最新醫(yī)院等級評審自查情況及整改計(jì)劃表

1、精品文檔醫(yī)院等級評審自查情況及整改計(jì)劃表第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)現(xiàn)在情況及 存在的王要差距整改措施及建議整改 完成時(shí)間整改責(zé)任 部門及責(zé) 任人4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一 責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專 題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理 工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4. 1. 1 . 1有健全的質(zhì)量 管理體系，院長 是第一責(zé)任人。C1 .醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理 委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職

2、能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2 .有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量 管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3 .院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持 續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全 指標(biāo)。4 .院長決責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與 職責(zé)。院級?？萍壻|(zhì)控科5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。B符合“C,”并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科 室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方 案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保 障，有改進(jìn)的意見。 院級A符合“B,”并1 .院領(lǐng)導(dǎo)按分工對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評價(jià)。2 .院長從

3、人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對各相 關(guān)委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。院級4. 1. 1. 2科主任是科室 質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人， 負(fù)責(zé)組織落實(shí) 質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。C1 .有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2 .有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3 .有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4 .有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。B符合“C,”并院級。科級質(zhì)控科及各科室1 .對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。 院級?？萍? .對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。 C科級)A符合“B,”并1 .能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法匕工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)

4、量改進(jìn)。2 .科室對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價(jià)，提出再改進(jìn)意見。院級?？萍?.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥 物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等， 定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長 決策提供支持。4. 1 . 2. 1后醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及C1 .院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，今領(lǐng) 導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工 作。2 .各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院各質(zhì)量相關(guān)委員 會(huì)，人貝構(gòu)成合 理，職責(zé)明確。院級。科級質(zhì)控科感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相

5、關(guān)組織后明確的職責(zé)與人員組成要求。B符合“C,”并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管 理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)。A符合“B,”并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。4. 1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理各組織 能在質(zhì)量與安 全管理中發(fā)揮 各自作用。院級C1 .定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于 1 次，有記錄。2 .各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年 度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持?！綛】符合并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)， 研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與 督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。A符合“B,”并1.各相

6、關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年/、少于 2次，有 記錄?？萍壻|(zhì)控科2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。 科級4.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安 全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī) 療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建 立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.1.3.1醫(yī)療、護(hù)理等管 理職能部門組 織實(shí)施全面醫(yī) 療質(zhì)量管理與 醫(yī)療安全管理 和持續(xù)改進(jìn)方 案，承擔(dān)指導(dǎo)、 檢查、考核和評 價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管 理工作，嚴(yán)格記 錄，定期分析， 及時(shí)反饋，落實(shí) 整改，并建立多 部門質(zhì)量管理C1 .醫(yī)

7、療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制 定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方 案。2 .承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作肩記錄。 院級?？萍? .對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至 少每季一次）檢查與評估，工作后記錄。院級。科 級4 .定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。 院級?？?級B1符合C”，并1.后專門的質(zhì)量管理部門，配谿充足人力，對全院質(zhì)協(xié)調(diào)機(jī)制。院級。科級質(zhì)控科、護(hù)理 部各臨床科室量與安全管理工作履行審核、評價(jià)、監(jiān)督職能。2 .各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3 .有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4 .運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷

8、等 資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。A符合B"，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。院級二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)現(xiàn)在情況及 存在的王要差距整改措施及建議整改 完成時(shí)間整改責(zé)任 部門及責(zé) 任人4. 2. 1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4. 2. 1. 1，醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施C1 .有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制 度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2 .有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。方案及相配套制 k考核標(biāo)準(zhǔn)、 “核辦法、質(zhì)量 1旨標(biāo)、持續(xù)改進(jìn) 昔施。院級?？萍壻|(zhì)控科B

9、符合“C,”并1 .落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2 .對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。院級?？萍堿符合“B,”并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。院級?？萍?.2. 1.2，醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵 卜、節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措C1 .有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù) 期管理、輸血匕藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo) 準(zhǔn)與措施。2 .肩重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺 鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn) 與措施。3 .后主管職能部門監(jiān)管。施。院級?？萍壻|(zhì)控科及各卜室B符合“C,”并1 .相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施， 并 落實(shí)。2

10、 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的 落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。院級。科級A符合“B,”并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。院級?？萍?. 2. 2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4. 2. 2. 1根據(jù)法律法規(guī)、 規(guī)章規(guī)范以及 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié) 合本院實(shí)際， 制定完善的覆 蓋醫(yī)療全過程C1 .醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且 符合本院實(shí)際。2 .有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心“度。的質(zhì)量管理規(guī) 章制度，并及時(shí) 更新，切實(shí)保證 醫(yī)療質(zhì)量。院級?？萍夅t(yī)務(wù)科B符合“C,”并1 .能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2 .對制度的管理規(guī)范，對制

11、定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等后統(tǒng)一流程。院級A符合“B,”并對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。 院級4. 2. 2. 2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管 “制度，重點(diǎn)是 核心制度。C 1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制 度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位 相關(guān)制度。【B】符合并院科兩級對制度的執(zhí)行情況后督導(dǎo)醫(yī)務(wù)科檢查與整改措施。院級?？萍堿符合“B,”并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。院級?？萍?. 2. 2. 3有臨床技術(shù)操 作規(guī)范和臨床 診療指南。院級。科級醫(yī)務(wù)科C1 .有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2 .對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循 本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指

12、南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C,”并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況恐導(dǎo)檢查與整改措施。院級 。科級【A】符合“B,”并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善?？萍?. 2. 3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基 本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。4. 2. 3. 1堅(jiān)持“嚴(yán)格要C1 .有各專業(yè)、各崗位“二基”培訓(xùn)及考核制度。2 .有根據(jù)/、同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”， 強(qiáng)化“基礎(chǔ)理 論、基本知識(shí)、 基本技能”培訓(xùn)1 與考核。院級?？萍夅t(yī)務(wù)科訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3 .有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施

13、、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保 障。4 .有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C,”并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“二基”培訓(xùn)覆蓋率95%。A符合“B；并在崗人員參加“三基”考核合格率上95%。4. 2. 4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安 k （不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4. 2. 4. 1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理力oC1 .有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評估、 分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2 .針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范， 嚴(yán)格落實(shí)，防范/、良事件的發(fā)生。3 .建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 3.9

14、.2.1院級?？萍夅t(yī)務(wù)科護(hù)理部各科室標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。B符合“C,”并對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。院級。科級A符合“B,”并1 .建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2 .有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3 .有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程4. 2. 4. 2"實(shí)患者安全目標(biāo)。C1 .醫(yī)院及科室將實(shí)施“新安全目標(biāo)”也推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。院級?？萍夀k公室醫(yī)務(wù)科2 .為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3 .組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工M患者安全目標(biāo)的知曉率方90%。B符

15、合“C,”并對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。院級?？萍堿符合“B,”并1 .患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到 完全落實(shí)。2 .員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4. 2. 4. 3，展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩獵1 .有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育匕培訓(xùn)，其中包括患者 安全典型案例的分析。2 .有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培 訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的匕相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。院級?？萍夅t(yī)務(wù)科質(zhì)控科各臨床科室培訓(xùn)率大于70%。3.有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù) 案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。B符合“

16、C,”并對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。A符合“B,”并1 .對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 95%。2 .對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 院級。科級4.2.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能 夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管 理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。4. 2. 5. 1C醫(yī)院與職能部 門領(lǐng)導(dǎo)接受全 面質(zhì)量管理培 訓(xùn)與教育，至少 掌握12項(xiàng)質(zhì) 量管理改進(jìn)方 法及質(zhì)量管理 常用技術(shù)工具， 改進(jìn)質(zhì)量管理 工作。醫(yī)務(wù)科1 .醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理 培訓(xùn)與教育。

17、2 .醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說明。A符合“B,”并職能部門用12件臨床近期事實(shí) 說明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。4. 2. 5. 2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具肩相關(guān)質(zhì)量管WOg,開展質(zhì) 、管理工作。C 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì) “管理相關(guān)技能培訓(xùn)。【B】符合“C,”并有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于 40%A符合“B,”并有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能 開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。醫(yī)技科各臨床科室4. 2.

18、6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安0意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4. 2. 6. 1“全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。院級。科級醫(yī)務(wù)科C1 .根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)2 .開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。 O【B】符合并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安。教育和培訓(xùn)。A符合“B,”并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)1,全員牢固 樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDC A方法持續(xù) 改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。4. 2. 7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理寺續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4. 2. 7. 1士立醫(yī)

19、療質(zhì)量控 制、安全管理信 息數(shù)據(jù)庫，為制 訂質(zhì)量管理持續(xù) 改進(jìn)的目標(biāo)與評 介改進(jìn)的效果提 共依據(jù)。C1 .后醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量 管理提供依據(jù)。2 .有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù) 據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。B符合“C,”并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫 集一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下 列肩關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：(1)合理使用抗生素和其他藥品；院級?？萍壭畔⒖妻k公室病案室(2)合理使用血液和血制品；(3)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；(4)各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；(5)麻醉；(6)醫(yī)院感染；(7)病歷質(zhì)量；(8)急危重癥管

20、理；(9)醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；(10)患者滿意度等。2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。A符合“B,”并1 .數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。2 .抽查信息可信度可追蹤溯源。三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)現(xiàn)在情況及 存在的王要差距整改措施及建議整改 完成時(shí)間整改責(zé)任 部門及責(zé) 任人4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4. 3. 1. 1依據(jù)法律法規(guī) 開展醫(yī)療技術(shù) 服務(wù)，與功能任 務(wù)相適應(yīng)。院級。科級辦公

21、室醫(yī)務(wù)科C1 .醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科 目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2 .有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有一的審 批、管理流程。3 .有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。B符合“C,”并1 .管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。A符合“B,”并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。4. 3. 1. 2醫(yī)學(xué)倫理委員 會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技 術(shù)倫理審核工C1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織、或其他 適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核 工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用作。（可選，經(jīng) 省衛(wèi)生廳批準(zhǔn) 特

22、許開展“第三 類醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用資格”的 醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）院級?？萍夅t(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室資格的審核。2 .后醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3 .倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷?！綛】符合并職能部門和倫理委員會(huì)對醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。A符合“B,”并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委 員會(huì)討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。4. 3. 2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不 應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù) 醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔 案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。4. 3. 2. 1建立醫(yī)療技術(shù)C

23、1 .有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2 .落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。管理制度，實(shí)行 醫(yī)療技術(shù)分級 分類管理。辦公室 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部3 .一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核 后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部 門批準(zhǔn)。4 .開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)文件。5 .每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、 三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。6 .有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。B符合“C,”并1 .有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目 錄。2 .有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù) 項(xiàng)目。3 .有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！続】

24、符合“B,”并主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)職 能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù) 分級、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織 實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全 程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4. 3. 3. 1啟醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療 技術(shù)扳害處置預(yù) 案，并組織實(shí)施0醫(yī)務(wù)科護(hù)理部C1 .有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2 .當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù) 的相關(guān)規(guī)定。B符合“C,”并1 .管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)

25、案和處谿流程。2 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。A符合“B,”并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。4. 3. 3. 2啟新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理C1 .有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、 審批等管理程序。2 .申請?jiān)\疔新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)院級?？萍夅t(yī)務(wù)科護(hù)理部險(xiǎn)處谿預(yù)案。B符合“C,”并1 .對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。2 .主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。【A】符合“B,”并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。 實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。4.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在

26、科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)， 簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。4. 3. 4. 1C精品文檔有臨床科研項(xiàng)目 中使用醫(yī)療技術(shù) 的管理制度與審 批程序，充分尊 重患者的知情權(quán) 和選擇權(quán)。院級?？萍夅t(yī)務(wù)科護(hù)理部1 .有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度 與審批程序。2 .臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性 與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù) 案。3 .臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4 .充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意 書。B符合“C,”并1 .醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展

27、的臨床科研項(xiàng)目 管理制度與審批程序的管理要求?！続】符合“B,”并有有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題 的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資 料。4.3.5對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等局風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人貝頭仃 “分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。4. 3. 5. 1對實(shí)施手術(shù)、麻 醉、介入、腔鏡 診療等后創(chuàng)技 術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員的授 權(quán)制度。（）院級?？萍夅t(yī)務(wù)科護(hù)理部C1 .有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、月仝鏡診療等后創(chuàng)技木操 作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2 .有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。B符合“C,”并1 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，

28、根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新 授權(quán)項(xiàng)目。2 .相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3 .抽查中 k 例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【A】符合“B,”并有有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4. 3. 5. 2建立相應(yīng)的資 格許可授權(quán)程 序及考評標(biāo)準(zhǔn)， 對資格許可授 權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。院級?？萍夅t(yī)務(wù)科護(hù)理部C1 .有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2 .有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3 .申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管 理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)。4 .有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。B符合“C,”并1 .隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名 單符合率95

29、%。2 .隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。A符合“B,”并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)， 每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工 作制度已經(jīng)得到履行。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)現(xiàn)在情況及 存在的王要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任 部門及責(zé) 任人4.4.1按照外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單 病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診 療行為的重要內(nèi)容之一；有TF展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)， 建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。4.4.1.1按照外科10個(gè) 病種縣醫(yī)院版臨 床路徑要求開 展臨床路徑、單 病種質(zhì)量

30、管理， 后工作組織體 系，將實(shí)施“臨床 路徑與單病種質(zhì) 量管理”工作納 入規(guī)范臨床診療 行為的重要內(nèi)容 之一，有協(xié)調(diào)機(jī) 制。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 藥劑科C1 .有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組 及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2 .按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑 要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3 .將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床 診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4 .指定部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C,”并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等 相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào) 機(jī)制。A符合“B,”并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單 病種質(zhì)量管

31、理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持卜實(shí)施的。各臨床科室4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部 發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本 院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4. 4. 2. 1遵照循證醫(yī)學(xué)原 則，結(jié)合本院實(shí) 際，制定本院執(zhí) 行文件，實(shí)施教 育培訓(xùn)。C1.至少按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路 徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng) 實(shí)行/、少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝(ICD-10: K402K40.9 ) 行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3 : 53.0-53.1 )。(2)第一診斷

32、為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞 疽性及穿孔性)(ICD-10K35.902/K35.101/K35.003 ) 行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張(ICD-10: I83) 行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3 : 38.59)。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石(ICD-10: K80.5) 行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生(ICD-10: N40)院級?？萍夅t(yī)務(wù)科各臨床科室行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)(ICD-9-CM-3 : 60.2901 )。(6)第一診斷為腎結(jié)石(ICD-10: N20.0,N13.201 ) 行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL) (ICD

33、-9-CM-3 : 55.0402 )。(7)第一診斷為股骨干骨折(ICD-10: S72.30 )行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3 : 79.35)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD-10: M51.0 TG99.2*/M51.1 TG55.1*/M51.2 )行椎間盤切除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 80.51 )。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折(ICD-10:S02.902 )行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片消除術(shù)或骨折 復(fù)位固定術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦出血 (ICD-10 : I61.902 ) 行開顱血月中清除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 01.24)。2 .有

34、對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3 .對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管 理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4 .抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程B符合“C；并按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要 求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑 管理。A符合“B,”并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第二節(jié)所列的五個(gè)單病種。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4. 4. 3. 1建立臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理 信息平臺(tái)，定期 召開聯(lián)席會(huì)議， 總結(jié)分析并不斷 改進(jìn)臨床路徑與 單

35、病種質(zhì)量管 理。院級?？萍夅t(yī)務(wù)科C有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。B符合“C；并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履 行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題與 缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。院級?？萍堿符合并1 .對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測。2 .院領(lǐng)導(dǎo)有對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)分析的記護(hù)理部藥劑科各臨床科室錄，有改進(jìn)的具體措施。 院級?？萍?.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均 住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù) 率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4. 4. 4. 1對執(zhí)行“臨

36、床 路徑”的病 例，將平均住 院日、診療 效果、30日內(nèi) 再住院率、再 手術(shù)率、升及 癥與合并癥 等指標(biāo)列入 監(jiān)測范圍。院級C1 .后對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān) 測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章后關(guān)監(jiān)測 指標(biāo)要求。2 .對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效 果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指 標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C,”并每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 院級?？萍堿符合“B：并對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于?？萍壭畔⒖撇“甘?0%,入組完成率不低于70%。4. 4. 5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床

37、路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4. 4. 5. 1對執(zhí)行臨床 路徑管理相 關(guān)的醫(yī)務(wù)人 員和患者進(jìn) 行滿息度調(diào) 查，總結(jié)分析 影響病種實(shí) 施臨床路徑 的因素，不斷 完善和改進(jìn) 路徑標(biāo)準(zhǔn)。辦公室C1 .對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿 意度調(diào)查。2 .對實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療 效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。3 .對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。B符合“C：并每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。院級?？萍堿符合“B,”并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路

38、徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 院級。科級4. 4. 6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到止確、可靠、及時(shí)。4. 4. 6. 1有單病種質(zhì) 量指標(biāo)信息 臺(tái)賬。（可選， 縣醫(yī)院必選）院級C有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬?！綛】符合"C；并 信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。A符合“B,”并每份符合第七章第二節(jié)列出病種的指 標(biāo)，均肩執(zhí)行力評價(jià)記錄單?？萍壭畔⒖曝?cái)務(wù)科各臨床科室4. 4. 6. 2專人負(fù)責(zé)上 報(bào)單病種質(zhì) 量信息。（可 選，縣醫(yī)院必 選）信息科【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。B符合“C,”并1 .上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)匕/、報(bào)，尤其是死

39、亡病 例。2 .由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合并抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做 到上報(bào)信息止確、可靠、及時(shí)，無“選報(bào)”現(xiàn)象。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)現(xiàn)在情況及 存在的王要差距整改措施及建議整改 完成時(shí)間整改責(zé)任 部門及責(zé) 任人4.5.1由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供 （范的服務(wù)。4. 5. 1. 1由具有法定 資質(zhì)的醫(yī)務(wù) 人員為患者 提供病情評 估/診斷。院級?？萍壐髋R床科室C1 .有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包 括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo) 準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式

40、等。2 .實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3 .有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。B符合“C,”并1 .依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制言了診療方案提供依 據(jù)和支持。2 .職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。A符合“B；并持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。4.5.2應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、 治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。4. 5. 2. 1按照醫(yī)院現(xiàn) 行臨床診療 指南、疾病 診療規(guī)范、 藥物臨床應(yīng) 用指南、臨 床路徑，規(guī)范診療行為。院級?？萍夅t(yī)務(wù)科質(zhì)控科護(hù)理部C1 .有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用 指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診

41、療活動(dòng)。2 .規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類 醫(yī)療器械的行為。3 .對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C,”并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病 種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。A符合并1 .重點(diǎn)病種質(zhì)量控制后效。2 .診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。院級?？萍墸R床科室4. 5. 2. 2根據(jù)病情， 選擇適宜的 臨床檢查。院級?？萍?quot;臨床科室C1 .嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能 檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2 .進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽 字認(rèn)可。3 .

42、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。 對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng) 記錄在病程記錄中?！綛】符合“ C,”并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價(jià)。院級?？萍堿符合并臨床檢查適宜性有定期分析和評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。院級?？萍?. 5. 2. 3規(guī)范使用與 管理抗菌藥 物。院級?？萍壻|(zhì)控科藥劑科C1 .有規(guī)范使用匕管埋抗菌藥物的相關(guān)制度。2 .抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 等規(guī) 范。3 .實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授 予相應(yīng)級別的處方權(quán)。4 .定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測匕評估， 按細(xì)菌耐藥的 信息調(diào)整抗菌藥物使用?！綛】符合"

43、;C；并 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。院級?？萍堿符合“B；并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合埋范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4. 5. 2. 4規(guī)范使用與管理腸道外 養(yǎng)療法。院級?？萍壙蛇xC1 .有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2 .按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑， 符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3 .不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考 核合格的注冊護(hù)士配制?！綛】符合“C,”并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。A符合并1 .持續(xù)改進(jìn)措施后效。 院級?？萍? .對腸道外營養(yǎng)療法使用實(shí)施分級管理。4. 5. 2. 5

44、遵守激素類藥物與血液C1 .有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2 .有評價(jià)用約情況的記錄。制劑的使用3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。南或規(guī)范?！綛】符合"C：并 有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋?？萍堿符合“B；并醫(yī)務(wù)科1.對激素類藥物及血液制品使用管理后效，無濫用現(xiàn)象。護(hù)理部2.有對激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級管理。皿科A符合“B；并各臨床科室1 .對月中瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理后效。2.有對月中瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級管理。4.5.3由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入

45、病歷。4. 5. 3. 1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量 “理。各臨床科室院級。科級C1 .住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。2 .根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對 本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安 全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。B符合“C；并1 .診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組 收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2 .有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理,對存在問題及時(shí)反饋。A符合“B,”并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。院級?？萍?. 5. 3. 2每一位住

46、院 患者均有適 宜的診療計(jì) 戈由上級 職稱醫(yī)師負(fù)C1 .根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 治療、護(hù)理計(jì)劃等。2 .根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) 整原因和背景。3 .上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，責(zé)評價(jià)與核 準(zhǔn)。院級?？萍?，臨床科室并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。B符合“C；并1 .上述診療活動(dòng)由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2 .有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3 .有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。院級?？萍堿符合“B,”并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)

47、率95%。院級?？萍?.5.4規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。4. 5. 4. 1有院內(nèi)會(huì)診 管理制度與 流程；啟醫(yī) 師外出會(huì)診 管理制度與 流程。（會(huì) 診時(shí)限與C1 .有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì) 與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。2 .對重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會(huì)診。B符合匕；并1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。2.3.4.3 標(biāo)準(zhǔn) 條款的要求 相同）。，臨床科室2.后醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。A符合B；并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。2.對會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評價(jià)，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。院級。科級4.5.5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4. 5. 5. 1醫(yī)院對患者 的出院指導(dǎo) 與隨訪后明 確的制度與 要求。C1 .有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2 .經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指 導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或H作 中的注意事項(xiàng)等。3 .建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落 實(shí)。4 .為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。各臨床科室B符合C；并1 .對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2 .職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情