常規(guī)檢查中的雙眼視問題

1、第二章 雙眼視問題的常規(guī)眼部檢查檢查眼部和視力時常規(guī)應注意兩個問題：發(fā)現(xiàn)所有可能存在的異常，和/或顯示所需要的進一步檢查。第一節(jié) 病史一、基本問題(1) 患者的姓名、年齡和地址 (2) 任何斜視發(fā)生的年齡(3) 患者的職業(yè)和業(yè)余愛好 二、 病史和癥狀 （一）癥狀 癥狀常發(fā)生在雙眼視異常的晚期，沒有癥狀的常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)任何異常得以早期發(fā)現(xiàn)。兒童的雙眼視異常由于知覺適應，可無任何嚴重的癥狀。(1) 頭痛：與眼睛的使用相關；(2) 復視(3) 視物模糊 (4) 立體視覺低下(5) 明確的閱讀困難(6) 頭昏和暈眩（二）病史 (1) 斜視已經(jīng)存在多長時間 發(fā)生的時間 嬰兒從出生到4月; 早期后天性 &

2、gt;4 月; 晚期后天性 > 2 歲.父母的報告兒科醫(yī)師檢查的頻度：出生，1周，1月，2月，4月，6月，9月，12月，18月，24月, 30月, 36月家庭照片：通過家庭或患兒本人既往的照片可間接了解病兒斜視發(fā)生的時間，有有助于診斷。Bruckner檢查：使用直接檢眼鏡在80100cm照射病兒雙眼瞳孔，并使病人注視檢眼鏡地光源，觀察雙眼眼底的紅光反射的亮度是否對稱，如果兩眼瞳孔的亮度相同，說明病人是雙眼注視；如果兩眼瞳孔的亮度不一致，說明較暗的瞳孔反射說明是主視眼，較亮、較白的瞳孔反射為非注視眼。瞳孔亮度不等可有斜視、屈光參差、瞳孔不等大、屈光介質(zhì)渾濁或后極部病變引起。Hirschbe

3、rg角膜映光法：使用點光源，置于病人眼前50到100cm處，令病人注視光源。首先遮蓋一眼，分別觀察另一眼的角膜映光點。如映光點位于瞳孔中心，說明Kappa角為0，如果映光點位于瞳孔中心的鼻側或顳側，說明該眼有正或負的Kappa角。然后令病人雙眼同時注視光源，觀察雙眼的角膜映光點是否位于單眼注視時的位置，如果是，說明病人沒有斜視；如果一眼的角膜熒光點不在單眼注視的位置，說明該眼未斜視眼。比較雙眼雙眼注視和單眼注視映光點的差異，并記錄之。(2) 發(fā)病的方式：方向：眼睛是向耳側還是鼻側轉動？單眼性、交替性：是總是同一眼偏斜，還是有時一眼偏斜，有時是另一眼偏斜？間歇性/恒定性：一天中不同的時間眼斜的程

4、度是否不同？共同性：當眼睛向上、向下看時，或向左向右轉時斜視是否更明顯？首選的頭位是什么？ (3) 斜視的持續(xù)時間發(fā)病的年齡發(fā)病到治療的時間(2) 分娩時是否有眼眶損傷(3) 患兒是否足月順產(chǎn)(4) 以前的治療.遮蓋療法/眼鏡/視覺療法/手術 依從性如何(7) 發(fā)育史全身健康狀況（三） 家族史患兒父母是否有斜視或弱視。第二節(jié) 檢查一、視力裸眼視力和病兒 配戴目前的屈光矯正眼鏡，使用標準的Snellen視力表測定矯正視力。二、眼球運動檢查（一）遮蓋試法1. 斜視病人的遮蓋試法 (1) 共同性(2) 斜視的方向：由眼球復位的方向表明.(3) 眼的優(yōu)勢性(4) 斜視度：通過一定實踐，通過眼球復位的量

5、可估計斜視角的大小。這是一種估計斜視角的首選方法，通過在遮蓋試法中眼球的復位與已知幅度的雙眼眼球運動的比較很容易地進行估計。 2、 隱斜病人的遮蓋試法 (1) 隱斜的方向(2) 隱斜的度數(shù)(3) 影響代償?shù)囊蛩兀和ㄟ^觀察復位運動的速度來估計。3、 微斜視的遮蓋試法由于微斜視存在的視網(wǎng)膜對應和偏心注視與斜視角相吻合，所以遮蓋試法不能發(fā)現(xiàn)微斜視。 4 交替遮蓋法使遮蓋板一眼移動到另一眼來回幾次，斜視度通常增加，從而更容易發(fā)現(xiàn)眼位的偏斜。5 三棱鏡測量使用松弛棱鏡放置在眼前，中和遮蓋試法的眼球復位運動，可進行斜視的測量。中和復位運動的最小棱鏡度為眼位偏斜的量，可用于隱斜和顯斜。對于大度數(shù)的斜視，應注

6、意使用三棱鏡測量可能不準確。 6、 主觀遮蓋試法如果有眼位偏斜，但遮蓋板從一眼移到另一眼時，病人可觀察到注視點的表觀跳動。這種跳動有時叫做運動，分離性偏斜的表觀運動為順動，會聚性偏斜的表觀運動為逆動。使用三棱鏡消除這種表觀運動為偏斜的主觀測量值。. 三、眼球運動檢查雙眼視的檢查需要研究病人在所有運動方面的能力。方法是：使病人注視筆式手電筒的光源，向各個方向運動，病人追隨手電筒光運動時，保持頭部不動。手電筒通常保持大致恒定的距離，一般距離病人的頭部50cm。眼球運動的檢查一般在雙眼同時進行，如果有問題，則每眼單獨重復檢查。一個快速有用的常規(guī)方法如下：(1) 注視（Fixation）：在原位遮蓋一

7、眼，觀察另一眼注視的性質(zhì)。觀察注視是否穩(wěn)定，還是有漂移。觀察單眼注視時，兩眼角膜映光點是否對稱，如果不對稱，則有偏心注視的存在。(2) 追隨眼球運動（Pursuit eye movement）：當光源水平通過眼睛的視野時，眼球應平滑追隨光源運動，并不出現(xiàn)跳動。同時瞼裂無明顯變化。(3) 眼球和眼瞼的垂直運動（Vertical movements of the eyes and lids）：通過緩慢移動光源向上和向下移動，分別距離水平線25cm，雙眼有相應的運動，并伴隨相應的眼瞼運動。(4) 共同性（Comitancy）：從右到左移動光源通過上半運動野， 包括雙眼運動野和單眼運動野。在雙眼運動野

8、要求病人回答有無復視，同時檢查者比較一眼與另一眼有無任何地功能過強或不足。非共同性可通過病人的復視和檢查者的觀察所發(fā)現(xiàn)。這個過程在下班運動野相應進行。(5) 掃視運動(Saccadic movement) ：通過要求病人從檢查者手持在左邊的電筒光到出示在右邊的手指改變注視，停頓，然后又回到左邊。這種運動應是平滑、迅速和準確的。四、近反射（Near Triad）近反射包括：聚合、調(diào)節(jié)和瞳孔反射。1) 聚合 (1) 聚合近點：由于測量追隨聚合 (2) 跳躍聚合測試 2) 調(diào)節(jié) 第一模糊和第一清晰的位置的中點為近點。閱讀卡安放在近點尺上以至屈光距離能夠從尺上直接讀出。3) 瞳孔反射瞳孔反射的異常有助

9、于神經(jīng)系統(tǒng)的問題所致雙眼視異常的診斷。五、外眼和眼底鏡檢查對于雙眼視，應當注意的是：(1) 代償頭位(2) 任何明顯的斜視 (3) 突眼(4) 內(nèi)眥贅皮(5) 解剖異常、不對稱、畸形或損傷的體征(6) 上瞼下垂或瞼裂的其它異常(7) 以前斜視手術的鞏膜體征。六、驗光準確、完全的屈光不正的測定是雙眼視異常處理的基礎。 (1) 屈光矯正應兩眼平衡；(2) 內(nèi)斜和失代償?shù)膬?nèi)隱斜應進行睫狀肌麻痹驗光；.(3) 在斜視和弱視的病人，視網(wǎng)膜鏡檢影更重要。 七、嬰幼兒的檢查1、視力 圖2-1. 優(yōu)選條柵測試卡由于6個月的嬰兒：優(yōu)選注視卡Keeler卡，Teller卡；大于6月的嬰兒：視標卡Cardiff視力表；大于2歲的幼兒：圖形測試、視皮層誘發(fā)電位（VEP）。 2、驗光和屈光不正的