職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄表

1、血液和體液暴露上報(bào)表當(dāng)事人：發(fā)生日期：年月日發(fā)生時(shí)間：時(shí)分EPINetFORMlf：ROSflFTRACCFSS基露M防*信息網(wǎng)絡(luò)”即1H融西3和用”秀窗跟向，更*aw-KxqaKHo.vflifr亮呼耳HhW-*曬Mm*,劉MB«dMDUttitfva工麗產(chǎn)舊聚V1.2/U5工劉旭本人聯(lián)系電話（手機(jī)）：1、事故發(fā)生部門：;3、工作類型（職稱）：;5、可否識(shí)別病人源：口是6、涉及哪種體液：口血液口痰液口腦脊液口羊水口唾液口腹膜液7、暴露部位為（檢查所有適用的項(xiàng)目）：口無(wú)損的皮膚口眼口受損的皮膚口鼻8、血液或體液是否（檢查所有適用的項(xiàng)目）口接觸未保護(hù)的皮膚口接觸防護(hù)衣內(nèi)側(cè)的皮膚9、事故

2、發(fā)生時(shí)是否穿戴保護(hù)用具（多選）2、本人工作部門：4、暴露地點(diǎn)：;否口未知口胸膜液口尿液口嘔吐物口其他口口腔口其他:口滲透屏障或防護(hù)衣口滲透衣物口塑料圍裙口實(shí)驗(yàn)室工作服、衣服口其他實(shí)驗(yàn)室工作服口其他口單幅手套口帶側(cè)面防護(hù)罩的眼鏡口兩幅手套口眼鏡口防護(hù)鏡口外科手術(shù)用口罩口護(hù)面罩口外科手術(shù)服10、暴露的原因（請(qǐng)?jiān)斒觯?1、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱：型號(hào)：12、體液/血液接觸時(shí)間：口5'口5-15'口15'-1h;>1h;口其他13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量：口少量（V5ml）口中量（v50ml）大量（>50ml）14、暴露位置：15、描述暴露過(guò)程（不少于20字

3、）：科主任或護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽字：日期：18、暴露源已知情況：口已檢測(cè)，已知源口未能檢測(cè)，已知源口未知源19、跟蹤記錄:項(xiàng)目首次檢驗(yàn)A次復(fù)檢第二次復(fù)檢第三次復(fù)檢第四次復(fù)檢時(shí)間結(jié)果粘貼暴露源與暴露者的檢驗(yàn)報(bào)告單處20、暴露源的病原體：口乙肝口丙肝口HIV口梅毒口其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?1、如果暴露源HIV檢測(cè)成陽(yáng)性，在暴露前是否接受過(guò)以下治療：口AZT口3TC口未知口ddC口IDC口其他22、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否接種過(guò)乙肝疫苗：口接種過(guò)一次口二次口三次口未接種口不確定23、咨詢部門：24、所用藥物（請(qǐng)?jiān)斒觯?5、結(jié)論：記錄人簽字:表單編號(hào)：YG-B1-036-01表二:EPINet針刺傷和銳器傷上報(bào)表當(dāng)

4、事人：FORMICROSOFTACGESS發(fā)生日期：年月日暴露甫幀*信息網(wǎng)搭喋。mmt方wt3* 力Edc點(diǎn)力京苫回夏Hl劃.河E200匹鰭向JUKIBKteaDWimmimoCnnipwf.+J V12JUS'3j20D1發(fā)生時(shí)間：時(shí)分本人聯(lián)系電話（手機(jī)）：1、事故發(fā)生部門：;2、本人工作部門：;4、事故發(fā)生地點(diǎn)：否口未知'口血友病口靜脈吸毒者i口血液透析口其他否口未知口不適用無(wú)污染口未知3、工作類型（職稱）：;5、可否識(shí)別病人源：口是口6、病人源是否屬高危人群：口血制品接受目口肝轉(zhuǎn)氨酶升高口性赤7、是否為器械的初始用戶：口是口8、器械是否受污染：口受污染口9、器械的初始用途

5、：1.不知/不適用口2,肌肉/皮下注射口3.肝素封管或生理鹽水沖洗口4.靜脈注射口5.連接靜脈輸液器口6,開始靜脈輸液和肝素封管口7,抽取靜脈血血樣口8,抽取動(dòng)脈血血樣口9,獲取體液或組織樣品口10.指尖/腳跟采血口11.縫合口12.切割口13.電凝口14.鉆孔口15.輸入樣品或藥物口16.放置動(dòng)脈/中心導(dǎo)管口17.其他10、損傷發(fā)生于：1.器械使用前口2,器械使用口3.多步驟使用過(guò)程中各步驟之間口4,拆卸器械或設(shè)備口5,準(zhǔn)備再次使用可再用器口6,用過(guò)的針頭重新套帽口7.從橡皮或其他阻體中拔出針頭口8,使用后，處理前口9,被隨意遺棄或放在廢棄箱旁的銳器刺傷口10,將器械放入銳器收集器中時(shí)口11

6、.被銳器收集器中伸出的已處理的銳器損傷口12,銳器收集器被銳器穿破口13 .處理后，被從垃圾袋或不適宜的收集器中伸出的銳器損傷口14 .管制病口15,被遺留在地板、桌子、床等不適宜放置銳器處的銳器損傷口16.其他11、引起損傷的器械名稱：12、損傷部位：13、損傷程度：口表面-少量出血或無(wú)出血口中度皮膚刺穿，有出血口嚴(yán)重的-深度刺入/切割，大量出血口其他14、被穿透：口單副手套口雙副手套口無(wú)手套口其他15、醫(yī)護(hù)工作者的習(xí)慣用手：口慣用右手口慣用左手口其他16、描述發(fā)生損傷的情況：17、處理流程：口符合要求口不符合要求口未處理時(shí)間:科主任或護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽字:18、暴露源已知情況：口已檢測(cè)，已知源口未能檢測(cè)，已知源，口未知源19、跟蹤記錄：項(xiàng)目首次檢驗(yàn)A次復(fù)檢第二次復(fù)檢第三次復(fù)檢第四次復(fù)檢時(shí)間結(jié)果粘貼暴露源與暴露者的檢驗(yàn)報(bào)告單處20、暴露源的病原體：口乙肝口丙肝口HIV口梅毒口其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?1、如果暴露源HIV檢測(cè)成陽(yáng)性，在暴露前是否接受過(guò)以下治療：口AZT口3TC口未知口