出生證明首次簽發(fā)填寫(xiě)表格

1、附件5：出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表分 娩 信 息產(chǎn)婦姓名住院病歷號(hào)接生單位新生兒性別出生日期年 月 日 時(shí) 分出生地 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良好 一般 差體重 克（g）身長(zhǎng) 公分（cm）以上內(nèi)容由接生人員填寫(xiě)，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)。接生人員簽字： 填表日期： 年 月 日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息出生醫(yī)學(xué)證明存根粘貼處新生兒姓名母親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼父親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼家庭住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證

2、明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日注:1.填寫(xiě)出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表時(shí)，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫(xiě)，所有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。附件6： 出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)要求1.出生醫(yī)學(xué)證明由正頁(yè)、副頁(yè)和存根三部分組成，所有項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確。2.出生醫(yī)學(xué)證明應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字和符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字符號(hào)打印，外籍人士的部分信息可使用英文。3.簽發(fā)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件后，根據(jù)出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表簽發(fā)出生醫(yī)學(xué)

3、證明。出生醫(yī)學(xué)證明上的“身份證號(hào)”欄目按照居民身份證、護(hù)照、軍官證等有效身份證件的號(hào)碼填寫(xiě)；新生兒父母“年齡”欄目按照新生兒出生時(shí)其父母的年齡填寫(xiě)。（1）若領(lǐng)證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書(shū)以及領(lǐng)證人本人有效身份證件原件；（2）對(duì)于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書(shū)面聲明，簽發(fā)機(jī)構(gòu)可在出生醫(yī)學(xué)證明上父親信息的相應(yīng)欄目處填寫(xiě)“”；（3）對(duì)于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名等相關(guān)信息不一致的，領(lǐng)證人需提供戶口登記機(jī)關(guān)的相關(guān)證明，必要時(shí)需提供法定鑒定機(jī)構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明。4.分娩信息中健康狀況可結(jié)合出生時(shí)的Apgar評(píng)分判定；出生地依據(jù)新生兒出生所在地行政區(qū)劃名稱填寫(xiě)。5.在婦幼保健機(jī)構(gòu)出生的,在婦幼保健院后內(nèi)劃“”；在婦幼保健機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生的, 在醫(yī)院后內(nèi)劃“”；由家庭接生員接生的，在家庭后內(nèi)劃“”；其他地點(diǎn)出生的，在其它后內(nèi)劃“”，并在“_”上注明出生地點(diǎn)。6.接生機(jī)構(gòu)名稱按接生的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的全稱填寫(xiě)，簽發(fā)日期按實(shí)際簽發(fā)日期填寫(xiě)。7.副頁(yè)和存根相關(guān)內(nèi)容的填寫(xiě)：（1）出生地點(diǎn)：與正頁(yè)“出生地”一致；（2）家庭住址：按照領(lǐng)證人提供的家庭住址填寫(xiě)；（3）嬰兒母親簽章：由新生兒母親或領(lǐng)證人簽字；（4）接生人員簽字：由負(fù)責(zé)接生的助產(chǎn)技術(shù)人員簽字或簽發(fā)人員簽字。8.出生醫(yī)學(xué)證明正頁(yè)、副頁(yè)和存根加蓋出生醫(yī)學(xué)證明專用章，蓋印要使用紅色印泥