XXX醫(yī)院股骨干骨折臨床路徑

1、XXX醫(yī)院股骨干骨折臨床路徑一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.3）行股骨干骨折內(nèi)固定術（ICD9CM-3：79.15/79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動；3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質(zhì)量及活動水平；3.全身狀況允許手術；4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式

2、。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：S72.3股骨干骨折疾病編碼；2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和損傷；5除外對股骨干骨折手術治療有較大影響的疾病(如心腦血管疾病)；6需要進行手術治療。（六）術前準備（術前評估）0-7天，所必須的檢查項目。1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2胸部X光片、心電圖；3骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4其他根據(jù)病情需要而定：如血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5根據(jù)具體情況，使用預防下肢深靜脈

3、血栓形成的藥物（術前24-48小時停止用藥）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超時3小時加用一次；術中出血量大于1500ml時加用一次；術后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2.手術方式：股骨干骨折內(nèi)固定術；3手術內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據(jù)出血情況。（九）術后住院恢復69天。必須復查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢

4、查；必要時復查的項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；術后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛等。保護下功能鍛煉。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；X光片證實復位固定符合標準；切口無異常；無與本病相關的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿

5、病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.3）行股骨干骨折內(nèi)固定術（ICD9CM-3：79.15/79.35）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房確定診斷行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術前評估確定診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄實施所有需要檢查的項目收回實驗室檢

6、查結(jié)果請相關科室會診完成所需檢查對影響手術進行的異常檢查結(jié)果進行復查上級醫(yī)師查房與術前評估有并發(fā)癥時請相關科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿常規(guī)鏡檢凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查血氣分析（必要時）胸部X光檢查心電圖肢體拍片（必要時）臨時醫(yī)囑：超聲心動圖肺功能測定（必要時）24小時動態(tài)心電圖（必要時）動態(tài)血壓監(jiān)測（必要時）雙下肢血管彩色超聲臨時醫(yī)囑：對影響手術進行的異常檢查結(jié)果進行復查主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理指導功能鍛煉隨時觀察患者情況心理與生活護理

7、指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術日）住院第6-8日（術后第1日）主要診療工作向患者及其家屬交待術前注意事項簽署手術知情同意書麻醉師術前訪視并簽署知情同意書簽署自費項目協(xié)議書簽署輸血知情同意書完成手術前各項準備實施手術完成術后病程記錄24小時內(nèi)完成手術記錄向患者及其家屬交待手術后注意事項檢查有無手術并發(fā)癥麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥查看患者上級醫(yī)師查房完成術后病程記錄向

8、患者及其家屬交待手術后注意事項復查血常規(guī)復查電解質(zhì)（必要時）指導患肢功能鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術術晨禁食水術區(qū)備皮抗菌素皮試配血（必要時）長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理普食或流食（術后6小時后）切口引流心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑：急查血常規(guī)（必要時）輸血（必要時）長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理普食或流食切口引流補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及生化檢查輸血（必要時）主要護理工作術前患者準備（手術前沐浴更衣備皮）手術前物品準備手術前心理護理提醒患者術晨禁食水腸道準備（必要時）術前給予麻醉前用藥隨時觀察患者情況手術后心理與生活護

9、理指導功能鍛煉觀察并記錄引流情況夜間巡視隨時觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動觀察并記錄引流情況（必要時）夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第7-9日（術后第2日）住院第8-10日（術后第3日）主要診療工作上級醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術后病程記錄必要的化驗項目進行復查指導患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房術后行X光檢查術后病程記錄指導并檢查患肢功能鍛煉情況根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理I級護理普食抗菌藥物應用長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理級護理普食主要護理工作隨時觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視隨時觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者活動夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第9-11日（術后第4日）住院第10-16日（術后第5-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房切口換藥查看術后X線片確定患者是否可以出院向患者交待出院注意事項復查日期和拆線