2017年護理不良事件分析

1、2017年度護理不良事件分析為發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的安全隱患，同時對安全隱患進行原因分析，并制定有效、可行措施，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全?，F(xiàn)將2017 年護理不良事件進行系統(tǒng)分析。本年度共上報護理不良事件23 例， 現(xiàn)與 2016 年在各科上報數(shù)量、事件級別以及事件類型方面對比如下：2102016年2017年說明： 外一科、手術(shù)室、外二科、眼耳鼻喉科、內(nèi)一科不良事件上報較2016 年增加；急診2017年護理不良事件按上報科室統(tǒng)計：科 室外 一 科手 術(shù) 室外 二 科婦 產(chǎn) 科內(nèi) 一 科內(nèi) 二 科內(nèi) 三 科中 醫(yī) 科兒科眼 耳 鼻 喉新 生 兒合 計數(shù)量55421111111232016

2、年與2017年各科護理不良事件上報數(shù)量對比科、產(chǎn)房、內(nèi)三科、兒科上報數(shù)量減少。2017年上報中各級不良事件所占比例所占比例21%二級不良事件所占比例9%三級不良事件所占比例70%二級不良事件2例 三級不良事件16例 四級不良事件5例說明： 2017 年與 2016 年相比：無不良后果事件增加，隱患事件減少2017年護理不良事件按事件類型統(tǒng)計類 型給 藥 事 件導(dǎo) 管 滑 脫皮 膚 燙 傷壓 瘡 事 件跌 倒 事 件其它事件手 術(shù) 延 遲檢 查 延 遲 做遺 漏 治 療器械準備不足留 置 針 封 管縫合針迸離手 指 擦 傷物 品 清 點 意 外皮 膚 劃 傷數(shù) 量4332121111111120

3、16年與2017年對比2016年2017年班次發(fā)生頻數(shù)白班2次早班2次主班6次夜班13次總計23 次五、按事件發(fā)生班次統(tǒng)計：各班次發(fā)生率早班發(fā)夜班發(fā)生率 57%生率 8%白班 早班 主班 夜班說明： 2017 年與 2016 年相比：在給藥事件、墜床跌倒事件方面改進有成效，其中給藥事件改進最為明顯；2017 年新增壓瘡事件、皮膚燙傷事件；其它事件2017 年發(fā)生例數(shù)也比2016年增多，其中物品器械準備不足兩年均發(fā)生。四、按當事人層級統(tǒng)計：層級N1 級護士N2 級護士N3級護士總計發(fā)生頻數(shù)15人次10人次1 人次26 人次靚點方面：1、 2017 年護理不良事件均為主動上報。2、科室主動上報護理

4、不良事件的意識增強。2、給藥事件、墜床跌倒事件較去年明顯降低，其中給藥事件發(fā)生次數(shù)降低最為明顯。存在問題：1、隱患事件即四級不良事件上報數(shù)量偏少。2、導(dǎo)管滑脫、壓瘡以及皮膚燙傷等安全事件增加。3、事件當事人基本為N1 級 N2級護理人員。4、事件發(fā)生時間基本在夜班及主班班次。原因分析：隱患事件上報偏少隱患事件上報少環(huán)法脫管事件增加原因分析：導(dǎo)管滑脫事件增加環(huán)原因分析：壓瘡事件增加環(huán)翻身角度大于30 度壓瘡事件增加原因分析：皮膚燙傷事件增加燙傷事件增加1、隱患事件上報少：（ 1）科室再次強調(diào)主動上報不良事件有獎勵。（ 2）強調(diào)上報不良事件的目的，是為了找出原因，采取措施，減少類似事件的發(fā)生，保障

5、患者安全。（ 3）繼續(xù)采取匿名上報，保護當事人隱私。（ 4）科室每報1 例隱患事件，護理部在科室質(zhì)量考核中加1 分。2、導(dǎo)管滑脫、壓瘡以及皮膚燙傷等安全事件增加：（ 1）準確評估患者脫管、壓瘡風(fēng)險，高?；颊卟扇∮行Х婪洞胧豢剖腋鶕?jù)收治病人特點，列出燙傷高?；颊叻秶?，重點強調(diào)。（ 2）做到有效巡視，床頭交接內(nèi)容齊全，將高危風(fēng)險列為交接重點。（ 3）帶管路的患者，根據(jù)管路類型選擇有效的固定方法。（ 4）壓瘡高?；颊邍栏癜凑諌函徳\療規(guī)范，給予防范措施。（ 5）宣教內(nèi)容有針對性，更換陪人時再次宣教，并檢驗宣教效果。（ 6）科室繼續(xù)對低年資護士進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：病情觀察，高危風(fēng)險評估的準確性等。3、 2018年 1 月對N1N2級護士進行安全警示教育培訓(xùn)，將2017年護理不良事件作為案例分析，以提升低年資護理人員防范意識。5、科室加強對夜班和主班工作質(zhì)量的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施整改。2017 年四季度科室根據(jù)年度發(fā)生不良事件類型上報了各科護理?？泼舾兄笜?，主要包括墜床/