并發(fā)癥預(yù)防及處理

1、1.喉上神經(jīng)損傷1.1喉上神經(jīng)損傷的原因喉上神經(jīng)分內(nèi)、外兩支，內(nèi)側(cè)支為感覺支，外側(cè)支主要支配環(huán)甲肌運(yùn)動。若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲嘶、聲怯、音域和音量下降、發(fā)聲易疲勞等；內(nèi)支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，容易誤咽發(fā)生嗆咳。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷是甲狀腺外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，損傷率在 1-58%。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷對一些特殊職業(yè)的人來說是災(zāi)難性的，如歌手、教師等。喉上神經(jīng)損傷原因：多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，術(shù)區(qū)出血較多、離腺體太遠(yuǎn)結(jié)扎血管，分離不仔細(xì)、盲目鉗夾止血是術(shù)中損傷喉上神經(jīng)最主要原因；其他易損因素包括：喉上神經(jīng)外側(cè)支存在解剖變異，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；過度牽拉腺體上極、大幅度翻動扭轉(zhuǎn)甲狀腺腺體

2、上極致使神經(jīng)鈍性損傷；環(huán)甲間隙暴露困難者易損傷喉上神經(jīng)；腫瘤位置高、體積大及二次手術(shù)者，解剖關(guān)系不清，周圍組織粘連嚴(yán)重亦容易導(dǎo)致喉上神經(jīng)損傷。1.2術(shù)中如何避免損傷喉上神經(jīng)：1) 通過環(huán)甲間隙入路裸化上極血管，緊貼真被膜精細(xì)化操作，緊貼上極逐一結(jié)扎血管，即可輕易顯露喉上神經(jīng)，即使喉上神經(jīng)無法暴露，經(jīng)此路徑解剖上極常能避免其受損傷。2) 喉上神經(jīng)外側(cè)支存在較多的分支，結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)只斷扎進(jìn)入甲狀腺上極被膜內(nèi)的血管分支，保留其他分支。3) 喉上神經(jīng)在中后段上部大多走行在甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)或后方，分離甲狀腺上動脈時(shí),不要鉗夾其它組織，尤其甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)組織內(nèi)可能會有喉上神經(jīng)走行，切忌不要損傷。4) 甲

3、狀腺軟骨上切跡上方 4.5 mm 和下方 2.8 mm 處分別為喉上神經(jīng)內(nèi)、外支的入喉處和入肌點(diǎn)，在此兩處操作時(shí)應(yīng)特別注意。5) 如甲狀腺上極腫物過大，甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)外支可直接相貼粘連，此時(shí)可先行游離下極，向下、向外牽拉腺體，使上極暴露更充分，此時(shí)再循環(huán)甲間隙入路即可輕易解離上極而避免喉上神經(jīng)損傷。6) 對于手術(shù)涉及范圍較大的頸清掃的病例，可通過找到喉上神經(jīng)主干追蹤至外側(cè)支入下咽縮肌點(diǎn)位置來保護(hù)喉上神經(jīng)。7) 應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)會大大降低喉上神經(jīng)損傷機(jī)率。1.3喉上神經(jīng)損傷的處理：喉上神經(jīng)損傷后，給予減輕水腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物輔助治療，局部熱敷、超短波治療、紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激，大多患者癥

4、狀常可明顯改善，甚至徹底恢復(fù)。如為內(nèi)支損傷，可行吞咽功能訓(xùn)練治療。2.喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道橫斷性損傷約占35.2%,神經(jīng)被縫扎占53.7%,局部癱痕或纖維帶壓迫占11.1%。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，即可導(dǎo)致聲嘶。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難、窒息。由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)者，術(shù)后可立即出現(xiàn)癥狀。因血腫壓迫、疤痕組織牽拉等原因?qū)е聯(lián)p傷，可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀，并逐漸加重。切斷、縫扎引起的損傷屬永久性損傷，牽拉、血腫壓迫等所致者多為暫時(shí)性損傷。2.1避免喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防:1) 采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，緊貼真被膜操作，即

5、使有時(shí)無法顯露喉返神經(jīng)，常可避免其損傷。2) 電刀電凝功率應(yīng)適當(dāng)，避免熱損傷。3) 遇血管即提前凝閉、結(jié)扎，保持術(shù)野無血；在背膜后方距離神經(jīng)較近區(qū)域出血時(shí)勿慌亂，勿用負(fù)壓吸引，可先以紗布填塞壓迫約3min后，大多出血可控制，如仍有出血，使用生理鹽水沖洗鹽水紗布擦拭后找到出血點(diǎn)，使用蚊氏血管鉗和雙極電凝操作止血，避用單極，盡量輪廓化血管，避免盲目鉗夾結(jié)扎。4) 解剖神經(jīng)要做到能夠確定其走向及與甲狀腺的位置關(guān)系即可，避免對神經(jīng)輪廓化，過度的解剖可能影響神經(jīng)的血供，且對神經(jīng)的牽拉、撕扯等可造成神經(jīng)不同程度損傷，重者可導(dǎo)致聲帶完全麻痹。5) 對初次手術(shù)患者，腫物較小未突破被膜，腺體周圍組織解剖位置關(guān)系

6、無明顯偏離，可采用Encounter技術(shù)，于精細(xì)解剖分離甲狀腺腺葉背外側(cè)的過程中自然顯露喉返神經(jīng)；再次手術(shù)患者，由于瘢痕組織增生、粘連，導(dǎo)致解剖關(guān)系異常分離困難，可在頸動脈處先找到喉返神經(jīng)主干，循其走形順行解剖至入喉處,加以保護(hù)。6) 如腫物較大，導(dǎo)致正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，需采用Visualize技術(shù)優(yōu)先尋找到神經(jīng)，避免盲目分離。根據(jù)腫物的部位采用不同的術(shù)式，如腫物主體位于上極，可在甲狀腺下動脈深面尋找喉返神經(jīng)，順行追蹤至入喉處加以保護(hù)，如暴露困難，亦可選擇在氣管食管溝處尋找；如腫物主體位于下極，造成甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)的正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，可先解離上極，于環(huán)甲關(guān)節(jié)及Zuckerkandl

7、結(jié)節(jié)處尋找喉返神經(jīng)，然后逆喉返神經(jīng)的走向找到喉返神經(jīng)的近端，并保護(hù)之（需警惕喉返神經(jīng)的分支的存在，勿損傷）；具體術(shù)式要根據(jù)術(shù)中具體情況，可采用單一方法，亦可不斷變換，多種術(shù)式綜合運(yùn)用，最終確保神經(jīng)不受損傷。7) 避免結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，結(jié)扎分支即可。8) 在環(huán)甲關(guān)節(jié)喉返神經(jīng)入喉處神經(jīng)極易損傷，此處操作要謹(jǐn)慎，盡量選擇雙極電凝，避免熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng)。9) 可應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測喉返神經(jīng)，標(biāo)識其走行，避免損傷，但需注意操作得當(dāng)，避免假陽性或假陰性的情況。10) 術(shù)后保持引流通暢，預(yù)防積血。2.2喉返神經(jīng)損傷的治療對于術(shù)后立即出現(xiàn)聲嘶，可行神經(jīng)肌電圖了解損傷程度，如為聲帶不全麻痹，可行藥物保守治

8、療，如為神經(jīng)損傷所致完全聲帶麻痹,應(yīng)盡早行手術(shù)探查并處理，越早越好,最遲不超過甲狀腺手術(shù)后7天，雙側(cè)麻痹應(yīng)立即行氣管切開預(yù)防窒息。手術(shù)探查如為縫線結(jié)扎、血腫壓迫,給予拆除縫線，去除血腫，行喉返神經(jīng)減壓；如為喉返神經(jīng)切斷，可行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、神經(jīng)肌蒂移植術(shù)、頸袢主支與喉返神經(jīng)吻合術(shù)等喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，如喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)仍不能改善發(fā)音和呼吸，單側(cè)聲帶麻痹者可行1型甲狀軟骨成型術(shù)、聲帶注射術(shù)以改善發(fā)音質(zhì)量，雙側(cè)聲帶麻痹者可行聲帶外移術(shù)、杓狀軟骨切除術(shù)改善癥狀。如術(shù)后2-3天逐漸出現(xiàn)聲嘶,確診為聲帶麻痹且無明顯呼吸困難者，多為術(shù)后組織水腫或血腫壓迫所致，此時(shí)不必急于手術(shù)探查，給予糖皮質(zhì)激素、

9、神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥物，并輔以理療，多能改善。術(shù)后觀察3-5個(gè)月癥狀無明顯改善者，可行手術(shù)探查，行神經(jīng)減壓或神經(jīng)吻合，探查時(shí)間盡量不要超過5月，因此時(shí)神經(jīng)再生己完成,即使探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)水腫，神經(jīng)減壓也無濟(jì)于事，且因長時(shí)間失神經(jīng)支配肌肉會發(fā)生變性，患者也將失去恢復(fù)聲帶生理性內(nèi)收、外展功能的最佳時(shí)機(jī)；如喉返神經(jīng)修復(fù)療效差者，可行1型甲狀軟骨成型術(shù)、聲帶注射術(shù)、聲帶外移術(shù)、杓狀軟骨切除術(shù)等非喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)改善癥狀，但聲帶正常運(yùn)動將不能恢復(fù)。3.甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，可在術(shù)后 13天出現(xiàn)，少數(shù)于術(shù)后數(shù)小時(shí)或術(shù)后一周出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為面部、口周、四肢的針刺樣麻木感或

10、強(qiáng)直感、手足抽搐、面肌痙攣等神經(jīng)肌肉興奮性的增高，實(shí)驗(yàn)室檢查為甲狀旁腺素降低、血鈣降低，如不及時(shí)治療疾病進(jìn)展可發(fā)生喉痙攣和隔肌痙攣，嚴(yán)重者引起窒息死亡。甲狀旁腺損傷，多因不熟知甲狀旁腺解剖，操作不規(guī)范，未嚴(yán)格采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，不能正確識別甲狀旁腺，從而因誤切、誤夾、誤扎等不當(dāng)操作致使甲狀旁腺損傷，或因結(jié)扎甲狀旁腺滋養(yǎng)或回流血管導(dǎo)致其缺血或淤血，均可導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減退。另外，術(shù)中負(fù)壓吸引使用不當(dāng)可造成甲狀旁腺損傷或丟失。 3.1甲狀旁腺功能減退預(yù)防：術(shù)前應(yīng)首先熟悉甲狀旁腺性狀，對其位置、形狀、色澤、質(zhì)地、大小等熟稔于心，術(shù)中則嚴(yán)格遵循精細(xì)化被膜解剖原則，輕柔操作，仔細(xì)辨認(rèn)，如沒有確切

11、把握，可切除少許組織術(shù)中行快速冰凍病理檢查以明確診斷。上甲狀旁腺一般位置固定，較好辨認(rèn)，辨認(rèn)出后，處理上極時(shí)需采用“脫帽法”，結(jié)扎甲狀腺上動脈分支時(shí)要注意后支一般為上甲狀旁腺供養(yǎng)血管，需循其走行確認(rèn)與甲狀旁腺相連接，避免結(jié)扎影響甲狀旁腺血供；下位甲狀旁腺，因其位置變異性較大，需耐心尋找，避免對甲狀腺下動脈主干的結(jié)扎，影響下甲狀旁腺的血供；術(shù)中也可以使用淋巴示蹤劑來保護(hù)甲狀旁腺，目前常用的為納米碳，臨床應(yīng)用已得到了廣泛認(rèn)同。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺色澤變變黑、腫脹，提示甲狀旁腺靜脈回流受阻，發(fā)生淤血,此時(shí)可在甲狀旁腺包膜上劃開小口，流出少許暗紅色液體后，甲狀旁腺的色澤常會明顯好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)則進(jìn)行自體移

12、植。如甲狀旁腺色澤蒼白，提示有嚴(yán)重的供血不足，可針刺甲狀旁腺周圍組織，如很快有血滴溢出，則說明可以很快建立側(cè)枝循環(huán)，予原位保留，否則需盡快行自體移植。3.2甲狀旁腺功能減退治療：甲狀腺術(shù)后需常規(guī)快速檢測血鈣、磷、鎂及甲狀旁腺素（PTH）水平(如甲狀旁腺誤切，半小時(shí)后即可表現(xiàn)出PTH下降)，如PTH 水平在1015ng/L，血鈣2.0 mmoL/L，且患者無癥狀，可預(yù)防性口服鈣劑；如PTHl0 ng/L，且患者有手腳麻木等神經(jīng)肌肉興奮癥狀，需給予靜脈補(bǔ)鈣，10 % 葡萄糖酸鈣 10-20mL 入 50 %葡萄糖 20 mL緩慢靜推，不短于10分鐘，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)。病人如病情較重，反復(fù)抽搐，

13、可給予安定以鎮(zhèn)靜。待血鈣上升至正常參考值低限或接近正常時(shí)，需停靜脈用藥，改口服藥如鈣爾奇D600mg 2次/天，如療效不佳，可加用骨化三醇膠囊（羅蓋全）每天1次，每次0.25ug0.5ug；補(bǔ)鈣期間，需定期監(jiān)測血鈣、24小時(shí)尿鈣，及時(shí)調(diào)整鈣劑用量。飲食方面，需傾向于高鈣飲食，限制牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等高磷食物的攝入量。約2周后，未受損傷的甲狀旁腺可代償性增大，PTH將升至正常，低鈣癥狀亦會逐漸消失，如經(jīng)補(bǔ)鈣及維生素D3治療六個(gè)月后癥狀仍未消失，PTH未達(dá)正常，稱為永久性甲狀旁腺功能減退，此類患者需終生補(bǔ)鈣，但因長期服用鈣劑會導(dǎo)致泌尿系結(jié)石、多發(fā)結(jié)石等副作用；而甲狀腺旁腺功能完全受損者可考慮選

14、用甲狀旁腺移植，包括帶血管蒂的甲狀腺-甲狀旁腺移植術(shù)、組織移植術(shù)、細(xì)胞移植術(shù)，細(xì)胞移植術(shù)為近年來的研究熱點(diǎn)，近期療效尚可，但缺乏長期隨訪。另有PTH替代治療，但有誘發(fā)骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)；基因治療尚處于動物實(shí)驗(yàn)階段。4. 術(shù)后出血41原因及預(yù)防術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不及時(shí)處理可壓迫氣管引起窒息死亡，臨床上應(yīng)做到術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后密切觀察及護(hù)理，才可將出血機(jī)率降至最低，并盡可能早期發(fā)現(xiàn)出血，將出血造成的損害降至最低，按照疾病診療流程，具體總結(jié)如下：1) 術(shù)前常規(guī)行凝血功能檢測，如有異常須請相關(guān)科室會診，糾正異常的凝血功能是防止凝血功能障礙患者術(shù)后出血的重要措施。2) 女性患

15、者手術(shù)時(shí)避開月經(jīng)期，月經(jīng)不規(guī)律患者可給予黃體酮人工調(diào)節(jié)經(jīng)期，擇期手術(shù)。3) 對于甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者需充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，將基礎(chǔ)代謝率控制在正常范圍之內(nèi)，減少甲狀腺腺體的血流量，降低術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)備血。4) 合并高血壓患者術(shù)前有效控制血壓，防止術(shù)后血壓突然升高，致術(shù)中電凝處血痂脫落、血管結(jié)扎處線頭脫落，以至術(shù)后出血。5) 慎重選擇切口，如切口過低、過小，上部皮瓣分離不充分,造成手術(shù)視野過小, 解剖上極時(shí)血管不能充分顯露，無法保證確切結(jié)扎，易導(dǎo)致術(shù)后結(jié)扎線脫落,上極血管出血。6) 游離皮瓣時(shí)，如損傷頸前靜脈主干或一級屬支，一定結(jié)扎，因此處靜脈管壁粗且薄、缺少組織支撐，直接電凝

16、止血往往不能達(dá)到良好效果，如患者術(shù)后頸部大幅度活動或劇烈咳嗽，血管內(nèi)壓力增高，可將暫時(shí)凝閉的血管沖開，造成皮下出血。7) 如甲狀腺腫物巨大，且切口相對較小，為了更好的暴露術(shù)野,勢必將帶狀肌向兩側(cè)過度牽拉,易造成肌肉撕裂,肌間血管破裂，形成慢性滲血，是術(shù)后出血的常見原因之一。8) 二次手術(shù)患者, 頸前帶狀肌群與甲狀腺腺體廣泛粘連，血運(yùn)豐富，此處分離時(shí)需仔細(xì)操作，徹底止血，必要時(shí)結(jié)扎止血，防止術(shù)后血凝塊脫落或術(shù)中痙攣的毛細(xì)血管術(shù)后再開放以致出血。9) 在暴露甲狀腺上極時(shí)，如需橫斷胸骨甲狀肌時(shí)，如無條件使用超聲刀，建議電凝后斷端縫扎止血，防止術(shù)中痙攣的肌間血管術(shù)后重新開放出血。10) 暴露腺體后，需

17、采用精細(xì)化被膜解剖法分離腺體及周圍組織，有條件可采用超聲刀分離，止血徹底，盡量追求術(shù)野的無血化。11) 對甲狀腺所有重要血管的結(jié)扎應(yīng)確切可靠，尤其是血管直徑>2mm不適合直接電凝止血，應(yīng)先使用超聲刀或電刀劃行凝閉一段距離血管（由近心端至遠(yuǎn)心端）后，再離斷，并予結(jié)扎或縫扎，必要時(shí)雙重結(jié)扎。對于甲狀腺中靜脈及上下極主要供血的主干或一級分支采用輪廓化血管后分束處理，避免不同解剖層面組織的集束結(jié)扎。12) 注意甲狀腺血管、神經(jīng)的解剖變異情況，探查時(shí)動作輕柔，避免誤傷血管導(dǎo)致大出血。13) 因目前多不主張結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，因此，對次全切的甲狀腺腺體的殘余斷面如止血不徹底，可導(dǎo)致術(shù)后出血引發(fā)嚴(yán)重

18、后果，需嚴(yán)密縫合、縫扎止血，避免術(shù)后咳嗽、嗆咳等誘因下發(fā)生的殘面出血。14) 行結(jié)節(jié)剜除時(shí)，內(nèi)外側(cè)包膜縫合要嚴(yán)密。15) 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，除結(jié)扎或電凝止血，還可于創(chuàng)面噴灑纖維蛋白膠，同時(shí)靜脈注射血凝酶，降低術(shù)后出血發(fā)生率。16) 關(guān)閉手術(shù)切口前常規(guī)用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除積血，內(nèi)到外觀察不同解剖層面有無出血，可令麻醉師給胸腔加壓，使脈壓升高，觀察有無潛在出血點(diǎn)；可用濕紗布輕輕擦拭并擠壓創(chuàng)面，以發(fā)現(xiàn)小血管斷端回縮者、血痂及結(jié)扎線不牢固者。17) 甲狀腺窩內(nèi)常規(guī)置負(fù)壓引流，以防術(shù)后出血壓迫氣管，且利于早期發(fā)現(xiàn)出血。18) 術(shù)畢縫合切口時(shí)注意勿損傷頸前靜脈或頸外靜脈。19) 術(shù)畢拔除氣管

19、內(nèi)插管時(shí),先清除口腔內(nèi)分泌物，拔管或吸痰動作盡量輕柔，以免引起患者不必要的劇咳、惡心、嘔吐等，如患者反應(yīng)強(qiáng)烈，參與手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)用手按壓頸前部敷料,以防出血。20) 搬動患者時(shí)保持頭部與身體持平，頸部固定，避免頸部過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致傷口出血。21) 術(shù)后定期觀察負(fù)壓引流，確保引流通暢，每1小時(shí)記錄一次引流量，根據(jù)引流量判斷是否出血，如術(shù)后平均每小時(shí)引流量大于100ml，伴有凝血塊，高度可疑術(shù)后出血，需嚴(yán)密觀察，若持續(xù)引流出大量鮮血，無論有無氣管壓迫癥狀，均應(yīng)盡早行手術(shù)探查。22) 術(shù)后密切監(jiān)測患者生命特征，對術(shù)后早期患者提出的任何不適均應(yīng)予以重視，如頻繁惡心、咳嗽等，應(yīng)積極尋找原因并有效處理；如出現(xiàn)頸

20、部及咽喉部腫脹感不適，需仔細(xì)檢查引流量，并確認(rèn)引流管是否在位、通暢，如引流血量不多還可嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)呼吸困難、脈搏加快、煩躁不安等癥狀，需立即手術(shù)干預(yù)。23) 術(shù)后換藥時(shí)避免過度擠壓傷口，以免結(jié)扎線頭脫落引起出血。4.2甲狀腺術(shù)后出血的處理 甲狀腺術(shù)后出血處理需根據(jù)癥狀、體征及負(fù)壓引流量等綜合判斷，確定大致出血部位，評估風(fēng)險(xiǎn)，并采取積極有效處理。 如在術(shù)后2448 小時(shí)后發(fā)現(xiàn)患者頸部皮下廣泛瘀斑，皮膚呈彌漫性對稱性腫脹，有時(shí)腫脹向上延及下頜,向下至上胸部，而負(fù)壓引流血量在確認(rèn)通暢的前提下無明顯增多，且患者常無呼吸困難、憋氣等氣管壓迫癥狀，提示出血為皮下或皮瓣出血，不在術(shù)腔內(nèi)，無需過度緊張，給

21、予局部冷敷、止血、預(yù)防感染等保守治療后多能自行緩解，無需手術(shù)。如在術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流血量短期內(nèi)明顯增多，持續(xù)每小時(shí)超過100ml，或有血凝塊，很可能合并甲狀腺窩內(nèi)或頸闊肌下出血，此時(shí)如負(fù)壓引流通暢且患者無呼吸困難等壓迫癥狀，可急到手術(shù)室進(jìn)行切開傷口探查，清除積血，尋找出血點(diǎn)，切勿慌亂，如發(fā)現(xiàn)明確的血管損傷，一定雙重結(jié)扎，如為小片滲血區(qū)，需將滲血區(qū)與周圍組織縫扎止血。需注意如負(fù)壓引流管被血凝塊堵塞，引流量可無明顯變化，但患者常有明顯的呼吸困難伴憋氣，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、不能平臥、大小便失禁、抽搐等，查體發(fā)現(xiàn)輔料大量血染，術(shù)區(qū)頸部可呈不對稱性腫脹，此時(shí)應(yīng)立即于床旁拆除刀口縫線，敞開傷口，緩

22、解氣管壓力，如患者呼吸仍無改善，應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，搶救生命，待呼吸通暢、生命特征穩(wěn)定后立即進(jìn)入手術(shù)室行術(shù)腔探查止血。5.乳糜漏：5.1術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理：甲狀腺術(shù)后并發(fā)乳糜漏多因甲狀腺癌術(shù)中行區(qū)及區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷胸導(dǎo)管所致，常見于左側(cè)，約占75-92%1，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有清亮油狀液體或乳白色液體溢出時(shí)，應(yīng)循滲出液仔細(xì)探查，盡量找到漏口，將漏口連同周圍組織一起雙重縫扎，如瘺口較大，可于局部取小塊肩胛舌骨肌肌肉組織充填包埋后予以荷包縫合。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，引流管不能直沖漏口，而是置于漏口周圍，保持適當(dāng)和均衡的壓力強(qiáng)度，頸根部輔以彈力繃帶加壓包扎。5.2術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理：如術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)腔引流出大量乳

23、白色液體，經(jīng)乳糜試驗(yàn)確診為乳糜漏，如24引流量小于500ml，可采用持續(xù)有效的負(fù)壓引流、加壓包扎，并限制飲食，低脂肪、高熱量、高蛋白、低鈉飲食，經(jīng)保守治療3天大多好轉(zhuǎn)，如引流量持續(xù)1周無減少，需及早行手術(shù)探查并行胸導(dǎo)管結(jié)扎。當(dāng)24 h乳糜引流量在500 ml以上，給予持續(xù)有效的負(fù)壓引流，慎用加壓包扎，有研究表示，嚴(yán)重的乳糜漏若行壓迫包扎可致淋巴管損傷加重，使乳糜量增加，致惡性循環(huán)，造成更嚴(yán)重的后果，可形成假性淋巴囊腫甚至乳糜胸2，。另外，還需禁食，給予腸外營養(yǎng)支持，定期復(fù)查血生化指標(biāo)，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)可局部硬化劑治療，如注射高滲糖、注入四環(huán)素等，注意抗生素預(yù)防感染，持續(xù)3天每日引流量無減

24、少或反增多須盡快手術(shù)探查，并行胸導(dǎo)管結(jié)扎；如經(jīng)保守治療后乳糜量減少至300ml以內(nèi)，可去除負(fù)壓引流，改為加壓包扎，滲液較多時(shí)可增加換藥頻率，隨著側(cè)支循環(huán)的逐步開放和建立，一般2周左右即可痊愈。當(dāng)24 h乳糜引流量1000 ml以上，需盡快行手術(shù)探查并行胸導(dǎo)管結(jié)扎。 5.3預(yù)防：由于頸部淋巴管分布廣泛，走行難以辨認(rèn)，一旦損傷導(dǎo)致乳糜漏，很難尋找到確切部位，術(shù)中再處理效果常不理想，因此關(guān)鍵在于預(yù)防。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體，了解病變范圍，熟悉解剖，掌握胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管的走行及屬支分布，術(shù)中操作精細(xì)，組織分離方向應(yīng)與血管走行方向一致，因淋巴管管壁薄脆，易撕扯，盡量采用銳性分離，慎用電凝及鈍性分離，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)

25、滲液較多時(shí)應(yīng)高度警惕，必須仔細(xì)檢查以避免遺漏乳糜漏。頸清掃手術(shù)或多或少可能有小淋巴管的損傷，建議術(shù)后2周內(nèi)均應(yīng)低脂飲食，如進(jìn)食大量高脂肪飲食，乳糜液形成量大增，可造成胸導(dǎo)管屬支淋巴管結(jié)扎處淤脹而發(fā)生破裂導(dǎo)致乳糜漏。6.切口感染甲狀腺手術(shù)切口為I類切口，需遵循嚴(yán)格的無菌原則，如手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)前、術(shù)中需預(yù)防性使用抗生素，術(shù)腔置負(fù)壓引流，保持引流通暢，密切觀察引流量及引流液性質(zhì)，術(shù)后換藥應(yīng)觀察傷口有無腫脹，皮下有無積液，如可疑感染，應(yīng)行超聲檢查，如明確有積液，需盡快行穿刺抽液或切開引流，同時(shí)應(yīng)用足量有效抗生素控制感染。如術(shù)后病情穩(wěn)定，無感染，則應(yīng)盡早拔除引流管，預(yù)防逆行感染，一般在確保引流管通暢的前提下，約在術(shù)后2-3天，每日引流量可減少至 20mL以下，即可拔除引流管。7.氣管軟化 氣管軟骨環(huán)因長期受腫大甲狀腺壓迫，從而變薄、變細(xì)，彈性減弱，嚴(yán)重者可造成軟骨環(huán)吸收消失，呈一層膜性組織，若處理不及時(shí)，可造成