初級(jí)護(hù)師兒科精要14模板

1、第十四章常見(jiàn)急癥患兒的護(hù)理十四、常見(jiàn)急癥患兒的護(hù)理1. 小兒驚厥（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施2.急性顱內(nèi)壓增高（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施3.急性呼吸衰竭（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施4.充血性心力衰竭（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施5.急性腎衰竭（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施6.心跳呼吸驟停（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措

2、施第一節(jié)小兒驚厥驚厥是指全身或局部骨骼肌突然發(fā)生不自主收縮，常伴意識(shí)障礙，是兒科常見(jiàn)的急癥。嬰幼兒多見(jiàn)。這種神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)的紊亂，主要是由于小兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育未成熟，各種較弱刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然大量異常反復(fù)放電活動(dòng)所致。病因及發(fā)病機(jī)制1.感染性疾?。?）顱內(nèi)感染：各種細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫等，或隨之引起的腦水腫。（2）顱外感染：各種感染造成的高熱驚厥、中毒性腦病和破傷風(fēng)等，其中高熱驚厥最常見(jiàn)。2.非感染性疾病（1）顱內(nèi)疾?。焊鞣N癲癇、占位性病變、顱腦損傷、畸形、腦退行性病、其他如接種后腦炎等。（2）顱外疾?。喝缰卸尽⑺娊?/p>

3、質(zhì)紊亂、腎源性、代謝性因素及其他。臨床表現(xiàn)1.驚厥典型表現(xiàn)為突然發(fā)生意識(shí)喪失，眼球上翻，凝視或斜視，局部或全身肌群出現(xiàn)強(qiáng)直性或陣攣性抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)十分鐘或反復(fù)發(fā)作，抽搐停止后多入睡。2.驚厥持續(xù)狀態(tài)驚厥發(fā)作持續(xù)超過(guò)30分鐘，或2次發(fā)作間歇期意識(shí)不能恢復(fù)者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。此時(shí)因抽搐時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體氧消耗過(guò)多，腦組織缺氧可導(dǎo)致腦水腫及腦損傷，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦損傷的表現(xiàn)3.熱性驚厥多由上感引起，典型熱性驚厥的特點(diǎn)：發(fā)生在6個(gè)月至3歲小兒，男孩多于女孩；大多發(fā)生于急驟高熱開(kāi)始后12小時(shí)之內(nèi)；發(fā)作時(shí)間短，在10分鐘之內(nèi)，發(fā)作后短暫嗜睡；在一次發(fā)熱性疾病過(guò)程中很少連續(xù)發(fā)作多次，可在以

4、后的發(fā)熱性疾病時(shí)再次發(fā)作；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，熱退后1周做腦電圖正常。輔助檢查1.血生化檢查2.腦脊液檢查3.眼底檢查4.其他檢查治療原則1.控制驚厥應(yīng)用抗驚厥藥物，首選地西泮（安定）靜脈注射，12分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)一次；靜脈注射有困難時(shí)可保留灌腸，比肌內(nèi)注射見(jiàn)效快，510分鐘內(nèi)可見(jiàn)效。另外其他止驚藥還有苯妥英鈉、苯巴比妥、10%水合氯醛等。針刺法，上述藥物暫時(shí)缺如時(shí)可針刺人中、百會(huì)、涌泉、十宣、合谷、內(nèi)關(guān)等穴，應(yīng)在23分鐘內(nèi)見(jiàn)效。2.對(duì)癥及支持治療主要是監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)注意呼吸、循環(huán)衰竭或腦疝體征；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧或人工機(jī)械通氣；監(jiān)測(cè)與矯治血?dú)?、血糖、?/p>

5、滲透壓及電解質(zhì)異常；防治顱內(nèi)高壓。護(hù)理1.防止窒息發(fā)作時(shí)就地?fù)尵龋３职察o，禁止一切不必要的刺激；立即讓患兒去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，松解患兒衣領(lǐng)，以防衣服對(duì)頸、胸部的束縛，影響呼吸及嘔吐物誤吸發(fā)生窒息；將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道，及時(shí)清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢；按醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，觀察患兒用藥后的反應(yīng)并記錄，特別注意有無(wú)呼吸抑制。2.防止受傷對(duì)有可能發(fā)生皮膚損傷的患兒應(yīng)將紗布放在患兒的手中或腋下，防止皮膚摩擦受損；已出牙的患兒應(yīng)在上、下牙之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舌咬傷。有欄桿的兒童床應(yīng)在欄桿處放置棉墊，防止患兒碰撞欄桿，同時(shí)將周圍的一切硬物移開(kāi)，以免造

6、成損傷；切勿用力強(qiáng)行牽拉或按壓患兒肢體，以免發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)脫位。3.預(yù)防腦水腫保持安靜，因發(fā)作時(shí)患兒受刺激可使驚厥加重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此要避免對(duì)患兒的一切刺激，如聲、光及觸動(dòng)等，積極控制驚厥，避免驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起腦缺氧導(dǎo)致腦水腫或腦損傷。驚厥較重或時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)按醫(yī)囑給予吸氧，密切觀察其血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)及瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，發(fā)生腦水腫者按醫(yī)囑用脫水劑。第二節(jié)急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高是由于多種原因引起腦實(shí)質(zhì)體積增大或顱內(nèi)液體量異常增加，造成顱內(nèi)壓力增高的一種嚴(yán)重臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥、生命體征改變等，若搶救不及時(shí)易發(fā)生腦疝導(dǎo)致死亡。病因及發(fā)病

7、機(jī)制1.病因（1）顱內(nèi)、外感染：如腦膜炎、腦炎、中毒性菌痢、重癥肺炎等。（2）顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤（包括腦膜白血?。?、腦寄生蟲(chóng)（如囊蟲(chóng)?。⒛X膿腫或腦血管畸形、各種原因引起的腦出血和腦血腫等。（3）腦缺血缺氧：如各種原因引起的窒息、休克、呼吸心跳驟停、一氧化碳中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。（4）腦脊液循環(huán)異常：如先天或后天因素造成的腦積水。（5）其他：如高血壓腦病、水電解質(zhì)紊亂、藥物或食物中毒等。2.發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)腦組織、腦血管系統(tǒng)及腦脊液所產(chǎn)生的壓力，正常時(shí)保持相對(duì)恒定，如腦組織、腦脊液或顱內(nèi)血管床中任何一種內(nèi)容物體積增大時(shí)，其余內(nèi)容物的容積則相應(yīng)地縮小，以緩沖顱內(nèi)壓的增高，當(dāng)代償功能

8、超過(guò)限度時(shí)即發(fā)生顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)迫使部分腦組織嵌入孔隙，形成腦疝，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，危及生命。臨床表現(xiàn)1.頭痛一般晨起較重，哭鬧、用力或頭位改變時(shí)可加重。嬰兒因囟門未閉，對(duì)顱內(nèi)高壓有一定緩沖作用，故早期頭痛不明顯，僅有前囟緊張或隆起，出現(xiàn)頭痛時(shí)表現(xiàn)為煩躁不安、尖叫或拍打頭部，新生兒表現(xiàn)為睜眼不睡和尖叫，此時(shí)病情已較嚴(yán)重。2.嘔吐因嘔吐中樞受刺激所致，嘔吐頻繁，晨起明顯，常不伴有惡心，多呈噴射性。3.意識(shí)改變顱內(nèi)高壓影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致意識(shí)改變。早期有性格變化、淡漠、遲鈍、嗜睡或興奮不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。4.頭部體征1歲內(nèi)小兒有診斷價(jià)值。如頭圍增長(zhǎng)過(guò)快、前囟緊張隆起并失去正常搏動(dòng)、前囟遲閉

9、與頭圍增長(zhǎng)過(guò)快并存、顱骨骨縫裂開(kāi)等。5.眼部表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致第六對(duì)腦神經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)麻痹，出現(xiàn)復(fù)視或斜視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；上丘受壓可產(chǎn)生上視受累（落日眼）；視交叉受壓產(chǎn)生雙顳側(cè)偏盲、一過(guò)性視覺(jué)模糊甚至失明。眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、小動(dòng)脈痙攣、靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重者可見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫。6.生命體征改變多發(fā)生在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，早期表現(xiàn)為血壓升高，繼而脈率減慢，呼吸開(kāi)始時(shí)增快。嚴(yán)重時(shí)呼吸慢而不規(guī)則，甚至?xí)和！?.腦疝最常見(jiàn)的是顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙，形成小腦幕切跡疝；如腦水腫繼續(xù)加重，位于顱后凹的小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，形成枕骨大孔疝。（1）小腦幕切跡疝：表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重、肌張力增高、兩側(cè)瞳孔

10、不等大及對(duì)光反射減弱或消失，如不能及時(shí)處理患兒昏迷加重，可呈去大腦僵直至呼吸、循環(huán)衰竭。（2）枕骨大孔疝：早期表現(xiàn)為頸強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位，逐漸發(fā)展出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性抽搐，可突然出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，雙瞳孔縮小后擴(kuò)大，眼球固定，意識(shí)障礙甚至昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。輔助檢查1.血、尿、糞常規(guī)、血液生化及腦脊液檢查可協(xié)助診斷。2.B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大、血管畸形及占位病變等。3.顱腦CT、磁共振成像、腦血管造影等檢查可查處顱內(nèi)占位性病變。治療原則1.急救處理疑有腦疝危險(xiǎn)時(shí)需作氣管插管，保持呼吸道通暢；快速靜脈注入20%甘露醇，有腦疝表現(xiàn)時(shí)2小時(shí)給藥1次。有腦干受壓表現(xiàn)者，行顱骨鉆孔減壓術(shù)，或

11、腦室內(nèi)或腦膜下穿刺以降低顱壓。2.降低顱壓使用高滲脫水劑：首選20%甘露醇，一般68小時(shí)給藥一次；重癥或腦疝者可合并使用利尿劑：首選呋噻米（速尿），可在兩次應(yīng)用高滲脫水劑之間或與高滲脫水劑同時(shí)使用；腎上腺糖皮質(zhì)激素：常用地塞米松，用藥2日左右，用較大劑量時(shí)要逐漸減量而漸停；穿刺放液或手術(shù)處理。護(hù)理措施1.降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝（1）防止顱內(nèi)壓增高：避免一切刺激，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；置患兒于頭肩抬高2530側(cè)臥位休息，避免嘔吐造成窒息；檢查或治療時(shí)不可猛力轉(zhuǎn)頭、翻身、按壓腹部及肝臟；避免患兒哭鬧，護(hù)理和治療操作集中進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕、快，以免頻繁驚擾患兒使顱內(nèi)高壓加重。（2）用甘露醇時(shí)需注意：用藥前要檢查藥液，

12、若有結(jié)晶可將制劑瓶放在熱水中浸泡，待結(jié)晶消失后再用，靜脈滴入時(shí)最好用帶過(guò)濾網(wǎng)的輸液器，以防結(jié)晶進(jìn)入血管內(nèi)；不能與其他藥液混合靜脈滴注，以免產(chǎn)生結(jié)晶沉淀；用藥時(shí)在1530分鐘快速滴入達(dá)到所需濃度；推注時(shí)不能漏到血管外，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生藥物外漏，需盡快用25%50%硫酸鎂局部濕敷和抬高患肢。2.減輕頭痛3.健康指導(dǎo)需作腰穿的患兒，在穿刺前先向家長(zhǎng)說(shuō)明檢查腦脊液的目的，強(qiáng)調(diào)檢查的安全性，消除恐懼心理以取得合作；穿刺后囑家長(zhǎng)讓患兒去枕平臥6小時(shí)，以防發(fā)生頭痛。第三節(jié)急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是指各種累及呼吸中樞或呼吸器官的疾病導(dǎo)致肺氧合障礙和（或）肺通氣不足，影響氣體交換，引起低氧血癥和（

13、或）高碳酸血癥，并由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床上根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果將呼吸衰竭分為兩種類型，即型和型。型是單純的低氧血癥，見(jiàn)于呼吸衰竭的早期和輕癥；型是低氧血癥伴高碳酸血癥，見(jiàn)于呼吸衰竭晚期和重癥。病因及發(fā)病機(jī)制1.中樞性因呼吸中樞病變，呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，通氣量明顯減少所致。常見(jiàn)于顱內(nèi)感染、出血、腦損傷、腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。2.周圍性因呼吸器官的嚴(yán)重病變或呼吸肌麻痹，同時(shí)發(fā)生通氣與換氣功能障礙所致。常見(jiàn)于喉頭水腫、氣管炎、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫及支氣管異物等，另外呼吸肌麻痹、胸廓病變、氣胸及胸腔積液等也可致病。臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)周圍性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸頻率改變及

14、輔助呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，如頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等。中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸及下頜呼吸等，甚至發(fā)生呼吸暫停。2.低氧血癥表現(xiàn)發(fā)紺：以口唇、口周及甲床等處較為明顯，但在嚴(yán)重貧血（Hb50g/L）時(shí)可不出現(xiàn)發(fā)紺；消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)腹脹甚至腸麻痹，部分患兒可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血；肝臟嚴(yán)重缺氧時(shí)可發(fā)生肝小葉中心壞死、肝功能改變等；循環(huán)系統(tǒng)：早期心率增快、血壓升高，心排出量增加；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭或心源性休克等； 泌尿系統(tǒng)：尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，有少尿或無(wú)尿，甚至腎衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)：早期煩躁、易激惹、視力模糊，繼之出現(xiàn)神經(jīng)抑制癥狀，如神

15、志淡漠、嗜睡、意識(shí)模糊等，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高及腦疝的表現(xiàn)；其他：有細(xì)胞代謝及電解質(zhì)紊亂，如酸中毒及高鉀血癥等。3.高碳酸血癥表現(xiàn)開(kāi)始出現(xiàn)煩躁不安、出汗、搖頭、意識(shí)障礙、皮膚潮紅，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚厥、昏迷、視乳頭水腫、呼吸性酸中毒等。輔助檢查血?dú)夥治觯涸缙诨蜉p癥（型呼衰，即低氧血癥型），動(dòng)脈氧分壓（PaO2）50mmHg（6.65kPa），動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常；晚期或重癥（型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型），氧分壓（PaO2）50mmHg（6.65kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）50mmHg（6.65kPa）。治療原則促進(jìn)氧氣攝取和二氧化碳排出，糾正酸、堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持重

16、要器官（心、腦、肺、腎）的功能及預(yù)防感染。1.病因治療及防治感染查明原因及誘因及時(shí)處理；選用敏感的抗生素。2.改善呼吸功能保持呼吸道通暢，給氧。3.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂靜脈輸液補(bǔ)充熱量、水及電解質(zhì)。4.維持心、腦、肺、腎功能給呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑及血管活性藥物、脫水劑、利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素及人工輔助呼吸。護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢：指導(dǎo)并鼓勵(lì)清醒患兒用力咳嗽；對(duì)咳嗽無(wú)力或不會(huì)咳嗽的年幼患兒，可根據(jù)病情定時(shí)幫助患兒翻身，并輕拍胸、背部，使分泌物易于排出；按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，一般每日34次，每次15分鐘左右，也可按醫(yī)囑在霧化器內(nèi)加入解痙、化痰和消除炎癥的藥物，以利于排痰和通氣；必要時(shí)（如

17、無(wú)力咳嗽、昏迷、氣管插管或切開(kāi)等）用吸痰器吸痰，因頻繁的抽吸可刺激黏液產(chǎn)生，故吸痰不可過(guò)頻，一般每2小時(shí)1次，且吸痰前要充分給氧，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過(guò)大，吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，吸痰后要作肺部聽(tīng)診，以觀察吸痰效果；應(yīng)用氨茶堿、地塞米松解除支氣管痙攣。2.按醫(yī)囑合理用氧選擇合適的吸氧方式，一般選擇鼻導(dǎo)管法、面罩或頭罩法等，若需要長(zhǎng)期吸氧者最好選用鼻塞法、面罩法及頭罩法，因這些方式對(duì)患兒刺激小，不易出現(xiàn)黏膜損傷，且患兒無(wú)明顯不適；上述吸氧方式效果不佳時(shí)可考慮持續(xù)正壓給氧。氧流量及氧濃度，一般鼻導(dǎo)管法為每分鐘O.51L（即濾過(guò)瓶中每分鐘出現(xiàn)100200個(gè)氣泡），氧濃度不超過(guò)40%；新生兒或鼻腔分泌物

18、多者，可用面罩、鼻塞、頭罩或氧帳；頭罩給氧，氧流量為每分鐘24L，氧濃度為50%60%；嚴(yán)重缺氧緊急搶救時(shí)，可用60%100%的純氧，但持續(xù)時(shí)間以不超過(guò)46小時(shí)為宜。氧療期間定時(shí)做血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)護(hù)，一般要求氧分壓在6585mmHg為宜。給氧注意事項(xiàng)：操作前應(yīng)先清除鼻內(nèi)分泌物；吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢（可取出鼻導(dǎo)管將其插入水中觀察有無(wú)氣泡）；濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換1次；氧濃度不宜過(guò)高，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免發(fā)生晶體后纖維增生癥造成失明；讓氧氣通過(guò)加溫至37的濕化液使氧氣加溫、加濕。3.按醫(yī)囑用呼吸中樞興奮藥物：呼吸停止的患兒可按醫(yī)囑用尼可剎米、洛貝林等藥物，因該藥安全范圍小，過(guò)量易致驚

19、厥，故用藥后應(yīng)觀察患兒有無(wú)煩躁不安、反射增強(qiáng)、局部肌肉抽搐等表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。4.協(xié)助氣管插管并作好插管護(hù)理：插管前先準(zhǔn)備好全套插管用具，根據(jù)患兒年齡選擇適宜的插管（一般插管外徑約相當(dāng)于患兒的小手指粗細(xì)）；在操作前要充分予以吸氧和將胃內(nèi)容物抽空。操作時(shí)密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸、循環(huán)等情況。插管后按醫(yī)囑給氧，密切觀察患兒呼吸情況并記錄。由于插管后不能關(guān)閉聲門形成有力咳嗽，降低了呼吸道的防御功能，必須定時(shí)吸痰，一般每小時(shí)1次，吸痰前先滴入氣管25ml生理鹽水，并輕拍胸、背部，使鹽水與黏痰混合易于吸出；每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒，吸痰的全部過(guò)程都需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；因插管可損傷鼻腔和喉部組織，故時(shí)間不

20、宜過(guò)長(zhǎng)，一般經(jīng)鼻腔插管不超過(guò)25天，以免導(dǎo)致環(huán)狀軟骨狹窄；經(jīng)口腔插管不宜超過(guò)48小時(shí)，以免引起喉頭水腫。5.做好人工輔助呼吸的護(hù)理：按醫(yī)囑根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，每小時(shí)檢查1次并記錄。注意觀察胸廓起伏、神態(tài)、面色、周圍循環(huán)等，防止通氣不足或通氣過(guò)度。通氣不足表現(xiàn)為患兒自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，通氣過(guò)度可引起血壓下降、抽搐等堿中毒表現(xiàn)；觀察有無(wú)堵管或脫管現(xiàn)象。經(jīng)常消毒呼吸機(jī)管道，用甲醛熏蒸或苯扎溴銨浸泡，每日1次。保持呼吸道通暢，為患兒翻身、拍背、吸痰等。做好撤離呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備，如自主呼吸鍛煉（即逐漸減少?gòu)?qiáng)制呼吸的次數(shù)，或逐漸減少壓力的水平，或每日停用呼吸機(jī)數(shù)次，并逐漸延長(zhǎng)停用時(shí)間）。在

21、撤離前要備好搶救物品，停用呼吸機(jī)后密切觀察患兒呼吸、循環(huán)等生命體征。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，撤離呼吸機(jī)所需的呼吸鍛煉過(guò)程也越長(zhǎng)。第四節(jié)充血性心力衰竭充血性心力衰竭是指心臟在充足的回心血量的前提下，心排出量不能滿足周身循環(huán)和組織代謝的需要，而出現(xiàn)的一種病理生理狀態(tài)。心力衰竭是小兒時(shí)期常見(jiàn)的危重急癥。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.心血管疾病主要是心肌病變引起心肌收縮力減弱，包括容量負(fù)荷過(guò)重（如左向右分流型先天性心臟病）、心肌收縮力減弱（如心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、風(fēng)濕性心臟病、心糖原累積癥等）、梗阻性病變（如心瓣膜狹窄、主動(dòng)脈狹窄等）。2.非心血管疾病因心臟負(fù)荷過(guò)重引起繼發(fā)性心肌收縮力下降，包括

22、呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎、支氣管哮喘等；泌尿系統(tǒng)疾病如急性腎炎嚴(yán)重循環(huán)充血；其他如重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏、電解質(zhì)紊亂和酸中毒等。3.常見(jiàn)誘因急性心力衰竭發(fā)生多有誘發(fā)因素，主要是急性感染、輸液或輸血過(guò)量或過(guò)速、體力活動(dòng)過(guò)度、情緒變化、手術(shù)、嚴(yán)重失血及各種原因造成的心律失常等。發(fā)病機(jī)制：心臟的主要功能是向全身組織輸送足夠的血液，來(lái)滿足機(jī)體正常代謝活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育的需要。當(dāng)心肌發(fā)生病損或心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮就會(huì)逐漸減退，早期機(jī)體通過(guò)加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大進(jìn)行代償，通過(guò)心肌纖維伸長(zhǎng)和增厚使收縮力增強(qiáng)，排血量增多，以滿足機(jī)體的需要。這個(gè)階段臨床上無(wú)臨床癥狀，為心功能代償期。若病因持

23、續(xù)存在，則代償性改變相應(yīng)發(fā)展，心肌能量消耗增多，冠狀動(dòng)脈血供相對(duì)不足，心肌收縮速度減慢和收縮力減弱。心率增快超過(guò)一定限度時(shí)，舒張期縮短，心排血量反而減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，而出現(xiàn)靜脈回流受阻、體內(nèi)水鈉潴留、臟器瘀血等。小兒心功能分級(jí)：級(jí)：僅有心臟病體征，無(wú)癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償；級(jí)：活動(dòng)量大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限；級(jí)：活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限；級(jí)：安靜休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)完全受限。臨床表現(xiàn)年長(zhǎng)兒表現(xiàn)與成人相似，左心衰竭主要是肺循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，右心衰竭主要是體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，全心衰竭則出現(xiàn)上述兩方面表現(xiàn)。小兒全心衰竭較多見(jiàn)，一般表現(xiàn)為心率快、呼吸急促、煩躁不安、面色發(fā)灰或發(fā)

24、紺、肝臟迅速增大等。體檢可見(jiàn)膚色蒼白，靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，心率過(guò)速，心音低鈍、有奔馬律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可聞及濕啰音，肝大有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性心力衰竭臨床診斷指標(biāo)：安靜時(shí)心率增快，嬰兒180次/分，幼兒160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋；呼吸困難、青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)每分鐘60次以上；肝大達(dá)肋下3cm以上，或短時(shí)間內(nèi)較前增大；心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律；突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原發(fā)病解釋；尿少、下肢水腫，排除營(yíng)養(yǎng)不良、腎炎、維生素缺乏等原因所致。上述14項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)。治療原則本癥治療主要是采取綜合措施，除吸氧、鎮(zhèn)靜外，還要應(yīng)用速效強(qiáng)心苷制劑，同時(shí)

25、應(yīng)用快速?gòu)?qiáng)效利尿劑及血管擴(kuò)張劑，積極祛除病因及誘因，并給予促進(jìn)心肌代謝的藥物。1.一般治療臥床休息，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑；限制鹽和水的入量；酌情吸氧。2.強(qiáng)心苷的應(yīng)用能增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率。地高辛為小兒時(shí)期最常用的強(qiáng)心藥，口服、靜脈注射均可；尚可用毛花苷丙（西地蘭）等藥物。3.利尿劑的應(yīng)用能使潴留的水、鈉排出，減輕心臟負(fù)荷。選用快速?gòu)?qiáng)力利尿劑，一般用呋塞米（速尿），間歇用藥。4.其他藥物減輕心臟前、后負(fù)荷，從而增加心排出量，使心室充盈量下降，肺部充血癥狀得到緩解。常用卡托普利、硝普鈉等。護(hù)理措施1.減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌收縮力（1）休息：半臥位休息，床頭抬高1530左心衰竭時(shí)，患兒于半臥位或坐位

26、，雙腿下垂，減少回心血量；青紫型先天性心臟病患兒取膝胸臥位。（2）減輕心負(fù)荷：避免患兒用力（如哭鬧、用力排便等），盡量減少刺激，幫助患兒翻身，將常用的物品或喜愛(ài)的玩具放在身邊伸手可取的位置等，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物；輸液時(shí)速度宜慢，一般每小時(shí)5ml/kg。（3）觀察病情：觀察患兒生命體征及精神狀態(tài)、肢體溫度和尿量等，并記錄。（4）按醫(yī)囑用藥：應(yīng)用強(qiáng)心苷、血管擴(kuò)張劑及利尿藥物，觀察患兒用藥后心率、心律、血壓、尿量等，及時(shí)評(píng)估用藥效果。2.提高活動(dòng)耐力（1）加強(qiáng)患兒的日常生活護(hù)理，給易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，注意少食多餐，必要時(shí)按醫(yī)囑給靜脈營(yíng)養(yǎng)，但輸入速度要慢；盡量避免激動(dòng)和情緒緊張。（2）按醫(yī)囑

27、給予吸氧，急性肺水腫患兒吸氧時(shí)可用20%30%乙醇濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使之破裂，改善氣體交換以提高活動(dòng)耐力。3.預(yù)防強(qiáng)心苷中毒由于此類藥物治療量和中毒量較接近，易發(fā)生中毒，須注意預(yù)防。（1）給藥前：若靜脈注射，配藥時(shí)須用1ml注射器準(zhǔn)確抽取藥液，以10%的葡萄糖液稀釋；每次注射前須先測(cè)患兒脈搏（必要時(shí)測(cè)心率），須測(cè)1分鐘。若發(fā)現(xiàn)脈率緩慢（年長(zhǎng)兒60次/分；嬰幼兒80次/分）或脈律不齊，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系決定是否繼續(xù)用藥；若心電圖監(jiān)護(hù)記錄顯示P-R間期較用藥前延長(zhǎng)50%，或出現(xiàn)室性期前收縮等，須立即停止用藥。（2）給藥時(shí)：靜脈注射速度要慢（不少于5分鐘），密切觀察患兒脈搏變化；不能與其

28、他藥液混合注射。（3）給藥后：用藥后12小時(shí)要監(jiān)測(cè)患兒心率和心律，并注意心力衰竭的表現(xiàn)是否改善。（4）用藥期間：須多給患兒進(jìn)食富含鉀的食物，或按醫(yī)囑給氯化鉀溶液，因低鉀血癥是導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒較常見(jiàn)的誘因。暫停進(jìn)食鈣含量高的食物，因鈣對(duì)強(qiáng)心苷有協(xié)同作用，易引起中毒反應(yīng)。5.健康指導(dǎo)介紹心力衰竭的基本原因或誘因、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后知識(shí)；示范日常護(hù)理操作，特別強(qiáng)調(diào)不能讓患兒用力，如翻身、進(jìn)食及大便時(shí)要及時(shí)給予幫助；病情好轉(zhuǎn)后，酌情指導(dǎo)患兒逐漸增加活動(dòng)量，不能過(guò)度勞累；心力衰竭緩解后，指導(dǎo)家長(zhǎng)作好預(yù)防，避免感染、勞累及情緒激動(dòng)等誘因。出院時(shí)為家長(zhǎng)提供急救中心及醫(yī)院急診室的電話，并針對(duì)原發(fā)病對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)

29、。第五節(jié)急性腎衰竭急性腎衰竭是指由于腎本身或腎外因素引起急性腎功能衰退，腎排出水分及清除代謝廢物的能力下降，以致不能維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床上出現(xiàn)少尿或無(wú)尿及氮質(zhì)血癥等改變的一組臨床綜合征。病因及發(fā)病機(jī)制1.腎前性腎衰竭任何原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，都可導(dǎo)致腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。常見(jiàn)原因有脫水、嘔吐、腹瀉、外科手術(shù)大出血、燒傷、休克、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭等。2.腎性腎衰竭各種腎實(shí)質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致，是兒科最常見(jiàn)的腎衰原因。3.腎后性腎衰竭任何原因引起的尿路梗阻致。臨床表現(xiàn)1.少尿型腎衰分三期：（1）少

30、尿期：一般持續(xù)12周，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腎損害越重，持續(xù)少尿超過(guò)15天，或無(wú)尿超過(guò)10天者預(yù)后不良。此期主要表現(xiàn)有：水鈉潴留電解質(zhì)紊亂：常表現(xiàn)為“3高3低”，即高鉀、高磷、高鎂，低鈉、低鈣、低氯血癥，其中高鉀血癥多見(jiàn)代謝性酸中毒：表現(xiàn)為嗜睡、乏力、呼吸深長(zhǎng)、口唇櫻桃紅色等；尿毒癥；感染，最常見(jiàn)并發(fā)癥。（2）多尿期：少尿期后尿量逐漸增多，一般持續(xù)12周（長(zhǎng)者可達(dá)1個(gè)月）。此期由于大量排尿，可出現(xiàn)脫水、低鈉及低鉀血癥，免疫力降低易感染。（3）恢復(fù)期：多尿期后腎功能逐漸恢復(fù)。血尿素氮及肌酐逐漸恢復(fù)正常。一般腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)較快，腎小管功能恢復(fù)較慢。2.非少尿型腎衰指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率

31、迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。較少見(jiàn)，但近年有增多趨勢(shì)。治療原則祛除病因，治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能及防治并發(fā)癥。1.少尿期治療嚴(yán)格控制水鈉入量；調(diào)整熱量的供給，早期只給糖類，可減少機(jī)體自身蛋白分解和酮體產(chǎn)生；糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，及時(shí)處理高鉀血癥；并發(fā)癥的治療，如高血壓、心力衰竭等的治療。2.多尿期治療低鉀血癥的矯治；水和鈉的補(bǔ)充。3.控制感染因感染是病人死亡的常見(jiàn)原因，故預(yù)防感染。4.透析治療早期透析可降低死亡率，可酌情血液透析或腹膜透析。護(hù)理措施1.維持體液平衡控制液體的入量，堅(jiān)持“量入為出”的原則。每日液量尿量異常丟失不顯性失水一內(nèi)生水，無(wú)發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300ml/m2

32、，體溫每升高1不顯性失水增加75ml/m2，內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為250350ml/m2。2.保證營(yíng)養(yǎng)均衡少尿期限制水、鈉、鉀、磷、蛋白質(zhì)的入量，供給足夠的熱量，早期只給糖類以減少組織蛋白的分解和酮體產(chǎn)生；蛋白質(zhì)控制在每日0.51.0g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳，如肉類、蛋類、奶類等；富含維生素的食物；不能進(jìn)食者可靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)因丟失大量蛋白質(zhì)，故不需限制蛋白入量；長(zhǎng)期透析時(shí)可輸新鮮血漿、水解蛋白、氨基酸等。3.密切觀察病情注意觀察生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭、電解質(zhì)紊亂及尿毒癥等的早期表現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。當(dāng)血鉀6.5mmol/L時(shí)為危險(xiǎn)界限，應(yīng)積極處

33、理，可用5%碳酸氫鈉每次2ml/kg靜脈注射；給10%葡萄糖酸鈣1Oml靜滴；高滲葡萄糖和胰島素（每34g葡萄糖配1U胰島素）；透析，血液透析可在12小時(shí)內(nèi)使血鉀降至正常范圍，腹膜透析則需46小時(shí)。4.預(yù)防感染保持居室衛(wèi)生及溫、濕度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)探視管理。加強(qiáng)皮膚及黏膜的護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥。保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背。注意空氣消毒。第六節(jié)心跳呼吸驟停心跳、呼吸驟停是臨床上最危重的急癥，表現(xiàn)為呼吸、心跳停止，意識(shí)喪失或抽搐，脈搏消失，血壓測(cè)不出。心電圖示心動(dòng)極緩-停搏型或心室纖顫。此時(shí)患兒面臨死亡，如及時(shí)搶救可起死回生。病因及發(fā)病機(jī)制1.窒息是小兒心跳、呼吸驟停的主要直接原因，見(jiàn)

34、于各種原因所致的新生兒窒息。2.突發(fā)意外事件嚴(yán)重外傷及大出血、中毒、淹溺和電擊等。3.心臟疾患心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。4.藥物中毒及過(guò)敏強(qiáng)心苷中毒、青霉素過(guò)敏、血清反應(yīng)等。5.電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)血鉀過(guò)高或過(guò)低、低鈣喉痙攣。6.醫(yī)源性因素心導(dǎo)管檢查或造影、麻醉意外、心臟手術(shù)等。7.嬰兒猝死綜合征臨床表現(xiàn)1.意識(shí)突然喪失，面色蒼白迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失、心音微弱或心動(dòng)過(guò)緩，年長(zhǎng)兒心率30次/分，嬰幼兒80次/分，新生兒100次/分。2.短暫抽搐，瞳孔散大、對(duì)光反射消失。3.呼吸停止或嚴(yán)重的呼吸困難，大小便失禁。治療原則現(xiàn)場(chǎng)分秒必爭(zhēng)地實(shí)行心肺腦復(fù)蘇搶救，搶救的目的是用人

35、工的方法重建呼吸和循環(huán)，盡快恢復(fù)患兒肺部氣體交換以及全身血液和氧的供應(yīng)。搶救措施可歸結(jié)為C、A、B、D、E、F六點(diǎn)，C（circulation）胸外心臟按壓；A（airway）呼吸道通暢；B（breathing）建立呼吸；D（drugs）應(yīng)用復(fù)蘇藥物；E（ECG）心電監(jiān)護(hù)；F（defibrillation）消除心室纖顫。搶救過(guò)后還需進(jìn)行腦復(fù)蘇。護(hù)理措施1.心臟復(fù)蘇，建立血循環(huán)（1）胸外心臟按壓：部位在兩側(cè)肋弓交點(diǎn)處的胸骨下切跡上兩橫指上方，或嬰兒乳頭連線與胸骨交點(diǎn)下一橫指處，或胸骨中、下1/3交界處。年長(zhǎng)兒用雙手掌法，幼兒可用單手掌法；嬰兒用雙拇指重疊環(huán)抱按壓法，新生兒亦可采用環(huán)抱法或單手示指、中指按壓法。按壓頻率：新生兒120次/分，按壓通氣比為3：1，嬰幼兒及兒童10O次/分；胸廓下陷幅度：兒童下陷23cm，嬰幼兒下陷12cm；胸外心臟按壓與人工通氣之比：30:2。（2）按醫(yī)囑用復(fù)蘇藥物：在人工呼吸和心臟按壓的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)心電圖監(jiān)護(hù)顯示心跳驟停的類型，由靜脈或氣管內(nèi)注射復(fù)蘇藥物。如心跳停搏選用1:1000腎上腺素；心搏徐緩選用阿托品；室性心動(dòng)過(guò)速選用利多卡因等。（3）除顫：對(duì)心室顫動(dòng)者選用胸外直流電除顫，發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2分鐘內(nèi)可立即除顫；或心跳驟停未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，必須在基礎(chǔ)生命支持2分鐘后進(jìn)