醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本模板

1、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄表科室：腫瘤中央年度：2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫(xiě)要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量治理小組,并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé),質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě).3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo).4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改舉措,并對(duì)整改舉措進(jìn)行效果評(píng)價(jià),由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé).6、每月底對(duì)科室質(zhì)量限制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量限制總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查.7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)

2、量限制情況進(jìn)行總結(jié).科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員及責(zé)任分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員：組長(zhǎng)：紹鋒主任成員；羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：紹鋒主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組責(zé)任：科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量治理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理舉措和考核方法,催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī),對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.科室主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人.具體責(zé)任分工：紹鋒主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé),兼病歷質(zhì)控.董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.2021年度科室質(zhì)量限制方案一、需要改良的容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核

3、心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)治理制度、知情同意談話制度等.2 .增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理.3 .增強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí),提升全員質(zhì)量治理與改良的意識(shí)和參與水平,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī).4 .增強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能必須人人達(dá)標(biāo).二病歷書(shū)寫(xiě)1 .?病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),?住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表?講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4

4、.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性；5 .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6 .治療知情同意記錄的規(guī)性包括住院病人72小時(shí)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7 .治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反響有無(wú)報(bào)告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等；8 .歸檔病歷是否及時(shí)上交,工程是否完整；三護(hù)理及醫(yī)院感染治理1 .各班責(zé)任落實(shí)情況；2 .根底護(hù)

5、理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 .專(zhuān)科護(hù)理到位情況；4 .病房治理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；5 .護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)性；6 .急救藥品、器械的治理；7 .醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理水平；8 .醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 .手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11 .抗菌藥物合理使用；12 .一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)使用；13 .多重耐藥菌的預(yù)防與限制；14 .醫(yī)療廢物的治理；15 .增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與限制的各項(xiàng)工作.二、改良舉措1 .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī),增強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量治理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督.2 .科室實(shí)施全程質(zhì)量治理,重視根底質(zhì)量

6、,增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量.樹(shù)立全員質(zhì)量和平安意識(shí),增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说闹卫?嚴(yán)重藥物不良反響的治理,病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的治理,治療知情同意記錄的規(guī)性的治理,醫(yī)院感染的治理,治療的合理性等,3 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào).4 .每月組織進(jìn)行“三基培訓(xùn),每季度組織技能操作考核.5 .增強(qiáng)?病歷書(shū)

7、寫(xiě)規(guī)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì),嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū).科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查,查出缺陷及時(shí)反響及改正.6 .提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量.每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,疑難病例討論兩次.每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月份：病歷書(shū)寫(xiě)二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反響報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染爆

8、發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、1、30檢查人員紹鋒、主要檢查容病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、病歷不及時(shí)完成責(zé)任人：關(guān)春紅2、首頁(yè)漏工程責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)5、病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單欠分析責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)責(zé)任人：關(guān)春紅7、輔助檢查不完善責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改良舉措1、?病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),?住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表?講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)工作責(zé)任心3、增強(qiáng)病歷質(zhì)控,查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤.效果評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)

9、光2021年1月30日科主任簽字國(guó)光2021年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、28檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、主任沒(méi)有按時(shí)查房責(zé)任人：國(guó)光2、主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析責(zé)任人：國(guó)光3、主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn)責(zé)任人：關(guān)春紅4、主任查房記錄有時(shí)欠主任簽名責(zé)任人：國(guó)光改良舉措主任作批評(píng)與自我批評(píng),增強(qiáng)工作責(zé)任心,要提升熟悉,通過(guò)查房一方面可以“傳、幫、帶,也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年2月30日科主任簽字國(guó)光2021年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄

10、檢查日期2021、3、31檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、參加人員不太齊全.2、分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單.3、記錄不夠完整.責(zé)任人：國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的水平.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年3月31日科主任簽字國(guó)光2021年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、29檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班.2、

11、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì).3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體.院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的水平.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年4月30日科主任簽字國(guó)光2021年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、31檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容查對(duì)制度的落實(shí)檢查日期2021、5、31檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容普寸制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對(duì).2、因加床多,床號(hào)混亂,影響查對(duì).3、

12、病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì).責(zé)任人；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士責(zé)任人等改良舉措1、取消科室擺藥.2、整理床號(hào).3、增強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用,特別是碗帶.4、增強(qiáng)工作責(zé)任心,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年5月31日科主任簽字國(guó)光2021年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容會(huì)診制度的落實(shí)檢查日期2021、6、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人,影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的積極性.2、家人的/、配合,影響了會(huì)診制度的落實(shí).3、會(huì)診的

13、意識(shí)不強(qiáng).4、會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待增強(qiáng),目的性不強(qiáng).責(zé)任人：國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改良舉措1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定.2、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)水平.3、做好家屬的溝通、解釋工作.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年6月31日科主任簽字國(guó)光2021年6月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、對(duì)知情談話重要性熟悉缺乏.2、知情談話做得不到位,不及時(shí).3、談話的技巧掌握不夠.責(zé)任人：全科同志改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提升熟

14、悉.2、增強(qiáng)學(xué)習(xí),掌握談話的技巧.3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí),談話的責(zé)任.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年7月30日科主任簽字國(guó)光2021年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、8、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng).2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng).3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,如褥瘡的局部用藥.改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí).效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年8月31日科主任簽字國(guó)光2021

15、年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、9、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容護(hù)理質(zhì)量檢查日期2021、9、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、體溫單連線不清楚.3、吸痰器清潔不到位.責(zé)任人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)土、護(hù)工.改良舉措1、催促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作.2、增強(qiáng)護(hù)生帶教,指導(dǎo),重劃體溫單.3、催促清潔工人,做好病區(qū)清潔工作,備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年9月30日科主任簽字國(guó)光2021年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、10、

16、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容藥品不良反響報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng).2、報(bào)告程序不熟悉.3、報(bào)告表填寫(xiě)不完整.責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn).效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年10月30日科主任簽字國(guó)光2021年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、11、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)院感染才骷醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、個(gè)別遲報(bào).2、個(gè)別漏報(bào).3、報(bào)告意識(shí)有待提升.責(zé)任人：關(guān)春紅

17、、馬志遠(yuǎn)改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解.3、建章立制,明確責(zé)任,與獎(jiǎng)金掛鉤.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年11月30日科主任簽字國(guó)光2021年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、12、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉.2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位.責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良舉措1、增強(qiáng)對(duì)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3、增強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制,

18、增強(qiáng)治理效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年12月31日科主任簽字國(guó)光2021年12月31日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響、存在病歷遲歸現(xiàn)象.、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改舉措、增強(qiáng)教育、提升熟悉二、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平三、增強(qiáng)監(jiān)督檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)處理四、明確責(zé)任,增強(qiáng)責(zé)任追究.科主任簽字：國(guó)光2021年12月30日醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄表科室：神經(jīng)科年度：2021年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫(xiě)要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量治理小組,弁設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科

19、主任負(fù)責(zé),質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě).3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量限制指標(biāo).4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每周至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改舉措,并對(duì)整改舉措進(jìn)行效果評(píng)價(jià),由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé).6、每月底對(duì)科室質(zhì)量限制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量限制總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查.7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量限制情況進(jìn)行總結(jié).科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員及責(zé)任分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員：組長(zhǎng)：國(guó)光主任成員；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：國(guó)光主任兼科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組責(zé)任：

20、科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量治理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理舉措和考核方法,催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī),對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.科室主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人.具體責(zé)任分工：國(guó)光主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé),兼病歷質(zhì)控.馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.2021年度科室質(zhì)量限制方案一、需要改良的容一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 .重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)

21、治理制度、知情同意談話制度等.2 .增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理.3 .增強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí),提升全員質(zhì)量治理與改良的意識(shí)和參與水平,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī).4 .增強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能必須人人達(dá)標(biāo).二病歷書(shū)寫(xiě)1 .?病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),?住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表?講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 .上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性；5 .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的

22、記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6 .治療知情同意記錄的規(guī)性包括住院病人72小時(shí)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7 .治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反響有無(wú)報(bào)告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等；8 .歸檔病歷是否及時(shí)上交,工程是否完整；三護(hù)理及醫(yī)院感染治理1 .各班責(zé)任落實(shí)情況；2 .根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 .專(zhuān)科護(hù)理到位情況；4 .病房治理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；5 .護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)性；6 .急救藥品、器械的治理；7 .醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)

23、急處理水平；8 .醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 .手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11 .抗菌藥物合理使用；12 .一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)使用；13 .多重耐藥菌的預(yù)防與限制；14 .醫(yī)療廢物的治理；15 .增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與限制的各項(xiàng)工作.二、改良舉措1 .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī),增強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量治理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督.2 .科室實(shí)施全程質(zhì)量治理,重視根底質(zhì)量,增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量.樹(shù)立全員質(zhì)量和平安意識(shí),增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说闹卫?嚴(yán)重藥物不良反響的治理,病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性

24、的治理,治療知情同意記錄的規(guī)性的治理,醫(yī)院感染的治理,治療的合理性等,3 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào).4 .科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn),每季度組織技能操作考核.5 .增強(qiáng)?病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?和?醫(yī)療事故處理方法?的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì),嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū).科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸

25、檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查,查出缺陷及時(shí)反響及改正.6 .提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量.每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,疑難病例討論兩次.每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月份：醫(yī)務(wù)人員責(zé)任落實(shí)二月份：病房治理三月份：急救藥品、器械的治理制度四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況五月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)六月份：醫(yī)療廢物的治理七月份：無(wú)菌操作八月份：值班制度的落實(shí)九月份：老年人十大平安目標(biāo)的落實(shí)十月份：老年人十大平安目標(biāo)的落實(shí)十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、1、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)務(wù)人員責(zé)任落實(shí)醫(yī)療質(zhì)

26、量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位責(zé)任,做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠,科研水平不強(qiáng).責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生改良舉措1、提升熟悉2、增強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的舉措,如獎(jiǎng)金的傾斜,落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年1月30日科主任簽字國(guó)光2021年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容病房治理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、陪人較多,存在治理問(wèn)題.2、長(zhǎng)明燈、長(zhǎng)流水問(wèn)題.3、清潔工不稱職,病房不夠清潔.責(zé)任人：主

27、任、護(hù)長(zhǎng)改良舉措1、增強(qiáng)治理2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處分效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年2月30日科主任簽字國(guó)光2021年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、3、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容急救藥品、器械的治理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住1、吸痰機(jī)清潔不到位.2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象.責(zé)任人：護(hù)士院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等改良舉措1、增強(qiáng)檢查2、明確責(zé)任3、增強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處分4、及時(shí)修理效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年3月30日科主任簽字國(guó)光2021年3月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)

28、華主要檢查容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)病人不夠清潔,存在頭發(fā)過(guò)長(zhǎng),指甲過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象.責(zé)任人：清潔工、護(hù)士責(zé)任人等改良舉措1、增強(qiáng)治理2、增強(qiáng)檢查效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年4月30日科主任簽字國(guó)光2021年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、洗手不夠認(rèn)真.2、接觸病人污物有時(shí)不戴手套.3、因不平安,病房未擺放手清潔劑,醫(yī)生未做到看每個(gè)病人都洗手.責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員1、增強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),

29、提升熟悉.改良舉措2、申請(qǐng)安裝非接觸式水龍頭.3、中請(qǐng)購(gòu)置便攜式手消毒劑.4、增強(qiáng)檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年5月30日科主任簽字國(guó)光2021年5月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)療廢物的治理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清楚.2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶.3、處置室較凌亂,標(biāo)識(shí)不清,異味較重.4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶.責(zé)任人：護(hù)長(zhǎng)、護(hù)土、護(hù)工改良舉措1、增強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識(shí)3、重新裝修處置室,分好區(qū).4、明確責(zé)

30、任有所改良效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年6月30日科主任簽字國(guó)光2021年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容無(wú)國(guó)操作醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、個(gè)別醫(yī)生腰穿時(shí)不戴帽子.2、操作前后洗手不夠認(rèn)真.3、有些同志撥針不帶治療盤(pán),一根棉枝到處走.責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士改良舉措1、增強(qiáng)教育2、增強(qiáng)監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正.3、履教/、改的點(diǎn)名批評(píng),扣罰獎(jiǎng)金.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字國(guó)光2021年7月30日科主任簽字國(guó)光2021年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2021、8、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容值班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題包括患者、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等1、交接班記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí).2、接班小查看病人.責(zé)任人：值班醫(yī)生改良舉措1、增強(qiáng)教育2、重新修訂值班制度,明確責(zé)任3、批評(píng)教育