橫紋肌溶解癥

1、定義：橫紋肌?§解癥（rhabdomyolysis,RM）是指各種原因引起的橫紋肌（骨骼?。┘毎軗p、溶解，從而使細胞膜的完整性發(fā)生改變，肌細胞內(nèi)容物（包括鉀、磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶和尿酸）釋放進入細胞外液及血液循環(huán)并可致死的一組臨床綜合征。病因：1. 創(chuàng)傷性因素2. 肌肉疲勞3. 肌肉長時間受壓4. 肌肉缺血或缺氧5. 感染6. 藥物和毒物7. 內(nèi)科系統(tǒng)疾病8. 遺傳性疾病詳細：（一）非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解：習慣上將非外傷因素引發(fā)的RM稱為非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥（NRM,使之有別于擠壓傷綜合癥。各種常見的危險因素如下。（1）酗酒：根據(jù)文獻報道，大約20%RM勺發(fā)生與飲酒有關(guān)。目前認為

2、乙醇本身對肌肉有間接損害作用，在饑餓、低血鉀等狀態(tài)下更易造成能量合成障礙；同時由于醉酒后長時間昏睡造成肌肉的直接壓迫，導致肌肉缺血、水月中、筋模腔壓力升高，肌肉壞死溶解。（2）藥物和毒性物質(zhì)：羥甲戊二酰輔酶A（HMG-Co頌原酶抑制劑（洛伐他汀等）、環(huán)抱素A、依曲康唾、乙琥紅霉素、秋水仙堿、疊氮胸甘、皮質(zhì)激素等藥物均對橫紋肌有直接損害作用；酒精、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥、可卡因、安非他命、麥角酰二乙胺抗精神失常藥、麥角酸二乙酰胺等藥物對橫紋肌有間接損害作用。NRW80%以上的病例系藥物引起，多見于藥物濫用者；特別是長期飲酒者應(yīng)慎用能引起RM勺藥物。他汀類降脂藥物（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀）引起R

3、M的發(fā)病率為0.1%0.2%,但近年有報道高達0.5%1%。目前國內(nèi)外文獻報道的38例均是治療劑量時發(fā)生，出現(xiàn)時間是用藥后36小時至24個月不等，大部分發(fā)生于3個月之后，如同時服用環(huán)抱素、煙酸衍生物、伊曲康唾、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等影響細胞色素P450酶系的藥物時更易發(fā)生。（3）勞累性RM劇烈運動如馬拉松比賽、軍隊5公里武裝越野跑等都可能引起RM尤其是以前未經(jīng)訓練的人突然的過量運動。著厚重的運動裝備或在比較潮濕的環(huán)境中訓練造成的散熱障礙，會增加橫紋肌溶解的危險度。鐮狀細胞貧血病人運動過度也可能引起橫紋肌溶解。非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥病因病因分類病因酒精、藥物、毒性物質(zhì)1.直接肌紅蛋白毒力作用

4、：羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑；環(huán)抱素A（山地明免疫抑制劑）;依曲康口坐（斯皮仁諾抗真菌藥）;乙琥紅毒素；秋水仙堿；疊氮胸甘；皮質(zhì)激素2.間接肌肉損傷：酒精；中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥；可卡因；安非他命；麥角酰二乙胺（抗精神失常藥）；麥角酸二乙酰胺勞累性橫紋肌溶解癥馬拉松比賽；未經(jīng)訓練的運動員突然過量運動；病理性肌肉用力；散熱障礙；鐮狀細胞貧血病人運動過度熱相關(guān)性橫紋肌溶解癥中暑；惡性高熱；Neurolepticmalignant綜合征感染1.病毒性感染：乙型流感病毒、副流感病毒、腺病母、柯濟奇腸道病母、氏可病母、單純皰珍病母、巨細胞EBT、HIV2.細菌性感染：鏈球菌、沙門氏菌、軍團桿菌、葡萄

5、球菌、李斯特菌屬炎癥多發(fā)性肌炎、皮肌炎、毛細血管漏綜合征、毒蛇咬傷代謝性或內(nèi)分泌性疾病電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血癥）、非酮癥高滲性綜合征、甲狀腺機能減退、甲狀腺毒癥、糖尿病酮癥酸中毒遺傳性疾病1.脂類代謝障礙：肉毒堿棕植1?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥、肉毒堿缺乏癥、短鏈和長鏈脂酰輔酶A脫氫酶缺乏癥2.碳水化合物代謝障礙：肌磷酸化酶缺乏癥（糖原貯積?。╒型）、磷酸化酶激酶缺乏癥、乳酸脫氫酶缺乏癥、磷酸甘油酸變位酶缺乏癥、磷酸果糖激酶缺乏癥3.喋吟代謝障礙：Duchenne型肌營養(yǎng)不良、喋吟核甘酸脫氨酶缺之癥。（4）熱相關(guān)性RM中暑、惡性高熱、Neurolepticmalign

6、ant綜合征（抗精神病藥的惡性綜合征：一種罕見的有時是致死性的反應(yīng)，特點為高燒、強直及昏迷）均可引起橫紋肌溶解。（5）感染：許多病毒或細菌性感染與RM勺發(fā)生有關(guān)。病毒性感染包括乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇腸道病毒、?？刹《尽渭儼捳畈《?、巨細胞病毒、EB病毒、HIV病毒等細菌性感染包括鏈球菌、沙門氏菌、軍團桿菌、葡萄球菌、李斯特菌屬等。感染引起的RM占總病例的2%7.1%左右。（6）炎癥：許多炎癥過程如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、毛細血管漏綜合征、毒蛇咬傷（大部分發(fā)生在南美洲、亞洲和非洲）也可以導致橫紋肌溶解。（7）代謝性或內(nèi)分泌性疾?。弘娊赓|(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥、

7、低磷血癥）、非酮癥高滲性綜合征、甲狀腺機能減退、甲狀腺毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等也可以引起RM雖然比較少見，但比較危重。（8）遺傳性疾?。耗承M紋肌溶解的原因不明確，住院病人最低限度至中度勞累后橫紋肌溶解再發(fā)或由于兒童期的病毒感染后出現(xiàn)的橫紋肌溶解，在這樣的情況下應(yīng)該考慮遺傳性疾病的可能。引起橫紋肌溶解的遺傳性疾病大致可分3類：脂類代謝障礙：包括肉毒堿棕植I?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥、肉毒堿缺乏癥、短鏈和長鏈脂酰輔酶A脫氫酶缺乏癥碳水化合物代謝障礙：包括肌磷酸化酶缺乏癥（糖原貯積?。╒型）、磷酸化酶激酶缺乏癥、乳酸脫氫酶缺乏癥（特征為肌酸激酶升高和而乳酸脫氫酶正常）、磷酸甘油酸變位酶缺乏癥、磷酸果糖激酶缺

8、乏癥喋吟代謝障礙：Duchenne型肌營養(yǎng)不良、喋吟核甘酸脫氨酶缺乏癥。（二）創(chuàng)傷性橫紋肌溶解RM嚴重創(chuàng)傷后的一種危重并發(fā)癥,比較常見的原因包括電休克和擠壓傷。在擠壓傷綜合癥患者中，橫紋肌溶解癥的發(fā)生是因為壞死的肌肉組織在肌肉壓迫解除后進入血液循環(huán)，例如那些在布禍或建筑倒塌受到擠壓的傷員。創(chuàng)傷性橫紋肌溶解的病因請見右表：外傷性原因1 .電擊2 .大回積二度燒傷3 .擠壓傷局部缺血性因素1 .局部缺血性肢體外傷2 .長期固定制動3 .長時間肌肉受壓臨床表現(xiàn)（1） RM勺局部癥狀和體征包括肌肉疼痛、無力、月中脹及肌肉觸痛，創(chuàng)傷性RM可見肌肉損傷；（2）全身癥狀和體征包括棕色尿（常作為首發(fā)表現(xiàn)）、發(fā)

9、熱、全身不適、惡心、嘔吐、精神錯亂、精神激動、澹妄、少尿或無尿。病理：橫紋肌溶解機制：橫紋肌溶解癥的根本病理生理改變是細胞內(nèi)外各種電解質(zhì)紊亂。往往都通過級聯(lián)效應(yīng)使細胞外的鈣離子進入到細胞內(nèi)導致鈣超載，細胞內(nèi)鈣依賴性蛋白酶及磷脂酶被激活，肌動蛋白與肌球蛋白產(chǎn)生病理性交互作用，導致肌原纖維、細胞骨架及胞膜蛋白破壞，引起肌肉破壞、肌纖維壞死及細胞內(nèi)容物外漏。危害：（一）早期并發(fā)癥主要表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂。（二）急性腎功能衰竭和播散性血管內(nèi)凝血是RM的晚期并發(fā)癥。RM最嚴重的并發(fā)癥是急性腎功能衰竭：（1）損傷后細胞壞死，其內(nèi)容物如鉀、磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶及尿酸釋放入血造成高鉀血癥、酸中毒、肌紅蛋白血

10、癥等。肌紅蛋白可阻塞腎小管，形成肌紅蛋白管型。（2）肌損傷后大量液體積聚于損傷的肌肉組織中（大約12-15L）,使有效循環(huán)血量減少，導致腎缺血。（3）肌損傷后血管活性物質(zhì)的變化引起腎缺血，降低腎小球濾過率。上述病理過程均與急性腎功能衰竭的發(fā)生有關(guān)。診斷：（MRI是目前最準確的診斷方法）1 .肌酸激酶（CK）及其同工酶2 .血肌紅蛋白測定3 .尿液分析4 .電解質(zhì)紊亂5 .腎功能的變化6 .心電檢查重點檢查高血鉀對心肌的損害7 .當懷疑遺傳性疾病引起的RM時，前臂局部缺血試驗可以用來幫助區(qū)分遺傳性病因（從肘前靜脈取一份血樣用來獲得基礎(chǔ)血氨及乳酸水平，以血壓計氣囊包裹前臂后充氣至200mmHg因為這個壓力遠遠超過收縮壓，可以造成局部缺血），氣囊充氣后，讓病人反復(fù)做握力試驗，從而使前臂疲勞，松開