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1、1廣州市職工生寸保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請表(請正反雙而打e1)方、kMA力aAZVVV個(gè)人電腦號1男職工未就業(yè)配偶自耳皿777777男職工未就業(yè).酣屈姓XXXXXXXXXr-tT1=A._/7Jy1>-/HJ(不屬未就業(yè)配偶的無需填寫)(不屬'未就業(yè)配偶的無需填寫)單位社保號XXXXXX單位經(jīng)辦人XXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話計(jì)生服務(wù)證xx年xx月編號產(chǎn)檢選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院異地計(jì)生選定醫(yī)院XXXXXX預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)孕周XXMIxx日分娩選定XXXXXXXXX1人流(引產(chǎn))異地醫(yī)院地址門診單位/個(gè)人意見同意申報(bào),本單位/個(gè)人同意授權(quán)廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息共享方式查詢本單位理
2、生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息,承諾所提供材料與信息均真實(shí)完整合法,符合辦理業(yè)務(wù)條件,如偽造材料或以任何方式騙取生育保險(xiǎn)待遇的,XXXXXXXXX口住院/個(gè)人與辦本單位/個(gè)人愿意承擔(dān)一切后果;同意廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本單位/個(gè)人虛假行為上報(bào)和納入信用管理體系,并就本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾內(nèi)容陳述如下:XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人簽名:溫馨提示:反欺詐法律提示:以虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為,將依法追究刑事責(zé)任。單位名稱(蓋章):XXXXXXXXX填表日期:xx年xx月xx日填報(bào)須知1.符合計(jì)劃生育規(guī)定的資料,如無法通過信
3、息共享查詢且未帶計(jì)生證的,在“單位/個(gè)人意見”欄承諾如下:本人承諾本孕次符合國家計(jì)劃生育政策。2.男職工未就業(yè)配偶屬于廣州市外戶籍的,在“單位/個(gè)人意見”欄承諾如下(須夫妻雙方簽名經(jīng)辦人本人承諾在享受廣州市生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇期間,未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療),且在本市及市外均無就業(yè)記錄。備注:本市戶籍人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢參保情況,無需提供。核驗(yàn)方式(對于有多種|核驗(yàn)方式的資料,請進(jìn)行勾選)確認(rèn)回執(zhí)編號此欄由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫符合計(jì)劃生育規(guī)定的資料口系統(tǒng)核驗(yàn)書面承諾口核驗(yàn)原件結(jié)婚證口系統(tǒng)核驗(yàn)口核驗(yàn)原件男職工未就業(yè)配偶未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的資料口系統(tǒng)核驗(yàn)口書面承諾經(jīng)辦部門蓋章辦理人辦理時(shí)間注:1.此表由參保由填寫(選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份)經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)
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