RCT常見問題與處理

1、RCT常見問題萬處理-遺漏根管的發(fā)現(xiàn)-根遺漏根管是導(dǎo)致根管治療失敗的主要原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當(dāng)牙內(nèi)只有一個根管時，根管的影像總是位于牙根的中央。當(dāng)X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應(yīng)高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照（近中或者遠(yuǎn)中）最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰或者舍）。止匕外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內(nèi)異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。對于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管；一個寬大根管分成兩個根管；前磨牙和下前牙

2、重疊的雙根管開始分開。采用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條投射線（根管影像），應(yīng)該高度懷疑另外一根管。止匕外，熟知髓腔根管系統(tǒng)的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助于發(fā)現(xiàn)遺漏根管。鈣化和彎曲根管的治療根管鈣化是根管治療中經(jīng)常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關(guān)，臨床治療難度也不一樣。1 .對于彎曲鈣化根管開髓孔應(yīng)該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應(yīng)該與根管壁形成直線通道。2 .尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關(guān)鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根

3、管口探針。髓室底是堅(jiān)硬的牙本質(zhì)，探針在一定的壓力下能在根管口位置進(jìn)入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應(yīng)該使用顯微鏡確定。大多數(shù)根管口12mm處彎曲，應(yīng)該去除頸部牙本質(zhì)；如果還找不到根管口，可以用2#長圓鉆或者超聲進(jìn)入根管口12mm.黑色的髓室底與白色的修復(fù)性牙本質(zhì)是尋找根管口的標(biāo)志。根管潤滑劑(含EDTA)對尋找根管口有幫助。(1)鈣化根管的通暢和預(yù)備：08#和10#鋰是最有效的擴(kuò)通根管的工具，注意將尖鋰1mm預(yù)彎，用止動片標(biāo)識錘的彎曲方向，鋰尖端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管鋰逐漸鋰入，反復(fù)重復(fù)，每次加深12mm。當(dāng)鋰達(dá)到工作長度時，應(yīng)照X線片確定，并做上下提動作

4、，使根管擴(kuò)大到足夠的工作長度。根管通暢后可采用各種方法預(yù)備。(2)彎曲根管的預(yù)備：首先要預(yù)彎根管鋰，預(yù)彎的根管鋰易于通過彎曲處，能滑過障礙點(diǎn)到達(dá)根尖區(qū)。預(yù)彎分兩種，鋰尖端預(yù)彎、全鋰預(yù)彎，采用向彎曲相反方向預(yù)備。根管口和根管冠2/3的預(yù)先擴(kuò)展和預(yù)備便于預(yù)彎的根管鋰順利進(jìn)入。選擇中間號根管錘如12#,17#,22#,27#,32#,37#小號鋰充分預(yù)備后再換下一號鋰。彎曲根管預(yù)備時候，每擴(kuò)大3#應(yīng)該注意重新確定工作長度。嚴(yán)重彎曲根管，初鋰能反映根管的彎曲方向和程度，應(yīng)仔細(xì)觀察，隨時注意根管的形變。根管鋰造成的一次根管形變不明顯，但多次預(yù)備效果的累加會產(chǎn)生較大的根管形變，致使根管預(yù)備后狹窄處不在根尖

5、區(qū)，而是遠(yuǎn)離根尖區(qū)幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，最好去除根管鋰尖部外側(cè)的切割能力。選擇中間號根管鋰，根管冠部先擴(kuò)展，采用逐步深入法或冠向下預(yù)備法。注意：1 .要有足夠沖洗并使用根管潤滑劑；不要過度旋轉(zhuǎn)器械；根管鋰進(jìn)入困難的時候，一定要使用中間號；預(yù)備時候要緩慢進(jìn)行。2 .雙彎根管預(yù)備時根管冠部要充分?jǐn)U展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進(jìn)入根尖區(qū)的良好通道；一旦細(xì)小根管鋰到達(dá)根尖區(qū)，不要將鋰完全提出。而要用鋰作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管錘再次進(jìn)入也可能有困難O一-上磨牙近中頰根第二根管(mb2)的發(fā)現(xiàn)和治療-一臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存

6、在或者形成新的病變，常常是由于遺漏MB2所致。以往報道MB2的發(fā)生率在離體牙為51.5%95.2%,臨床為18.6%77.2%應(yīng)用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達(dá)90%以上。上頜磨牙近中頰根根管可分4型：1型：從一個根管口至一個根尖孔；2型：從兩個根管口進(jìn)入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨(dú)立的2個根管；4型：從一個根管口進(jìn)入根中分開形成2個根尖孔。MB2根管口位于近中頰根根管口舌側(cè)，MB2和MB距離為(0.932.01)mm/。MB2根管口位于近中頰根和腭根(MB-P)連線的近中，與MB-P連線的垂直距離為(0.250.81)mm;MB-MB2與MB

7、-P連線的夾角為9.9936.15度。MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應(yīng)高度懷疑MB2的存在，應(yīng)遵循MB2和其他根管口的關(guān)系，應(yīng)用超聲方法或者長圓鉆沿MB-P連線的近中側(cè)，適當(dāng)去除牙本質(zhì)12mm,就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好采用08#或者10#K鋰結(jié)合根管潤滑劑擴(kuò)通根管。應(yīng)注意避免過度尋找造成底穿或者側(cè)穿。一-下頜磨牙C型根管的發(fā)現(xiàn)與治療-C型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8%45.5%,明顯高于歐美人群（8%以下）。由于根管形態(tài)復(fù)雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發(fā)

8、生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此C型根管的治療被認(rèn)為是對臨床醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。由于C型根管的形態(tài)特殊，為了表明C型跟關(guān)的特點(diǎn)，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態(tài)進(jìn)行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型：1型：根管口到根尖孔為連續(xù)的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質(zhì)將獨(dú)立的近中根管口與遠(yuǎn)中C型根管口分開；3型：根管口不連續(xù)，排列成C形，向下分為獨(dú)立的2,3個根管C型根管由于發(fā)生在融和根中。很多學(xué)者認(rèn)為無法用X線對其進(jìn)行診斷，但我們通過研究發(fā)現(xiàn)：C形根管術(shù)前水平投照X線具有以下特點(diǎn)：(1)牙根特點(diǎn)：a呈現(xiàn)單根、根尖錐形、方圓形或者結(jié)節(jié)狀，中間有條

9、索或者紡錘狀X線密度降低區(qū)。B似雙根管，根尖呈較寬的方圓形，雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；雙根”之間骨小梁、牙周膜和根分歧”顯示不清。(2)髓腔特點(diǎn)a在錐形單根中?？梢妰筛苡跋裨诟?/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內(nèi)。B在近遠(yuǎn)中根管影像之間可見細(xì)小模糊的第三根管影像。(3)這些X線特點(diǎn)有助于臨床術(shù)前判斷C形根管的存在。C型根管由于存在比較高的副根管、交通支、根尖三等根管變異的發(fā)生率，因此在進(jìn)行根管預(yù)備的過程中要注意機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合。如果有條件預(yù)備后可用超聲鋰加沖洗液進(jìn)行根管內(nèi)蕩洗。完善的根管預(yù)備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管頰部。一-根尖未發(fā)育完成的牙

10、齒地治療-根尖未發(fā)育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖病變的患牙中可見，應(yīng)根據(jù)牙髓的情況和牙根發(fā)育水平確定治療計(jì)劃?；钏枨袛嘈g(shù)使用于年輕恒牙外傷或斜病去腐漏髓的情況，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要23年，如果失敗，要進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者根管治療術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)適用年輕恒牙根尖未發(fā)育完成的病例。Ca(oh)2根尖誘導(dǎo)成形術(shù)步驟：開隨后拔髓，根管完善預(yù)備，工作長度要短于X線根尖長度，成品Ca(oh)2糊劑或Ca(oh)2與BaSO4(9:1)加生理鹽水調(diào)和后，嚴(yán)密充入根管，并進(jìn)行冠部地嚴(yán)密充填，定期觀察。根尖區(qū)的滲出液可能溶解根管內(nèi)的Ca(oh)

11、2,一旦X線發(fā)現(xiàn)根管區(qū)的Ca(oh)2不致密，應(yīng)重新處理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊劑，進(jìn)行根管充填。MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)步驟：跟管預(yù)備完成后，用Ca(oh)2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區(qū)34mm,嚴(yán)密充填，于MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴(yán)密充填。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)對有些病例在早期成功后有可能再次失敗，可能由于髓腔根管系統(tǒng)封閉不夠嚴(yán)密，細(xì)菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應(yīng)該觀察4'5年。應(yīng)該注意，根管系統(tǒng)的完善清潔和預(yù)備、冠部的嚴(yán)密充填與Ca(oh)2或MTA根尖誘導(dǎo)材料的作用同等重要。根尖手術(shù)根管治療失

12、敗后應(yīng)首先根管再治療，根管再治療的成功率在60%以上，因此，只有少數(shù)病例學(xué)要根尖手術(shù)。根尖手術(shù)適應(yīng)癥：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴(yán)重彎曲等，不能進(jìn)行完善根管預(yù)備和充填，以及根尖區(qū)廣泛吸收導(dǎo)致治療失敗。b治療中的以外：器械折斷，肩臺、穿孔、過度超填導(dǎo)致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。D癥狀持續(xù)：完善根管治療后，癥狀持久不見好轉(zhuǎn)，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術(shù)探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。根尖手術(shù)的禁忌癥：首先應(yīng)注意患者的全身情況、排除非手術(shù)適應(yīng)癥。其次患牙和上頜竇和下頜神經(jīng)管的位置遠(yuǎn)近

13、以及患牙的牙根過短和嚴(yán)重牙周病均是禁止根尖手術(shù)。根尖手術(shù)的注意事項(xiàng)：1.根尖切除的長度和角度：根尖區(qū)平行切除3mm可以去除93%以上大的側(cè)副根管，是適當(dāng)?shù)那谐L度。傳統(tǒng)切除斜面是45度，便于觀察和操作，目前認(rèn)為小于10度的切除面是理想的。2根尖倒預(yù)備：理想方法是用超聲倒預(yù)備頭，沿根管走向預(yù)備3mm,去除根管內(nèi)容物和預(yù)備根管等的頰部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手術(shù)過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5

14、倒充填結(jié)束，縫合前應(yīng)注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內(nèi)。-一牙根內(nèi)外吸收的處理-一牙根內(nèi)外吸收的原因不同，治療方法和預(yù)后也不一樣。因此，應(yīng)根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分牙根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內(nèi)吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開始，與牙髓炎癥合細(xì)菌感染有關(guān)。一般沒有癥狀，多位X線照相時發(fā)現(xiàn)。應(yīng)該盡早進(jìn)行根管治療，1 .去除感染組織后，預(yù)后良好，否則

15、進(jìn)一步發(fā)展會造成根管壁的穿孔。2 .去除內(nèi)吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效地清潔方法，并在根管內(nèi)封Ca(oh)2糊劑一周后再根充。3 .由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，最好采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)根充。如果內(nèi)吸收過大，根管壁很薄，應(yīng)該避免過大壓力，要選用Ca(oh)2糊劑與牙膠根充。4 .根管壁穿孔比較小，可用Ca(oh)2糊劑根充3個月，誘導(dǎo)硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補(bǔ)。5 .比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或者手術(shù)修補(bǔ)。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術(shù)，多根牙可考慮截根術(shù)。牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙和根尖周炎癥等

16、。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內(nèi)吸收，其他因素造成的外吸收采用相應(yīng)的對因處理和根管治療。-折斷器械的取出-根管治療過程中可能會發(fā)生器械折斷，影響根管的通暢、預(yù)備和完善充填，導(dǎo)致治療失敗。因此，根管內(nèi)異物取出或者是通過是必要的。臨床上有多種根管內(nèi)折斷器械的取出方法，包括超聲、H錘、套管和根尖手術(shù)等。器械折斷原因主要有：1 .根管鋰本身質(zhì)量不合格，或鋰在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕；2 .預(yù)備根管時，根管鋰使用不當(dāng)，跳號使用，或過度用力扭轉(zhuǎn)；3 .由于牙齒增齡性變化，根管過細(xì)、彎曲；4 .根管鋰反復(fù)使用，導(dǎo)致金屬疲勞；銀鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。不同根管內(nèi)折斷器械取出方法的設(shè)備以

17、及操作技術(shù)：(1)通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡(放大1020倍)觀察下，1 .先用帶柄根管錘插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標(biāo)記，確定斷針深度。2 .然后用K鋰或者H錘將斷針上部的根管預(yù)備到3040#,將GG鉆2#和3#尖端磨平，使GG鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2#或者3#調(diào)磨后的GG鉆從根管口預(yù)備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于顯微鏡觀察和術(shù)中操作。(2) 超聲取出法：超聲儀(85-264VAC,SATELEC),手柄配有可以更換的K錘以及ET20/ET40根管擴(kuò)大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后將有斷針的根管在顯

18、微鏡下建立通路后，將超聲功率設(shè)定在根管治療檔，用超聲K錘在冠方輕輕向下加壓，使超聲鋰或ET20/ET40進(jìn)入斷針和根管壁之間，直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被鋰帶出。(3) H錘取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H鋰插到斷針周圍，逆時針旋轉(zhuǎn)，3根H錘相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用于折斷螺旋充填器和H鋰的取出。(4)套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3,用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口，此時提出套管和楔子，斷針就隨楔子取出。(5)鉗出法：要是斷針位

19、于根管上1/3,建立通路后，可用斷針取出鉗單獨(dú)取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。(6)拔髓針輔助取出法：當(dāng)折斷器械時拔髓針或者是螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺，用于斷針的試取。盡管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。影響折斷器械取出的主要原因有兩點(diǎn)：1 .首先是斷針?biāo)幐苌疃?，橫截面直徑和根管彎曲度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3,常可以取出；如果折斷器械處于比較直的根管中比較容易取出；如果折斷器械部分處于根管彎曲處，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區(qū)，則是很難建立

20、安全的通道，折斷器械很難取出。2 .其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出；而銀鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。在取折斷器械時候應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：1 .在多根牙中使用超聲取斷針，當(dāng)斷針從一個根管流出后可能流入另一個根管口，為了預(yù)防其發(fā)生，應(yīng)提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填；2 .在超聲的熱作用下銀鈦器械可能會再次折斷，并落入根管更深處，因此超聲取斷針應(yīng)注意避免功率過大，以防產(chǎn)熱過度；3 .為避免側(cè)穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質(zhì)時，要視野清晰，避免在斷針上加力。預(yù)后和觀察；并非所有折斷器械都會影響根管治療的效果

21、，斷針取出術(shù)和斷針通過術(shù)，均能完成根管深部的預(yù)備、清潔和充填。如果折斷器械位于根尖部楔入根管內(nèi)不能取出，根管內(nèi)基本清潔，患牙沒有臨床癥狀，未取出的器械起到根充物的作用。應(yīng)進(jìn)行預(yù)備和根充，并定期觀察，必要時進(jìn)行根尖手術(shù)。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎癥消除后，可行根尖手術(shù)；可以進(jìn)行根尖預(yù)備和根充，并定期觀察，必要時進(jìn)行根尖手術(shù)。根管治療過程中的急性發(fā)作根管治療過程中的急性發(fā)作包括約診間痛和根充后反應(yīng)。盡管治療過程的操作十分仔細(xì)，術(shù)后的疼痛和腫脹有時候也是不可避免和不能預(yù)測的。絕大多數(shù)的術(shù)后反應(yīng)為輕度不適（40%）,約25%的病例會出現(xiàn)中重度疼痛，2%4%出現(xiàn)急性發(fā)作。術(shù)后反應(yīng)和患者的狀況、牙髓和

22、根周組織的狀況和治療步驟有關(guān)。術(shù)前存在疼痛和腫脹、牙髓壞死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出現(xiàn)急性發(fā)作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮(zhèn)痛劑以及讓患者有心理上的準(zhǔn)備能有效減低約診間痛的程度。因此，術(shù)后叮囑患者可能出現(xiàn)疼痛的情況、程度和持續(xù)時間是十分必要。預(yù)防性使用抗菌素減輕術(shù)后疼痛作用不大而且沒有必要，但對存在感染或有系統(tǒng)性疾病的患者，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗菌素。急性根尖癥狀出現(xiàn)或膿腫形成應(yīng)將髓腔開放或切開引流。1 .輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類藥物；2 .中重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激素類藥物，止匕外，長效局部麻醉劑的使用也是有助于延緩根管治療重的疼痛。-影響根管治療長期療效的因素分析-1 .根管治療前的牙髓狀態(tài)：根管治療前的牙髓狀態(tài)是一個有爭議的影響因素。一般認(rèn)為活髓牙根管治療的成功率比死髓牙高。2 .根管治療前根尖狀態(tài)：根管治療前根尖病變會使根管治療成功率降低7.5%14%.但根尖病變的大小是否影