小兒熱性驚厥診療思路與鑒別診療

1、小兒熱性驚厥診療思路與鑒別診療一、 概述n 定義定義-是指大腦皮層運動神經(jīng)元突然、大量的異常放電，導(dǎo)致全身是指大腦皮層運動神經(jīng)元突然、大量的異常放電，導(dǎo)致全身或局部骨骼肌群突然不自主的強直或陣攣性抽動?？梢杂啥喾N原因引或局部骨骼肌群突然不自主的強直或陣攣性抽動?？梢杂啥喾N原因引起，是腦功能暫時性紊亂的一種表現(xiàn)，常伴有意識障礙。起，是腦功能暫時性紊亂的一種表現(xiàn)，常伴有意識障礙。特點：特點：.驚厥是兒科常見的急癥，發(fā)生率高。驚厥是兒科常見的急癥，發(fā)生率高。 2.易頻繁發(fā)作或呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。易頻繁發(fā)作或呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。 3.新生兒，小嬰兒常呈不典型發(fā)作。新生兒，小嬰兒常呈不典型發(fā)作。 為什么驚厥易發(fā)

2、生在小兒？為什么驚厥易發(fā)生在小兒？ 6歲驚厥發(fā)生率是成人的歲驚厥發(fā)生率是成人的1015倍，尤以倍，尤以38.8C，常見于上感；（不包括顱內(nèi)感染及顱腦病變。n 驚厥呈全身性強直陣攣，次數(shù)少，時間短，恢復(fù)快。n 無異常神經(jīng)征，一般預(yù)后好。n 熱退后2周EEG正常。n 3050%患兒以后發(fā)熱時亦易驚厥，6歲不再發(fā)生。高熱驚厥（Febrile Seizure）：是小兒驚厥最常見的原因單純性驚厥特點：三 臨床表現(xiàn)三 臨床表現(xiàn)三 臨床表現(xiàn)3、急性中毒性腦病、急性中毒性腦病n 非病原體直接侵入腦組織，而可能與感染中毒，人體對病毒的過敏反應(yīng)，缺氧，腦充血水腫，腦局部缺血壞死等有關(guān)。n 特點：任何年齡.各種體質(zhì)

3、均可發(fā)病。 多見于毒痢、 敗血癥、肺炎等極期。 驚厥可呈局限性、次數(shù)多、時間長，常有意識障礙及神經(jīng)系體征，預(yù)后較差。CSF正常或僅壓力增高。三 臨床表現(xiàn)4 4、癲癇（、癲癇（EpilepsyEpilepsy）n 定義由多種病因引起的腦功能障礙綜合征，腦細胞群異常的超同步放電而引起的發(fā)作性的、突然的、暫時的腦功能紊亂。n 分析三步曲： 是不是癲癇。 發(fā)作形式。 病因（原發(fā)或繼發(fā)）。三 臨床表現(xiàn)是不是癲癇？反復(fù)發(fā)作。反復(fù)發(fā)作。 形式類似。形式類似。 持續(xù)短暫。持續(xù)短暫。 突發(fā)突止。突發(fā)突止。 可自行緩解。可自行緩解。 無熱驚厥。無熱驚厥。三 臨床表現(xiàn)發(fā)作形式？（包括疾病、綜合征分類）n 依據(jù)發(fā)作時

4、臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作依據(jù)發(fā)作時臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作分類為：分類為： 全身性發(fā)作全身性發(fā)作 部分性發(fā)作部分性發(fā)作三 臨床表現(xiàn)全身性發(fā)作(廣泛性) 強直發(fā)作強直發(fā)作 強直強直-陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作（似觸電肌陣攣發(fā)作（似觸電, 持續(xù)持續(xù)0.2秒）秒）陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作(屈的快屈的快,伸的慢伸的慢,不同于寒戰(zhàn)不同于寒戰(zhàn)均勻均勻)失神發(fā)作失神發(fā)作(不倒地不倒地) 失張力發(fā)作失張力發(fā)作(一定是發(fā)生在站或坐時一定是發(fā)生在站或坐時) 不能分類的發(fā)作不能分類的發(fā)作三 臨床表現(xiàn)發(fā)作分類：部分性發(fā)作(局灶或限局性) 指發(fā)作最初的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變表明指發(fā)作最初的

5、臨床表現(xiàn)及腦電圖改變表明 : 初始的神經(jīng)原異常放初始的神經(jīng)原異常放電限于一側(cè)半球的某一部分，因此，電限于一側(cè)半球的某一部分，因此， 沒有意識的突然喪失，但可沒有意識的突然喪失，但可以有意識障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。進一步依據(jù)以有意識障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。進一步依據(jù)有無意識障礙分為：有無意識障礙分為： 簡單部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作三 臨床表現(xiàn)簡單部分性發(fā)作運動性運動性 感覺性感覺性植物神經(jīng)性植物神經(jīng)性 精神癥狀性精神癥狀性三 臨床表現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作 開始即出現(xiàn)意識障礙，或簡單部分性發(fā)作繼之以意識障礙，常有自動癥。5、非感染性驚厥、非感染性

6、驚厥其他顱內(nèi)病因其他顱內(nèi)病因顱腦損傷 新生兒產(chǎn)傷、缺氧（顱內(nèi)出血，HIE） 嬰幼兒、年長兒意外事故。顱內(nèi)腫瘤 發(fā)病高峰5-8歲,最小4月。多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。腦血管畸形 大腦大靜脈及半球靜脈畸形破裂、出血。小頭畸形、神經(jīng)皮膚綜合征等三 臨床表現(xiàn)6、非感染性驚厥、非感染性驚厥顱外病因顱外病因n 代謝性維生素缺乏癥，水、電解質(zhì)紊亂，氨基酸代謝異常。n 心源性先心病、心衰n 腎源性尿毒癥、腎炎的高血壓腦病n 中毒性CO、藥物、鼠藥等n 其他 三 臨床表現(xiàn)7、驚厥持續(xù)狀態(tài)（、驚厥持續(xù)狀態(tài)（ Status epilepticus） 定義：一次性驚厥持續(xù)定義：一次性驚厥持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作分

7、鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識不恢復(fù)超過間期意識不恢復(fù)超過30分鐘者。分鐘者。病因：熱性驚厥癲癇癥狀性病生：神經(jīng)元不可逆性損傷，加重腦損傷，引起后遺癥三 臨床表現(xiàn)四 必要的輔助檢查1. 三大常規(guī)2. 血生化檢查3. CSF檢查4. 其他：根據(jù)需要做如眼底檢查， EEG，腦B超，腦CT，頭顱MRI。五 診斷及鑒別診斷 當(dāng)我們遇到一個小兒驚厥的病歷當(dāng)我們遇到一個小兒驚厥的病歷, 分析其病因時：分析其病因時： 首先根據(jù)有無發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性； 然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外； 最后有針對的選擇必要的檢查和化驗以確診。 在病因診斷時，必須結(jié)合年齡、季節(jié)、病史、體檢全面分析。

8、1、根據(jù)年齡診斷及鑒別：、根據(jù)年齡診斷及鑒別： 不同年齡發(fā)生驚厥常見原因不一， 新生兒期：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱腦畸形、低血糖等；嬰兒期：高熱驚厥、低血鈣、腦炎等； 幼兒期：高熱驚厥、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、中毒、外傷； 學(xué)齡前及學(xué)齡期：癲癇、中毒、中毒性腦病等。 五 診斷及鑒別診斷2、季節(jié)：、季節(jié)： 冬春：流腦、呼吸道疾病、低血鈣； 夏秋：急性菌痢、腸病毒感染、乙腦。五 診斷及鑒別診斷3、病史：n有無發(fā)熱；n有無嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀；n既往有無類似發(fā)作史；n家族中有無類似發(fā)作者。 4、體檢、體檢： 抽搐狀態(tài)：全身性或局限性； 生命征及神經(jīng)反射：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、腦膜刺激征

9、、病理反射等，嬰幼兒注意查前囟門、佝僂病體征及局部感染灶。 五 診斷及鑒別診斷 原則：防止窒息、鎮(zhèn)靜止驚、病因治療。原則：防止窒息、鎮(zhèn)靜止驚、病因治療。 急癥處理的目的是防止腦損傷，減少后遺癥，減少以后的嚴(yán)重癲癇發(fā)作和偏癱，解除長時間驚厥引起的顱內(nèi)高壓、代謝性和生理性紊亂。 六 治療1、 一般治療：一般治療： 保持安靜，禁止一切不必要的刺激； 保持呼吸道通暢：側(cè)臥位，松解頸部衣扣，放置開口器牙墊，防止牙傷及舌后墜，及時清除口、鼻腔內(nèi)分泌物； 嚴(yán)重者吸氧，減少缺氧性腦損傷。 六 治療2 2 、止驚治療：、止驚治療：n 首選安定靜注，5分鐘起效，15分鐘后可重復(fù)使用。 新生兒驚厥首選：苯巴比妥；n

10、 其他 ：副醛， 10%水合氯醛05ml/kg PO 或灌腸。n EP持續(xù)狀態(tài)：氯硝安定，安定，苯妥英鈉。n 用藥過程中不可連續(xù)使用幾種止痙藥，避免呼吸道抑 制等副作用。六 治療3、病因治療：、病因治療：n 高熱驚厥：退熱（美林，泰諾林）、抗感染等；n 低鈣驚厥：補充鈣劑；n 癲癇：抗癲癇治療；n 顱內(nèi)壓增高或感染：降顱壓，抗感染等。 4、對癥治療：n 降溫：擦浴，冷鹽水灌腸，予退燒藥； 必要時脫水防治腦水腫。六 治療問題問題1 1：苯二氮革類：苯二氮革類( (地西泮等地西泮等) )還是苯巴比妥還是苯巴比妥? ?n 當(dāng)前國際上關(guān)于驚厥和驚厥持續(xù)狀態(tài)的初始急診止驚治療(院前或者急診室)，推薦的首選藥物都是苯二氮革類，包括地西泮、勞拉西泮或者咪達唑侖(咪唑安定)。n 由于脂溶性特點，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于止驚治療，所以止驚時地西泮注射液的首選方法仍為靜脈注射n 首劑0.2一O.5 mgkg，最大不超過10 mg，速度l5 mgmin。七 急癥處理（第一步）七七 急癥處理（急癥處理（第一步第一步）問題問題2 2：為什么不首選苯巴比妥：為什么不首選苯巴比妥? ?n 苯巴比妥起效較苯二氮革類慢，尤其是肌肉注射，而且即使靜脈注射，苯巴比妥在腦