感覺統(tǒng)合評估表

1、word格式整理版填寫指引 請于最能反映兒童行為表現(xiàn)頻率的方格上填上請回答所有題目，如果你無法做出選擇，例如：你沒有察覺此種行為或該項目并不適當(dāng)?shù)拿枋鰞和那闆r，請?zhí)钌稀癤”在每段分題下，可寫上其他評語請安照以下的評分方法做出選擇：總是1100%的時間作出此等行為反應(yīng)常常275%的時間作出此等行為反應(yīng)有時350%的時間作出此等行為反應(yīng)很少425%的時間作出此等行為反應(yīng)從不50%的時間作出此等行為反應(yīng)感覺處理A聽覺處理總 是常常有 時很 少從不123451.對突然而來或嘈吵聲有負(fù)面反應(yīng)（例如：聽到吸塵機(jī)聲、狗 吠聲、風(fēng)筒聲時會哭泣或躲藏起來）2.用手掩耳逃避聲音3.在收音機(jī)播放的情況下完成工作有

2、困難4.在雜嚴(yán)影響卜，會分心或小容易集中工作5.在有背景聲音的情況卜不能集中（例如：風(fēng)扇或雪柜摩打聲）6.對于你所說的好像聽不到（例如：未能適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)你的說話、 好像忽略你的存在）7.叫他的名字時沒有反應(yīng)，但兒童的聽覺是正常的8.喜歡不尋常的響聲/為追求某些響聲而刻意制造噪音分題 總分 數(shù)B.視覺處理總 是常常有 時很 少從不123459.較喜愛出身于黑暗的環(huán)境中10.逃避強(qiáng)光或表示不適（例如：乘車時逃避窗外的陽光）11.在黑暗的環(huán)境中表示愉快12.在混亂的環(huán)境中尋找物件會顯的挫?。鑱y的柜桶）13.玩砌圈游戲有困難（與同齡的兒童比較）14.不容易適應(yīng)強(qiáng)光，當(dāng)其他人已適應(yīng)下來時，兒童仍表現(xiàn)困擾

3、15.靠遮掩或斜視以減低光線的刺激16.小心及十分留神的注視物件或人（例如：定神凝視）17.在混雜的環(huán)境中尋找物件會有國難（例如：在混亂的房間中找鞋、在混亂柜內(nèi)找玩具）分題總分?jǐn)?shù)C.前庭感統(tǒng)處理18.前腳離地時會變得恐慌焦慮或苦惱無助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空時）19.不喜歡頭部倒置的活動（例如：翻跟頭、晚低身洗頭）20.逃避游樂場設(shè)施或移動的玩具（例如：秋千、陀螺）21.小昌歡乘車22.彎腰或斜靠著時頭人筆直（例如：活動時姿勢僵硬）23.靠著臺面或洗臉盆向前傾時會像跌或覺暈眩24.喜歡不斷運(yùn)動以致影響生活常規(guī)（例如：不能安坐、煩躁不安）25.要求不向類型的大動作活動（例如：成人抱著

4、轉(zhuǎn)、玩陀螺、游 樂場設(shè)施、移動玩具）26.經(jīng)常自轉(zhuǎn)或快速轉(zhuǎn)動（例如：喜歡眩暈感覺）27.不經(jīng)息的搖光身體（例如：一邊看電視一邊搖光）28.坐在臺上、椅上或地上會搖晃身體分題總分?jǐn)?shù)觸覺處理總 是常常有 時很 少從不1234529.避免弄臟（例如：用漿糊、膠水、膠紙、玩沙、手指書）30.梳洗時頭的苦惱（例如：剪頭發(fā)、洗臉、剪指甲時會反 抗或大哭）31.天氣暖時仍喜歡穿長袖衫，或天氣冷時仍穿短袖衫32.刷牙或見牙醫(yī)師表現(xiàn)十分不適（例如：會大哭或反抗）33.對某些布料（例如：某件衣服或床單）有敏感的反應(yīng)34.穿上鞋便會顯得惱怒不安35.避免赤腳，尤箕抗拒赤著腳在沙或草地上行走36.別人觸摸她時會引起情

5、緒化或攻擊性表現(xiàn)37.潑水或弄起水花時會退縮38.補(bǔ)喜歡排隊或靠近別人39.會擦或搔抓被觸摸的身體部位，好像要消滅那被觸摸的 感覺40.喜歡觸摸別人及物件，甚至令人反感41.不尋常的觸摸某些玩具，物件表面或質(zhì)感物料（例如： 不停的觸摸該物件）42.不太察覺到疼痛感覺及改變了的溫度43.好像不太留意別人碰出他的手或背（例如：完全不察覺）44.逃避穿上鞋，喜歡赤腳45.常觸摸別人及物件46.好像全不察覺臉或手給弄污了分題總分?jǐn)?shù)E.多種感覺處理47.容易迷路（即使是熟悉的地方）48.專注有困難49.工作時常轉(zhuǎn)移視線，注視房內(nèi)其他人的活動50.在活動中好像沒注意到周圍所發(fā)生的事（例如：未察覺活動進(jìn)行的

6、情況）51.在熟悉的地方仍要依附著成人，家具或物件52.用腳尖行路53.感覺不到身上扭圈的衣服（例如：衫尾搭疊了也不理 會）分題總分?jǐn)?shù)F. 口腔感覺處理總 是常常有 時很 少從不1234554.食物的質(zhì)感或食具會容易引起嘔吐反射55.抗拒某些食物的味道或氣味（這些食物是兒般常吃的）56.只吃某些味道的食物（請列出：）57.只接受某些質(zhì)感或溫度的食物（請列出：）58.揀飲擇食，特別介意食物的質(zhì)感59.慣性的嗅不能吃的物件60.強(qiáng)烈喜愛某些氣味（請列出：）61.強(qiáng)烈喜愛某些味道（請列出：）62.熱切渴求某些食物（請列出：）63.尋求某些氣味或味道（請列出：）64.咀嚼或添不能吃的物件65.常將物件

7、放入口中（例如：鉛筆、手）分題總分?jǐn)?shù)感覺調(diào)整G.與耐力及肌肉張力有關(guān)的感覺處理66.活動時動作較為僵硬67.容易疲倦，不能長時間站立或維持特定姿勢68.縮緊關(guān)節(jié)（例如：手肘或膝蓋）以穩(wěn)定姿勢69.肌肉乏力，表現(xiàn)柔弱70.抓握力弱，握持物件時好像沒有方71.提舉重物時，表現(xiàn)之力（相對同齡兒童的表現(xiàn)明顯有差距）72.活動時或用手支撐自己（例如：從地上起來時要用手協(xié)助撐起）73.參與活動的持久力弱/容易疲倦74.好像疲之無力（例如：無活力，動作緩慢）分題總分?jǐn)?shù)H.與身體位置及動作有關(guān)的感覺處理總 是常常有 時很 少從不75.容易發(fā)生意外76.上落樓梯時會猶疑（例如：表現(xiàn)的十分小心， 敢再起步）往往先

8、停卜才77.很怕跌倒或位于高處78.逃避爬高、跳躍或行走于凹凸不平的路面79.喜歡靠著墻壁或抓著樓梯的扶手、欄桿80.游戲是過于冒險（例如：爬上很高的樹上，從家具的高處跳 下）81.游戲時會不顧安全的移動或攀爬82.扭轉(zhuǎn)整個身體來望別人83.尋找機(jī)會摔卜來，不顧安全84.喜歡摔倒的感覺分題總分?jǐn)?shù)I.影響活動程度的動作調(diào)整85.整天大部分時間參與安坐的活動（例如：做安靜的事務(wù)）86.較喜歡靜態(tài)，安坐的活動（例如：看電視、看書、玩電腦）87.選擇安坐的游戲88.較喜歡安坐的活動89.參與體能或大肌肉活動時表現(xiàn)過度興奮90.十分活躍，動個不停91.逃避靜態(tài)的游戲活動分題總分?jǐn)?shù)J.影響情緒反應(yīng)的感覺接

9、收調(diào)整92.比其他兒童需要更多保護(hù)（例如：體能上或情緒上不懂得保護(hù) 自己）93.有頑固的個人生活習(xí)慣94.對其他人過度感情豐富95.未能察覺及明白別人的身體語言或面部表情分題總分?jǐn)?shù)K.影響活動程度及情緒反應(yīng)的視覺接收調(diào)整總 是常常有 時很 少從不1234596.逃避眼神接觸97.常定睛注視人或物件98.喜歡望著在房間內(nèi)走動的人（喜歡所帶來的視覺刺激）99.未能察覺有人走入房中分題總分?jǐn)?shù)行為及情緒反應(yīng)L.情緒或社交反應(yīng)100.好像不太喜歡自己（例如：自我形象較低）101.好像“長不大”（例如：面對處境時做出不成熟的反應(yīng)）102.對批評十分敏感103.有明確懼怕的東四（例如：若碰上，可預(yù)知他會恐懼

10、）104.好像十分焦慮105.做事不成功時會過分的情緒激動106.常表現(xiàn)出失敗的感覺107.固執(zhí)及不合作108.會大發(fā)脾氣109.未能忍受不如意的事情110.容易哭111.過度認(rèn)真/嚴(yán)肅112.交朋友有困難（例如：不懂投入?yún)⑴c小組游戲）113.常作惡夢114.常感恐懼影響日常生活115.沒有幽默感116.不懂得表達(dá)情緒分題總分?jǐn)?shù)M.感覺處理引致的行為總 是常常有 時很 少從不12345117.一邊做事一邊自言自語118.字體難看（別人看不明白）119.寫字或填色時常涂寫出邊界120.做事沒效率（例如：常浪費(fèi)時間，動作緩慢，用較難卻不 必要的方法去做事）121.較難忍殳計劃或期望的改變122.較

11、難忍受生活常規(guī)的改變分題總分?jǐn)?shù)N.顯示反應(yīng)啟動的項目123.常一個活動轉(zhuǎn)至另一個活動，以致干擾游戲過程124.不斷的嗅物件125.好像未能察覺強(qiáng)烈的氣味分題總分?jǐn)?shù)請?zhí)顚懸韵虏糠郑簝和闹饕щy：兒童的強(qiáng)項：范文范例學(xué)習(xí)指導(dǎo)調(diào)查結(jié)果因素分析尋求感覺刺激易引起情緒反應(yīng)項目分?jǐn)?shù)8項目分?jǐn)?shù)24922510026101441024510346104511052010681107821088310984110891119011294121124122分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)耐力/肌肉張力低口部感覺反應(yīng)項目分?jǐn)?shù)66項目分?jǐn)?shù)6755685669577058715972607361746263分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)小專心/易分心項目分?jǐn)?shù)345674849分?jǐn)?shù)感覺偏差項目分?jǐn)?shù)3542439599115116125分?jǐn)?shù)感覺反應(yīng)項目分?jǐn)?shù)18197778分?jǐn)?shù)久坐不動項目分?jǐn)?shù)85868788分?jǐn)?shù)小肌肉/感知項目分?jǐn)?shù)13118119分?jǐn)?shù)因素分析總結(jié)因素原始分?jǐn)?shù)一般表現(xiàn)有偏羞可能確定偏差1.尋求感覺刺激/8585 .6362 .5554 .172.易引起情緒反 應(yīng)/8080 .5756 .4847 .163.耐力/肌肉張 力低/4545. .3938 .3635 .94.口