影，分布在多個葉段；隨著病情進展，可迅速發(fā)展為雙

13、肺大片實變，甚至“白肺”。（四）病原學檢查。1.聚合酶鏈式反應（PCR）方法檢測鼠疫特異性基因。2.鼠疫菌分離培養(yǎng)及噬菌體裂解試驗。（五）抗原檢查。1.鼠疫反相間接血凝試驗（RHIA），檢測鼠疫F1抗原。2.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），檢測鼠疫F1抗原。3.膠體金紙上色譜方法，檢測鼠疫F1抗原。（六）抗體檢查。1.鼠疫間接血凝試驗（HIA），檢測鼠疫F1抗體。2.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），檢測鼠疫F1抗體。3.膠體金紙上色譜方法，檢測鼠疫F1抗體。五、診斷（一）診斷依據(jù)。1.流行病學史。（1）患者發(fā)病前10天內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū)。（2）在10天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動物、動物制品

14、、進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品。（3）患者發(fā)病前10天內(nèi)接觸過具有臨床表現(xiàn)（1）-（4）特征的患者，并發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病。2.臨床表現(xiàn)。    （1)突然發(fā)病，高熱，白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時內(nèi)進入休克或更嚴重的狀態(tài)。（2)急性淋巴結炎，淋巴結腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位。（3)出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結腫脹。（4)咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血。（5)重癥結膜炎并有嚴重上下眼瞼水腫。（6)血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克綜合征。（7)皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血

15、性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰后創(chuàng)面呈灰黑色。（8)劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊液渾濁。3.實驗室檢查。（1）淋巴結穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骨髓標本中分離到鼠疫菌。（2）上述樣本中針對鼠疫菌cafl及pla基因的PCR擴增陽性，同時各項對照成立。（3）上述標本中使用膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反相血凝試驗中任何一種方法，檢出鼠疫FI抗原。（4）急性期與恢復期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝實驗檢測，針對鼠疫FI抗原的抗體滴度呈4倍以上增長。（二）診斷標準。1.急熱待查。具有臨床表現(xiàn)（1）；或具有接觸史1項,同時出現(xiàn)臨床表現(xiàn)中（

16、2）至（8）中任何一項臨床表現(xiàn)者為急熱待查。2.疑似病例。發(fā)現(xiàn)急熱待查患者具有接觸史（2）或接觸史（3），或獲得實驗室檢查結果（3），應當作出疑似鼠疫診斷。3.確診病例。急熱待查或疑似鼠疫患者獲得實驗室檢驗結果（1），或實驗室檢驗結果（2）和（3），或者實驗室檢驗結果（4），應當作出確診鼠疫診斷。（三）臨床分型。 1.按臨床表現(xiàn)（2）診斷的鼠疫病例，為腺型鼠疫。 2.按臨床表現(xiàn)（3）診斷的鼠疫病例，為敗血型鼠疫。 3.按臨床表現(xiàn)（4）診斷的鼠疫病例，為肺型鼠疫。 4.按臨床表現(xiàn)（5）診斷的鼠疫病例，為眼型鼠疫。 5.按臨床表現(xiàn)（6）診斷的鼠疫病

17、例，為腸型鼠疫。 6.按臨床表現(xiàn)（7）診斷的鼠疫病例，為皮膚型鼠疫。 7.按臨床表現(xiàn)（8）診斷的鼠疫病例，為腦膜炎型鼠疫。（四）排除鼠疫診斷。 1.在疾病過程中確診為其他疾病，能解釋其所有的臨床表現(xiàn)，且針對鼠疫進行的所有實驗室檢測結果均為陰性。 2.在疾病過程中未確診鼠疫，發(fā)病30天后，針對鼠疫進行的抗體檢查結果仍為陰性，或達不到滴度升高4倍的標準。六、鑒別診斷 （一）腺鼠疫應當與急性淋巴結炎、絲蟲病、土拉菌病等鑒別。1.急性淋巴結炎：常繼發(fā)于其他感染病灶，受累區(qū)域的淋巴結腫大、壓痛，較重者，局部有紅、腫、熱、痛，并可伴畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥

18、狀。與腺鼠疫相比，全身癥狀較輕。2.絲蟲病淋巴結腫：本病急性期，淋巴結炎與淋巴管炎常同時發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，夜間血液涂片檢查可找到微絲蚴。3.土拉菌病腺型：本病臨床主要表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、全身肌肉痛，夜間盜汗，肝脾腫大。腺型土拉菌病除上述全身癥狀外，主要表現(xiàn)為局部淋巴結疼痛，3-5天出現(xiàn)淋巴結腫大，其境界明顯，可移動，皮色正常，無痛，無強迫體態(tài)。土拉菌病腺型淋巴結腫往往有壞死灶，結節(jié)性肉芽腫形成是其特殊性病變，有肉芽而無出血現(xiàn)象，是其病理上的主要標志，可與鼠疫鑒別。而鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。（二）肺鼠疫應當與大葉性肺炎、吸入性炭疽等鑒

19、別。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰液的病原學檢查鑒別。1.大葉性肺炎：本病無病死動物及家畜接觸史，臨床特點為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實變體征，肺部X線檢查有大片狀陰影，痰內(nèi)可有肺炎球菌。而肺鼠疫臨床特點為咯血為主的出血性肺炎表現(xiàn)，痰及咽部分泌物可查到鼠疫菌。2.吸入性炭疽：本病發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)2-3天后，突然加重，輕者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳黏液痰帶血。重者寒戰(zhàn)、高熱，由于縱膈淋巴結腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、氣急喘鳴、咳嗽、紫紺、血樣痰等。而肺鼠疫病例臨床表現(xiàn)重，多在發(fā)病24-36小時內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和

20、紫紺。    （三）皮膚鼠疫應當與皮膚炭疽相鑒別。皮膚炭疽最初為皮膚破損部位（皮膚破損輕微時，可無明顯傷口）出現(xiàn)斑疹或丘疹，第2天在皮疹頂部出現(xiàn)小水皰而成皰疹，周圍組織硬而腫脹。第3-4天中心呈現(xiàn)出血性壞死稍下陷，四周有成群小水泡，水腫區(qū)繼續(xù)擴大。第5-7天壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組織生成（即炭疽癰）。由于局部末梢神經(jīng)受壓而無明顯疼感和壓痛，有輕微癢感，無膿腫形成，為其特點。有無疼痛及皮損進展時間可助鑒別。（四）敗血型鼠疫需與其他原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。應當根據(jù)流行病學、

21、癥狀體征進行鑒別，并及時檢測相應疾病的病原或抗體以明確診斷。七、治療（一）一般治療與監(jiān)測指標。1.一般治療。臥床休息，注意維持水、電解質平衡。發(fā)熱>38.5，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。必要時可應用鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)痛劑。腺鼠疫腫大的淋巴結切忌擠壓，皮膚病灶可予0.5%-1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時可在腫大淋巴結周圍注射鏈霉素并施以濕敷，病灶化膿軟化后可切開引流。2.病情監(jiān)測。密切觀察病情變化和生命體征，對出現(xiàn)呼吸道癥狀者，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2），定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、心

22、肌酶譜、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（第一次標本應當在抗菌藥物使用前留?。┖蚗線胸片，有條件者行動脈血氣分析、肺部CT檢查等。（二）病因治療。近年來，盡管有許多新型抗生素問世，但是由于鼠疫病例稀少，它們尚未經(jīng)過大規(guī)模鼠疫治療的實踐檢驗，無法證實其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的鼠疫治療藥物。鼠疫的治療仍以鏈霉素（SM）為首選，并強調(diào)早期、足量、總量控制的用藥策略。用量根據(jù)病型不同、疫源地不同而異，肺鼠疫和敗血型鼠疫用藥量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用藥量較小。在應用鏈霉素治療時，為了達到更好的預后，常常聯(lián)合其他類型抗生素，如喹諾酮、多西環(huán)素、b-內(nèi)酰胺類或磺胺等。若因過敏等原因不能使用鏈霉素者，可考慮選用慶大霉素、氯霉素、四環(huán)素

23、、多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等。1.按臨床分型給予不同治療。    （1）腺鼠疫：鏈霉素成人首次1g，以后0.5g-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治療過程中可根據(jù)體溫下降至37.5以下，全身癥狀和局部癥狀好轉逐漸減量。病人體溫恢復正常，全身癥狀和局部癥狀消失,按常規(guī)用量繼續(xù)用藥3-5天。療程一般為10-20天，鏈霉素使用總量一般不超過60g。腺體局部按外科常規(guī)進行對癥治療。（2）肺鼠疫和鼠疫敗血癥：鏈霉素成人首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d）。直到體溫下降至37.5以下，全身癥狀和呼吸道癥狀顯著好轉后逐漸減量。療程一般為10

24、-20天，鏈霉素使用總量一般不超過90g。減量時要特別注意不要大幅度減量，防止病情反復。兒童參考劑量為30mg/kg/d，q12h，并根據(jù)具體病情確定給藥劑量。（3）其他型鼠疫的治療：可參考腺鼠疫治療方法。（4）皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍，必要時局部滴注鏈霉素或敷磺胺軟膏。（5）眼鼠疫可用金霉素、四環(huán)素、氯霉素眼藥水點眼，并用生理鹽水沖洗。     （6）有腦膜炎癥狀的病人，在特效治療的同時，輔以氯霉素治療，成人50mg/kg/d，兒童(>1歲)50mg/kg/d，q6h，靜脈滴注，療程10天，但應當注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。

25、2.其他可選用藥物：    （1）氨基糖甙類：慶大霉素(GM) ：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人3mg/kg/d，q8h，肌注或靜脈滴注，療程10天，嚴重感染可用至5mg/kg/d；兒童6-7.5mg/kg/d，嬰幼兒7.5 mg/kg/d，q8h，肌注或靜脈滴注，療程10天?？敲顾?KM)：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人0.5g，q8h，肌注或靜脈滴注，療程10天；兒童15-25mg/kg/d，q12h，肌注或靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時將一次用量用100ml輸液稀釋，滴入時間為30-60分鐘，切勿過速

26、。阿米卡星（丁胺卡那霉素）：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日總量不超過1.5g），肌注或靜脈滴注，療程10天；兒童開始10mg/kg/次，以后7.5mg/kg/次，q12h，肌注或靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時用100-200ml輸液稀釋，30-60分鐘滴入，兒童則為1-2小時。（2）氟喹諾酮類：喹諾酮類該類藥物抗菌譜廣、抗菌活性強，屬于濃度依賴性抗生素，目前主要用于聯(lián)合用藥。肺鼠疫和鼠疫敗血癥患者可采取氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一種作為聯(lián)合用藥。環(huán)丙沙星：成人400-600mg/d，靜脈滴注，或500mg/d，口服，q12h

27、，療程10天。其他氟喹諾酮類可參照藥物說明書使用。（3）四環(huán)素類：對臨床各型鼠疫患者可采取四環(huán)素作為聯(lián)合用藥。四環(huán)素：成人：2g/d，q6h，口服；兒童(9歲以上)：25-50 mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。（三）抗休克治療。1.補充血容量。維持有效血容量是感染性休克救治的關鍵，應當在休克早期或入院的6小時內(nèi)糾正低血容量。急性期患者應當給予靜脈補液，補充營養(yǎng)及水分，有條件者根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、肺動脈毛細血管氣壓等調(diào)整輸液量，使CVP達8-12mmHg；調(diào)節(jié)機體內(nèi)電解質平衡，常用5-10%的葡萄糖溶液、0.9%生理鹽水或林格氏液、能量合劑等。2.糾正酸中毒。 

28、;   糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性，并防止彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉（肝功能損害者不宜用）。三羥甲基氨基甲烷（THAM）適用于需限鈉患者。3血管活性藥物應用。    在血容量補足的情況下，若血壓仍然不升，可應用血管活性藥物。（1）多巴胺：2-20mg/kg/min，較低劑量時可增加心肌收縮力和心排出量，增大劑量還可增加外周血管阻力，增加心臟后負荷、肺動脈壓和血管阻力，提升血壓。（2）多巴酚丁胺：當有證據(jù)表明血容量已經(jīng)補足（CVP>8

29、mmHg），臨床或監(jiān)測提示心功能不全時，可以聯(lián)合使用多巴酚丁胺。有效劑量為2-20mg/kg/min。但靜脈多巴酚丁胺可增加房性和室性心律失常的幾率，且與劑量相關。當多巴胺和多巴酚丁胺無效且維持血壓困難時，可用去甲基腎上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min，調(diào)節(jié)滴速達到理想血壓水平（收縮壓80-90mmHg），維持量2-4mg/min；兒童0.02-0.1mg/kg/min，但需監(jiān)測血液動力學。4腎上腺皮質激素應用。腎上腺皮質激素具有降低外周血管阻力、改善微循環(huán)；拮抗內(nèi)毒素、減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質和細胞因子的分泌等多種作用，毒血癥狀重者或出現(xiàn)低血壓休克者可用腎

30、上腺皮質激素，如氫化考的松3-5mg/kg/d，或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/d，病情穩(wěn)定后盡早減量或停用，一般不超過5-7天。    （四）呼吸支持治療。對肺鼠疫患者應當經(jīng)常監(jiān)測SpO2的變化，發(fā)現(xiàn)SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應當給予及時處理。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93或以上，必要時可選用面罩吸氧。應當盡量避免脫離氧療的活動（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量5 L/min，或吸入氧濃度（FiO2）40%條件下，SpO293%；或經(jīng)充分氧療后，SpO2雖能維持在93%，但呼吸頻率仍在30次/min

31、或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應當及時考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)人工通氣。一般認為FiO260%，PaO2仍8kPa(60mmHg)時，應當采用以呼氣末正壓通氣（PEEP）為主的綜合治療。建立人工氣道后，應當加強消毒隔離，加強對人工氣道的管理，以減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生。在通氣的過程中，對呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者應當予充分鎮(zhèn)靜，必要時予肌松藥，以防止氧合功能下降。    （五）糾正彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。有DIC表現(xiàn)者，在給予血小板、新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原等進行替代治療的同時給予肝素抗凝，5-10U/kg/h 靜脈注射維持，密切監(jiān)測出凝血功能，

32、調(diào)整治療方案。    （六）維護其他重要臟器功能。     1.強心藥物的應用：重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全，老年人和幼兒尤易發(fā)生，可預防應用毒毛旋花甙或毛花甙C。出現(xiàn)心功能不全征象時，應當嚴重控制靜脈輸液量和滴速。除給予快速強心藥外，可給血管解痙藥抗心力衰竭，適當擴充血容量和使用正性肌力藥物。     2.腎功能的維護:休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥等時，應當注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效心搏血量和血壓回復之后，如患者仍持續(xù)少

33、尿，可行液體負荷與利尿試驗:快速靜滴甘露醇100-300ml，或靜注速尿40mg，如排尿無明顯增加，而心臟功能良好，則可重復一次，若仍無尿，提示可能已發(fā)生急性腎功能不全，應當給予相應處理。（七）臨床營養(yǎng)支持。早期應當鼓勵患者進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時，應及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結合的途徑，非蛋白熱量105-126 kJ（25-30 kcal）/kg/d，適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量為1-1.5 g/kg/d，過多對肝腎功能可能有不利影響。應當同時補充水溶性和脂

34、溶性維生素。對低白蛋白血癥者，可給予人血白蛋白輸注，10-20g/d，盡量保持血漿白蛋白在正常水平。（八）預防性治療。對鼠疫患者的直接接觸者、被疫區(qū)跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動物分泌物及血液者，以及鼠疫實驗室工作人員操作鼠疫菌時發(fā)生意外事故的，均應當進行鼠疫預防性治療。藥物可選用四環(huán)素、多西環(huán)素(強力霉素)、磺胺、環(huán)丙沙星等。必要時可肌肉注射鏈霉素進行預防性治療，療程均為7天。              鼠疫預防性治療藥物用藥指導原則藥物對象劑量間 

35、;隔(小時)途徑療程(天)四環(huán)素成人1-2克/天6或12口服7兒童(9歲)25-50mg/kg/d6或12口服7多西環(huán)素成人100-200 mg/d12或24口服7兒童(9歲)100-200mg/d12或24口服7TMP/SMZ復方新諾明成人1.6 g/d12口服7兒童(2歲)40 mg/kg/d12口服7環(huán)丙沙星成人400 mg/d12口服7兒童在有其他抗菌素選擇的情況下，兒童盡量避免使用（九）鼠疫患者治愈出院要求。體溫恢復正常，一般癥狀消失，可考慮出院。不同病型者還需達到下列要求：1.腺鼠疫患者，腫大的淋巴結僅殘留小塊能夠移動的硬結，或完全觸碰不到，

36、全身癥狀消失后，觀察3-5天,病情無復發(fā)。2.肺鼠疫患者，體溫恢復正常，一般癥狀消失，血、痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗1次）。3.敗血型和其他類型鼠疫患者，體溫恢復正常，一般癥狀消失，血液連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗1次）。八、感染控制 （一）報告。我國人間鼠疫監(jiān)測和救治實行首診醫(yī)師負責制。凡發(fā)現(xiàn)可能感染鼠疫的患者，應及時上報醫(yī)院管理部門和轄區(qū)內(nèi)的疾病預防控制中心或鼠疫防控專業(yè)機構。（二）隔離。1.疑似或確診病例：堅持就地、就近原則，對疑似或確診病例分別予以單間隔離；條件不允許的，可對同類型鼠疫病例進行同室隔離。若附近有傳染病專用

37、隔離病房時，應將患者轉入該病房隔離；不具備上述條件的，應建立臨時隔離病房。2.直接接觸者：是指在無有效防護狀態(tài)下與疑似、確診病例或相關病例尸體近距離接觸且有可能感染鼠疫的人。應對直接接觸者單獨隔離狀態(tài)下進行醫(yī)學觀察。（三）個人防護。凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，應采取加強防護。醫(yī)護人員進入病房應著全套個人防護裝備，主要包括防護眼鏡、防護服、N95口罩、手套、鞋套等。（四）運輸。對鼠疫或疑似鼠疫患者的運送應使用專用車輛，并做好負責運送的人員的個人防護和車輛消毒。（五）醫(yī)院感染控制。按照醫(yī)院感染管理辦法的有關規(guī)定進行。（六）處置與消毒。1.鼠疫或疑似鼠疫患者入院時，應在隔離區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生處置室，對其

38、登記、全身用0.1%苯扎溴銨擦拭消毒、更衣、換鞋后，送入病房。2.鼠疫患者居住的病房墻面、地面及門窗可用1000-2000mg/L含氯消毒劑或其他有效消毒劑每天2次擦拭消毒。同時，也可以用紫外線輔助照射消毒。3鼠疫患者的排泄物：稀薄的排泄物或嘔吐物，每1000 ml可加漂白粉50g或20000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2000ml，攪勻放置2小時。無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉5g或次氯酸鈣1.5g或10000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液100 ml混勻放置2小時。成形糞便不能用干漂白粉消毒，可用20% 漂白粉乳劑（含有效氯5%），或50000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2 份加于1份糞便中，混勻后，作用2小時。4.對耐熱、耐濕物品盡可能使用高壓蒸汽（121），滅菌20分鐘。需要洗滌的物品，先用1000-2000mg/L含氯或其他有效消毒劑浸泡2小時后洗滌。 5.不能用化學消毒劑浸泡或壓力蒸汽消毒的儀器、設備和物品可根據(jù)物品的特性分別選用：甲醛熏蒸消毒，藥量為50ml/m3，密閉門窗，作用24小時