護士延續(xù)注冊申請表自帶健康表

1、附件2護士延續(xù)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1 .本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。4 .表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5 .申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6 .申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7 .申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8 .申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9 .使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續(xù)注冊申請審核表填報

2、日期：年月日1.申請人情況姓名性另民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2,申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直車TW）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日3.申請人簽名4,申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5.注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注冊理由:注冊機關(guān)蓋章填寫日期年月日護士健康體檢表姓名性別出生日期近期一、免旭：止面半身彩色照

3、片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾色覺簽名：聽力醫(yī)師意見：耳耳疾左右鼻喉鼻及鼻竇嗅覺咽喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：月空牙及牙齦舌簽名：呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)內(nèi)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊其他簽名：外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打表示選定該項體檢W健康或正常一般E傳染病傳染期精神?說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目1、心血管病2、腦血管病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：若果）比較弱有慢性病著發(fā)病期身體殘疾上用表示：3、慢性呼吸系統(tǒng)病6、結(jié)核病9、其他