上海市滬寧高速公路拓寬工程基本用表

1、上海市滬寧高速公路拓寬工程項目基本表格及用表說明上海市滬寧高速公路拓寬工程建設(shè)指揮部二六年十月前 言上海市滬寧高速公路拓寬工程基本表格是按照交通部公路工程施工監(jiān)理規(guī)范、公路工程國內(nèi)招標(biāo)文件范本、公路工程質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)和上海市公路工程施工施工質(zhì)量驗收規(guī)范編制而成?？紤]到房建工程要參照建設(shè)部門有關(guān)規(guī)范規(guī)定，其項目用表自成體系，單獨列出。使用時要按表格要求的項目內(nèi)容認(rèn)真填寫完整，字跡要求清楚工整，用黑墨水筆或藍(lán)黑墨水筆填寫。本基本用表是按二級監(jiān)理組織機構(gòu)制定的用表。在用表過程中，若發(fā)現(xiàn)表格中的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及測（試）驗規(guī)程與中華人民共和國交通部發(fā)布的有關(guān)規(guī)范、測（試）驗規(guī)程以及與上海市滬寧高速公路拓寬

2、工程項目招標(biāo)文件的有關(guān)條款要求不一致時，應(yīng)執(zhí)行交通部發(fā)布的規(guī)范和測（試）驗規(guī)程以及上海市滬寧高速公路拓寬工程項目招標(biāo)文件中相關(guān)條款的規(guī)定，并請將使用過程中存在的問題，及時函告指揮部質(zhì)安部，以便及時修訂?？?目 錄一、 工程監(jiān)理文書簽批程序（1）二、 承包人用表（編號A）（3）三、 監(jiān)理工程師用表（編號B）（41）四、 道路工程質(zhì)量檢驗單（編號C1）（61）五、 橋梁工程質(zhì)量檢驗單（編號C2）（97）六、 交通工程設(shè)施項目質(zhì)量檢驗單（編號C3）（135）七、 工程質(zhì)量檢驗評定表（編號H）（275）上海市滬寧高速公路拓寬工程項目工程監(jiān)理文書簽批程序 表一編號名 稱報送范圍份數(shù)備注駐地監(jiān)理工程師總監(jiān)

3、理工程師指揮部承包人A1單位、分部、分項工程劃分表4A2工程業(yè)務(wù)聯(lián)系單5A3施工組織設(shè)計報審表4A4動員預(yù)付款支付申請表3A5施工技術(shù)方案報審表4A6工程技術(shù)交底書3A7施工放樣報驗單2A8臨時水準(zhǔn)點復(fù)核（測量）成果表2A9工程基準(zhǔn)線放樣（復(fù)核）記錄2A10工程控制點放樣（復(fù)核）記錄2A11建筑材料報驗單2A12進(jìn)場設(shè)備報驗單3A13分包申請4A14工程開工申請單4A15承包人每旬工作計劃2A16中間檢驗申請單2A17工程報驗單2A18復(fù)工申請/4A19事故報告單4A20工程質(zhì)量問題檢查報告4A21工程質(zhì)量問題處理單4A22交工報驗單5A23缺陷責(zé)任期終止報驗單5A24承包人回復(fù)單4A25承包

4、人申報表（通用）/4說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師2、表中符號：發(fā)件，審查，審批，報備，收件，指揮部確認(rèn) 上海市滬寧高速公路拓寬工程項目工程監(jiān)理文書簽批程序 表二編號名稱報送范圍份數(shù)備注駐地監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師指揮部承包人B1監(jiān)理工程師通知（通用）/4B2合同外工程通知單4B3工程檢驗認(rèn)可書2B4移交證書3B5缺陷責(zé)任期終止證書3B6工程暫時停工指令/4B7復(fù)工指令/4B8現(xiàn)場指令2B9工地指示2B10工程監(jiān)理報告單2說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師2、表中符號：發(fā)件，審查，審批，報備，收件，指揮部確認(rèn) 上海市滬寧高速公路拓寬工程項目承 包 人 用 表（編號A）目

5、錄1、 用表說明2、 單位、分部、分項工程劃分表 A13、 工程業(yè)務(wù)聯(lián)系單 A24、 施工組織設(shè)計報審表A35、 動員預(yù)付款支付申請表A46、 施工技術(shù)方案報審表A57、 工程技術(shù)交底書 A68、 施工放樣報驗單A79、 臨時水準(zhǔn)點復(fù)核（測量）成果表 A810、 工程基準(zhǔn)線放樣（復(fù)核）記錄 A911、 工程控制點放樣（復(fù)核）記錄 A1012、 建筑材料報驗單A1113、 進(jìn)場設(shè)備報驗單A1214、 分包申請A1315、 工程開工申請單A1416、 承包人每旬工作計劃 A1517、 中間檢驗申請單A1618、 工程報驗單A1719、 復(fù)工申請A1820、 事故報告單A1921、 工程質(zhì)量問題檢查

6、報告A2022、 工程質(zhì)量問題處理單A2123、 交工報驗單A2224、 缺陷責(zé)任期終止報驗單A2325、 承包人回復(fù)單A2426、 承包人申報表（通用）A25承包人用表說明1、 A1單位、分部、分項工程劃分表本表由承包人按相關(guān)要求填報。2、 A2工程業(yè)務(wù)聯(lián)系單本表用于現(xiàn)場額外增加工作量申報和簽認(rèn)。3、 A3施工組織設(shè)計報審表按合同通用條款和專用條款規(guī)定，承包人在合同簽訂后的28天內(nèi)應(yīng)提交兩套工程的實施性總體施工組織設(shè)計，由總監(jiān)理工程師審批。報審表由承包人報給駐地和總監(jiān)理工程師審查，由指揮部審批。4、 A4動員預(yù)付款申請表此表由承包人按合同通用條款和專用條款第60.5條款填寫，報總監(jiān)理工程師審

7、查后，報備審批，作為支付憑證。5、 A5施工技術(shù)方案報審表技術(shù)方案包括特殊技術(shù)處理和特殊工藝方案等，其報審范圍是：a.招標(biāo)文件“技術(shù)規(guī)范”中沒有作出規(guī)定的或b.“規(guī)范”中雖有規(guī)定，但由于種種原因必須改變的。如在“規(guī)范”允許范圍內(nèi)的技術(shù)和工藝方案，由駐地和總監(jiān)理工程師審查，報指揮部審批。6、 A6工程技術(shù)交底書本表作為承包人各分項工程技術(shù)交底記錄。7、 A7施工放樣報驗單每項工程開工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測量放樣的結(jié)果報駐地監(jiān)理工程師驗證，以至發(fā)現(xiàn)差錯得到糾正。8、 A8臨時水準(zhǔn)點復(fù)核（測量）成果表本表用于控制網(wǎng)復(fù)測成果整理。9、 A9工程基準(zhǔn)線放樣（復(fù)核）記錄10、A10工程控制

8、點放樣（復(fù)核）記錄 以上兩表用于測量放樣。11、A11建筑材料報驗單進(jìn)場前的建筑材料，承包人按合同通用條款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款規(guī)定，在自檢合格的基礎(chǔ)上必須及時報驗，由駐地監(jiān)理工程師檢查測試后，簽署證明。未經(jīng)檢驗合格的建筑材料不準(zhǔn)進(jìn)場和在本工程上使用。12、A12進(jìn)場設(shè)備報驗單某項工程開工前，承包人按合同通用條款36.1款必須將使用在該工程上的進(jìn)場設(shè)備的品種、能力等向駐地監(jiān)理工程師報驗，由道路或結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師根據(jù)“規(guī)范”要求進(jìn)行查驗，對不能滿足施工要求的設(shè)備，可要求承包人更換或補充，直至監(jiān)理工程師滿意為止。13、A13分包申請承包人在施工期間的分包申請應(yīng)符合合同條款

9、第4款的規(guī)定。此表承包人提出推薦意見一式四份，經(jīng)總監(jiān)理工程師審查并報指揮部審批后，退一份給承包人據(jù)此執(zhí)行。14、A14工程開工申請單承包人在做好單位工程的開工準(zhǔn)備后，應(yīng)提出單位工程開工申請，經(jīng)監(jiān)理工程師審查，報指揮部總工室審批；對于承包人提出的分部工程和分項工程的開工申請，由駐地監(jiān)理工程師審查，報總監(jiān)理工程師審批。15、A15承包人每旬工作計劃承包人必須在每旬第八天下午向駐地監(jiān)理工程師報告下一旬的工作計劃，以便監(jiān)理安排工作和隨時掌握工程進(jìn)度計劃，由駐地監(jiān)理工程師在24小時內(nèi)簽發(fā)。此表由承包人填寫一式三份，批準(zhǔn)后退承包人一份。16、A16中間檢驗申請單承包人在某道工序、隱蔽工程或某一重要部位完成

10、以后，必須按合同通用條款第38.1款，報駐地監(jiān)理工程師檢驗合格后方能進(jìn)入下一道工序或繼續(xù)施工。駐地監(jiān)理工程師對此的審查結(jié)果將作為工程驗收的依據(jù)。此表由承包人填報，一式三份，由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)后，報備總監(jiān)，退承包人一份。17、A17工程報驗單承包人自檢合格的單項工程或根據(jù)工程量清單項目可以計量的某一部分工程完工后，以本表報驗，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師查驗后，合格工程簽發(fā)工程認(rèn)可書，不合格工程則由駐地監(jiān)理工程師簽署處理意見。18、A18復(fù)工申請本表用于被監(jiān)理工程師指令暫停工程的復(fù)工申請，由承包人根據(jù)合同通用條款40.3款規(guī)定提出，總監(jiān)理工程師在認(rèn)為復(fù)工條件具備時批準(zhǔn)，并簽發(fā)復(fù)工指令。19、A19事故報告

11、單在施工期間，工地所發(fā)生的一切安全事故，承包人應(yīng)用最快的方式報告總監(jiān)理工程師，同時采取必須的應(yīng)急措施，并報送事故報告單五份，事后應(yīng)立即組織調(diào)查事故原因，對事故進(jìn)行認(rèn)真處理，并提出詳細(xì)的事故報告和今后的安全防范措施報總監(jiān)理工程師。20、A20工程質(zhì)量問題檢查報告在施工期間，工地所發(fā)生的一切質(zhì)量事故，承包人應(yīng)用最快的方式報告總監(jiān)理工程師，同時采取必須的應(yīng)急措施，事后應(yīng)立即組織調(diào)查事故原因，對事故進(jìn)行認(rèn)真處理，并提出詳細(xì)的事故報告和處理意見報總監(jiān)理工程師。21、A21工程質(zhì)量問題處理單 本表用于施工現(xiàn)場質(zhì)量問題處理過程及問題處理結(jié)果記錄、檢查。22、A22交工報驗單承包人在對完成工程自檢合格的前提下

12、報驗，駐地監(jiān)理工程師進(jìn)行復(fù)查認(rèn)為已符合合同要求后報總監(jiān)工程師批準(zhǔn)，簽發(fā)移交證書，對未完工程及缺陷修補要限期完成，批準(zhǔn)進(jìn)入缺陷責(zé)任期。23、A23缺陷責(zé)任期終止報驗單缺陷責(zé)任期結(jié)束時，由承包人提出報驗，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師查驗合格后，由總監(jiān)理工程師簽發(fā)缺陷責(zé)任期終止證書。此件作為完成合同工程全部項目的通知，是最終結(jié)算的依據(jù)。24、A24承包人回復(fù)單當(dāng)收到“現(xiàn)場指令”或“工地指示”，承包人必須按指令或指示進(jìn)行處理，并作出書面回復(fù)。25、A25承包人申報表本表適用于沒有專用表格，但根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請、報審、報批、請示申報和報告等。上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段

13、承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號單位、分部、分項工程劃分表 1 工程編號單位工程名稱分部工程數(shù)分項工程數(shù)工程劃分簡圖或說明簡圖分部工程分項工程序號一二三四五 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 填表人： 年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工程業(yè)務(wù)聯(lián)系單 2工程名稱 樁號 原設(shè)計圖名稱 圖號 變更原因：變更內(nèi)容摘要：附件（附圖）： 份預(yù)估增減 工程預(yù)算 元附增減預(yù)算表 份駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報 不同意總監(jiān)理工程師： 年 月 日指揮部審查意見：同意修改后再報 不同意指 揮 部： 年 月 日注：施

14、工單位若需變更設(shè)計或其他變更時，應(yīng)填寫此業(yè)務(wù)聯(lián)系單。上海市滬寧高速公路拓寬工程 3 標(biāo)段承包單位中國路橋工程有限責(zé)任公司 合同號監(jiān)理單位江蘇交通工程咨詢監(jiān)理有限公司 編號施工組織設(shè)計報審表 3致（指揮部總工室）：現(xiàn)報上 收費站雨蓬 工程的實施性總體施工組織設(shè)計及附件，請予審查和批準(zhǔn)。 附件：、施工組織計劃、網(wǎng)絡(luò)圖條形圖 、詳細(xì)施工方法、順序、時間 、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場計劃、資源的安排 、資金流動計劃 、項目管理組織設(shè)置及人員分工、質(zhì)保安保體系 、施工安排和方法總說明 、質(zhì)量控制方法和手段 、重點工程施工措施 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意駐地監(jiān)理工程師：

15、 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報 不同意總監(jiān)理工程師： 年 月 日指揮部審查意見：同意修改后再報 不同意指揮部總工室： 年 月 日 上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號動員預(yù)付款支付申請表 4致（指揮部）：我們已向業(yè)主提交了經(jīng)過認(rèn)可的履約保函和預(yù)付款保函，現(xiàn)根據(jù)合同條款規(guī)定，我們申請支付動員預(yù)付款總額的 的預(yù)付款 元，請予審核批準(zhǔn)。附件： 、履約保函 、預(yù)付款保函 、投標(biāo)書附件 承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：經(jīng)審核，同意支付動員預(yù)付款 元?？偙O(jiān)理工程師： 年 月 日指揮部審核意見：經(jīng)審核，同意支付動員預(yù)付款 元。指 揮 部： 年 月 日上海

16、市滬寧高速公路拓寬工程 3 標(biāo)段承包單位中國路橋工程有限責(zé)任公司 合同號監(jiān)理單位江蘇交通工程咨詢監(jiān)理有限公司 編號施工技術(shù)方案報審表 5致（指揮部總工室）陳小琪： 現(xiàn)報上老橋梁板更換 工程的技術(shù)、工藝方案，方案詳細(xì)說明和圖表見附件，請予審查和批準(zhǔn)。 附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報不同意駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：同意修改后再報不同意 總監(jiān)理工程師：年 月 日指揮部審查意見：同意修改后再報不同意 指揮部總工室：年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編號 工程技術(shù)交底書 6工程名稱工

17、程規(guī)模技術(shù)交底人日期地點內(nèi)容：主持單位參加單位上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號施 工 放 樣 報 驗 單 7致（測量監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，我們已完成 （起訖樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。附件： 、測量及放樣資料 、導(dǎo)線點、水準(zhǔn)點調(diào)整情況及一覽表 、控制樁及控制點的護(hù)樁設(shè)置一覽表及草圖 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注查驗結(jié)果： 測量員： 年 月 日測量監(jiān)理工程師意見： 合格 糾正差錯后再報 糾正差錯后合格 測量監(jiān)理工程師： 年 月 日 上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號臨時水準(zhǔn)

18、點復(fù)核（測量）成果表 8 引放依據(jù) 標(biāo)高位 置測放（復(fù)）值采用值編號標(biāo)高編號標(biāo)高編號標(biāo)高編號標(biāo)高水準(zhǔn)點閉合圖±12L /（m）測量人： 記錄人： 復(fù)核人： 日期：上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工程基準(zhǔn)線放樣（復(fù)核）記錄 9單位工程名稱放樣復(fù)核內(nèi)容引 放 依 據(jù)放樣記錄圖及說明 放樣人： 年 月 日意見及簽證復(fù)核人：年 月 日監(jiān)理意見及簽證 測量監(jiān)理工程師： 年 月 日說明：1、未經(jīng)復(fù)核簽注不作施工或交底之用。 2、本單一式兩份復(fù)核簽注退回放樣人二份備查。上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工程控制點放樣（復(fù)核）記錄 10項目名

19、稱放樣復(fù)核內(nèi)容放樣資料及依據(jù)放樣記錄圖示及說明要求復(fù)核日期 年 月 日施工單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 放樣人：年 月 日復(fù)核記錄及意見簽注測量監(jiān)理工程師： 年 月 日說明：1、未經(jīng)復(fù)核簽注不作施工或交底之用。2、本單一式兩份復(fù)核簽注退回放樣人一份。 上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號建 筑 材 料 報 驗 單 11致（試驗監(jiān)理工程師）： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準(zhǔn)予進(jìn)場。附件：、材料出廠質(zhì)量保證書、材料自檢試驗報告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點

20、、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果材料預(yù)計進(jìn)場日期致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查，試驗的結(jié)果表明，這些材料符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以進(jìn)場，在指定工程部位上使用。 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號進(jìn) 場 設(shè) 備 報 驗 單 12致（道路、結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師）：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請查驗簽證，準(zhǔn)予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù) 量進(jìn)場日期技術(shù)狀況擬用何處備 注 附件：機械的主要技術(shù)指標(biāo)及最大生產(chǎn)能力。致（承包人） ：以上設(shè)備，經(jīng)查驗1、 性能、數(shù)

21、量能滿足施工需要的設(shè)備： （準(zhǔn)予進(jìn)場的設(shè)備）2、性能不符合施工要求的設(shè)備： （由承包人更換后再報的設(shè)備）3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備： （由承包人補充的設(shè)備） 道路/結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師： 年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號分 包 申 請 13致（指揮部）： 我要求同意下列分包，我證明執(zhí)行這項分包工程的單位是有經(jīng)驗的、有能力勝任的，并且保證將按合同文件的規(guī)定進(jìn)行。附件：1、分包單位資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、信譽、財務(wù) 2、主要人員經(jīng)歷等資料 承包人： 年 月 日分包單位名稱分包人姓名項目號分包工程名稱單 位數(shù)量單價分包金額占合同價的%合 計分包工程開工日期：分包工程預(yù)計竣工

22、日期：總監(jiān)理工程師建議：同意分包：不同意分包：總監(jiān)理工程師： 年 月 日指揮部審批意見：批準(zhǔn)分包：不準(zhǔn)分包：指 揮 部： 年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工 程 開 工 申 請 單 14致（指揮部總工室）：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好 工程開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項工程正式開工，請予批準(zhǔn)。計劃開工日期： 計劃竣工日期： 本項工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名： 附件：1、施工組織設(shè)計報審表及附件 2、施工技術(shù)方案報審表及附件 3、施工放樣報驗單及附件 4、建筑材料報驗單及附件 5、進(jìn)場設(shè)備報驗單及附件 6、分項工程月進(jìn)度計劃 承包人： 年 月 日道路、結(jié)構(gòu)工程師意見

23、試驗工程師意見測量工程師意見 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字：年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師意見指揮部意見本項工程可以/不可以開工簽 字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽 字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽 字：年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號承包人每旬工作計劃15致（駐地監(jiān)理工程師）：現(xiàn)報上分項工程 的 月 日至 月 日施工安排，請批準(zhǔn)。 承包人： 年 月 日計劃施工項目施工項目說明要求監(jiān)理安排樁 號部 位檢 查試 驗測 量上述計劃滿足/不滿足總的施工進(jìn)

24、度計劃要求，可以/不可以按此計劃施工，需按總進(jìn)度計劃修改。 同意 修改后再報 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位中國路橋工程有限責(zé)任公司 合同號A11-監(jiān)理單位江蘇交通工程咨詢監(jiān)理有限公司 編號中間檢驗申請單 16致（駐地監(jiān)理工程師）：下列作業(yè)已按合同要求完成，請予檢驗。附件：現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單及自檢文件工程項目檢驗項目地點及樁號檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間備 注 承包人： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理意見 附件：檢驗資料道路、結(jié)構(gòu)工程師試驗工程師測量工程師簽字： 年 月 日 簽字： 年 月 日簽字：年 月 日以上工作內(nèi)容按要求檢驗合格/不合格，可以/不可以繼續(xù)進(jìn)行施工。 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日上海市滬寧高速公路拓寬工程 標(biāo)段承包單位 合同號監(jiān)理單位 編號工 程 報 驗 單 17致（駐地監(jiān)理工程師）：按合同規(guī)定和要求，已完成 并經(jīng)自檢合格，報請驗收。 附件：自檢資料 承包人： 年 月 日自檢結(jié)果：自檢項目自檢點數(shù)合格點數(shù)合格率自檢結(jié)果備 注