342氣管切開患者護(hù)理流程指引【zj】

1、氣管切開患者護(hù)理指引一、評估1 .患者病情、思想狀態(tài)、呼吸、血氧飽和度、痰液的粘稠度和量。2 .氣管切開插管深度，氣囊充氣情況。3 .氣管切開傷口處有無滲血、紅月中、皮下氣月中、肉芽增生。二、體位.患者體位不宜過多變動，一般取平臥位。體位：術(shù)后當(dāng)日取平臥位，不可多變換體位。小時后抬高床頭翻身應(yīng)保持頭頸胸在同一軸線，避免頸部扭曲致套管刺激或套管脫出。.如無顱內(nèi)壓增高，頭位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。.定時翻身、叩背，防止壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。四.氣管切開患者病房環(huán)境要求1 .定時開窗通風(fēng)，使室溫保持在C。濕度保持在。2 .陪護(hù)制度：要求陪護(hù)的親友在病房內(nèi)盡量戴口罩，人數(shù)盡可能少，說話的聲

2、音盡可能地控制在最低音量。五、氣道濕化1 .濕化液選擇：氯化鈉微量注射泵持續(xù)氣道濕化。氯化鈉在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后滲透壓更符合生理需求，保持了呼吸道纖毛運動的活躍，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。.2 .的生理鹽水配制方法：使用的生理鹽水中加入等量的滅菌注射用水稀釋即可。3 .氣道濕化方法：微量泵注射器連接一次性延長管并將延長管插入氣管套管內(nèi)超過氣管套管，于氣管套管口用膠布固定L注射器、延長管小時更換一次。4 .痰液黏稠度判斷”：1度（稀痰）：狀如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留，提示濕化過度；II度（中度黏痰）：痰液如稀米糊，吸痰后玻璃管內(nèi)少量滯留，易被水沖洗干凈，提示氣道濕化滿意；.

3、田（重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠呈坨，常呈黃色，吸痰后玻璃管內(nèi)大量滯留，不易被水沖洗干凈，提示氣道濕化不足。.5 .泵入速度：根據(jù)痰液的粘稠度選擇泵入速度，泵入時嚴(yán)格觀察患者病情變化，如果患者不能夠耐受，可相應(yīng)調(diào)低泵入速度.(1)泵入速度：速度為不等，根據(jù)患者實際情況調(diào)節(jié)11O常用一。(2)按照痰液粘稠度選擇適宜的速度泵入時嚴(yán)格觀察患者病情變化，如果患者不能夠耐受，可相應(yīng)調(diào)低泵入速度1度(稀痰)：內(nèi)氣道濕化量為,逐漸過渡為；n度(中度黏痰)：氣道濕化量為；田(重度黏痰)：內(nèi)氣道濕化量為，逐漸過渡為；六、氣管切開患者吸痰護(hù)理：1 .氣管切開患者吸痰管的選擇”：在保證能夠順利消除氣道分泌物的情況下

4、，吸痰管應(yīng)越細(xì)越好。一般建議：吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半(級證據(jù)級推薦)；對于嬰幼兒則建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的(級證據(jù)).2 .吸痰時機選擇“：吸痰不宜常規(guī)進(jìn)行，建議在對患者進(jìn)行全面評估后，出現(xiàn)臨床必要的吸痰指征時(如出現(xiàn)氣管分泌物)再予實施，對清醒患者按患者需要吸痰?；杳曰颊咴u估吸痰指征：(1)床邊監(jiān)護(hù)，可聞及患者較重痰鳴音。(2)聽診痰鳴音明顯。(3)患者急促嗆咳或憋喘(4)能夠聞及或觀察到氣道處出現(xiàn)分泌物。(5)持續(xù)性呼吸費力。(6)氧飽和度持續(xù)下降或血氣分析結(jié)果持續(xù)惡化。(7)收集痰樣本。(8)無自主思想的患者出現(xiàn)咳嗽反射。(9)氣道壓力增加.吸痰負(fù)壓：美國呼吸治

5、療協(xié)會年臨床實踐指南指出，成人吸引負(fù)壓范圍是.我國衛(wèi)生部要求成人吸痰負(fù)壓范圍是“氣管切開患者吸痰直選用()吸引，能有效吸痰且對患者的影響小。.1.吸痰方法：(1)淺部吸痰口：打開負(fù)壓，壓力范圍一，持續(xù)負(fù)壓由外向內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊進(jìn)管至氣管內(nèi)套管終末端，然后再由內(nèi)向外，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊退管，往復(fù)次吸凈積存在套管內(nèi)的痰液。對于兒童和嬰幼兒，建議在氣道淺部位吸痰以代替深部吸痰（級證據(jù)）。.（）深部吸痰：將吸痰管插至深度為氣管切開套管長度在延長（測量方法：胸骨柄上處至氣管切開套管末端的長度）打開負(fù)壓由內(nèi)向外邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)邊退管，吸凈氣管內(nèi)的痰液。整個吸痰過程不超過秒。建議吸痰開始前和吸痰結(jié)束后均采用純氧為

6、患者加大給氧，進(jìn)度至少持續(xù)秒，以減少吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生11（級推薦），吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌制作。.（）吸痰中患者如出現(xiàn)刺激性咳嗽：在吸痰過程中發(fā)生連續(xù)性咳嗽。呼吸窘迫：患者呼吸困難、呼吸頻率、節(jié)律發(fā)生改變，應(yīng)暫停吸痰。予高流量氧氣吸入分鐘。七、氣管切開套管的護(hù)理：1 .氣管口及周圍皮膚保持清潔干燥，每日更換氣管套管下紗布。2 .氣管套管固定帶松緊適度，以放入指為宜，太緊可壓頸部血管，太松套管易脫出。八、氣管切開氣囊護(hù)理：手觸感：比鼻尖軟，比口唇硬，如有測壓表可測壓，一般保持氣囊的壓力在。目前在氣囊護(hù)理中強調(diào)在形成有效隔離層的前提下，將氣囊內(nèi)容積減少到最低值，并盡量保持，不要隨意增加注氣量，

7、出現(xiàn)漏氣時，以每次的量補充注入，直到滿足通氣要求為止，這對于維持適當(dāng)氣囊壓非常重要".九、切口處皮膚護(hù)理：1 .用碘伏由切口處向外環(huán)形消毒切口周圍皮膚，待干后將“Y”形敷料敷蓋在氣管套管下方。2 .敷料的更換：氣管切開的傷口應(yīng)保持干燥清潔級證據(jù)在必要的情況下，氣管切開處敷料應(yīng)至少每天更換次，在更換固定帶過程中至少需要人共同協(xié)作，以盡可能減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生級證據(jù)級推薦。隨臟隨換，注明換藥日期及進(jìn)度。換藥過程中注意觀察氣管切開傷口處有無滲血、紅月中、皮下氣月中、肉芽增生等情況，如有此種情況發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)師，及時處理。.3 .切口換藥時動作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌制作原則；4 .定期做切

8、口處細(xì)菌培養(yǎng)，針對性使用藥物性氣管套管墊；5 .拔除氣管套管后，切口可以用凡士林紗布換藥，使其自內(nèi)向外生長，數(shù)日后切口即可愈合。6 .平時要保持切口處皮膚清潔和干燥，不可過分扭轉(zhuǎn)頭部或劇烈咳嗽，避免影響切口的愈合。本節(jié)所依據(jù)的推薦意見分級系統(tǒng)（）：級推薦：證據(jù)在一定程度上有效，建議使用。級證據(jù)：證據(jù)來自于權(quán)威的專業(yè)組織，以臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅粫蟾鏋榛A(chǔ)，主要為專家意見、經(jīng)驗或觀點，缺乏嚴(yán)格評鑒。.參考文獻(xiàn)口安聰娟，張瑞麗，魏忠梅等.氣管切開病人氣道濕化調(diào)整技術(shù)指導(dǎo)文件的評價研究口，護(hù)理研究，（）：.11安聰娟，張瑞麗，魏忠梅等.氣管切開病人氣道濕化調(diào)整技術(shù)指導(dǎo)文件的評價研究口，護(hù)理研究，（）.口龐啟英，戈娜.人工氣道患者微量泵持續(xù)氣道濕化與間斷氣道濕化效果的分析.護(hù)理學(xué)報（）【口口杜世正，胡雁.人工氣道護(hù)理的循證實踐口上海護(hù)理（）1沈梅芬，張海英.腦外傷患者氣管切開后不同黏稠度痰液