{JZ}全腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用指引231

1、*市人民醫(yī)院腸外健康藥物使用指南全腸外健康（）藥物是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)患者所需的健康要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，以抑制分解代謝、促進(jìn)合成代謝，并維持細(xì)胞、器官結(jié)構(gòu)與功能的需要。健康支持的適應(yīng)癥、腸外健康劑的選擇、健康液的配制及輸注方法、途徑、護(hù)理都會(huì)影響患者的恢復(fù)治療，因此，規(guī)范化的健康支持模式勢(shì)在必行，從而避免在健康支持過程中發(fā)生不合理現(xiàn)象，最大程度保證為患者提供安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的健康支持。一、腸外健康的適應(yīng)證（一）重度健康風(fēng)險(xiǎn)或蛋白質(zhì)能量健康不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道健康素?cái)z入不足，且短期內(nèi)（天）無法恢復(fù)正常進(jìn)食者。（二）胃腸功能障礙。（三

2、）胃腸道梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。（四）重癥活動(dòng)期炎癥性腸病，無法耐受腸內(nèi)健康支持。（五）重癥胰腺炎，腸內(nèi)健康出現(xiàn)不良反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時(shí)，須聯(lián)合應(yīng)用腸外健康。（六）重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)健康時(shí)。（七）放射性腸炎。二、腸外健康的禁忌證（一）嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。（二）休克、器官功能衰竭終末期。（三）下列情況慎用腸外健康：、無明確治療追求或已確定為不可治愈而盲目延長(zhǎng)治療者：如廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤伴惡病質(zhì)的患者，生活質(zhì)量差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時(shí)腸外健康也無明顯益處，反而會(huì)增加患者生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。、胃腸道功能正常或有腸內(nèi)健康適應(yīng)證者：對(duì)接受腸外健康支持的患者，應(yīng)注意觀

3、察胃腸道功能恢復(fù)情況，及時(shí)有腸外健康過渡到腸內(nèi)健康。、患者一般情況良好，預(yù)計(jì)需要腸外健康少于天者。、原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。、預(yù)計(jì)發(fā)生腸外健康并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。、心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或處于糾正期間。、腦死亡或臨終或不可逆昏迷。三、合理配方設(shè)計(jì)原則（一）靜脈健康支持的模式是個(gè)體化給藥，在配方上應(yīng)突生個(gè)體化的特點(diǎn)。（二）的配方?jīng)]有統(tǒng)一的處方，處方設(shè)計(jì)應(yīng)全面考慮，包括是否有使用的指證、患者的年齡、性別、體重或體表面積及病情。（三）合理處方設(shè)計(jì)應(yīng)全面了解患者的健康狀況、水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況、肝腎功能等。（四）處方設(shè)計(jì)患者所需的總熱量、液體量、糖、脂肪、氨基酸

4、、電解質(zhì)、微量元素等的用量和比值，應(yīng)盡量達(dá)到合理的個(gè)體化配方。（五）處方設(shè)計(jì)還應(yīng)考慮各健康成分的理化性質(zhì)、配伍禁忌及影響穩(wěn)定性的因素。四、健康風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具（一）主觀全面評(píng)價(jià)方法（）（附件一）（二）住院患者健康風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表十（附件二）五、計(jì)算所需熱量（一）根據(jù)（）公式計(jì)算：男性：（）女性：0體重（）身高（）年齡（歲）低度應(yīng)激X嚴(yán)重應(yīng)激X中度應(yīng)激x惡性腫瘤x注：應(yīng)激狀態(tài)是指機(jī)體在饑餓，創(chuàng)傷，感染后和疾病時(shí)的代謝變化反應(yīng)，交感神經(jīng)引起的高代謝狀態(tài)，使機(jī)體的靜息能量消耗（）增加。能量消耗增加幅度比想象低，創(chuàng)傷、感染時(shí)視其嚴(yán)重程度可增加，只有大面積燒傷的才會(huì)增加，通常的擇期手術(shù)，僅增加約左右。一般

5、根據(jù)創(chuàng)傷，感染和疾病的嚴(yán)重程度來評(píng)估機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，用輕，中，重度來分程度。（二）根據(jù)氨基酸的需要量和熱氮比粗略計(jì)算（見下表）無到輕度應(yīng)激（正?；A(chǔ)氮需要）中度應(yīng)激（中等氮增加需要）重度應(yīng)激（高度的氮需要）需氮量氮氮氮蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)熱氮比如：以體重中度應(yīng)激為例計(jì)算熱量及分配：、計(jì)算需氮量：X根據(jù)熱氮比計(jì)算需要的熱量（中度應(yīng)激）X、根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)節(jié)：體溫性別年齡體溫：度，總熱量增加。性別：女性，總熱量減少。年齡：大于歲，總熱量減少。、根據(jù)雙能源原則，熱量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比（：）。肺病腫瘤：（：）葡萄糖熱卡：X,一脂肪熱卡：X折合為的力能脂肪乳：一瓶瓶折合為的脂肪乳：一瓶

6、瓶六、各種主要的健康要素（一）液體量在正常標(biāo)準(zhǔn)下，人體液體量以作基本標(biāo)準(zhǔn)，每增加則增加液體量。可視臨床情況加以調(diào)整，鼻胃管引液、腹瀉、燒傷、創(chuàng)傷需增加液體量。肝病、腎病、心肺疾病、閉合性腦外傷需減少液體量，但總體積一般不少于。成人每天需水量，兒童每天需水量。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可產(chǎn)生的熱量。葡萄糖是的主要熱能來源，成人葡萄糖每日供應(yīng)量應(yīng)在之間不等，但當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、燒傷等），突然大幅度調(diào)整輸液速度或停輸高濃度葡萄糖的患者，易造成機(jī)體的內(nèi)源性胰島素分泌不足而出現(xiàn)高血糖反應(yīng)，因此在加入葡萄糖同時(shí)還要及時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素，一般可從葡萄糖加入胰島素開始，以后根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖

7、、尿糖的生化數(shù)據(jù)來調(diào)整葡萄糖和胰島素的用量，而新生兒、嬰兒需糖則更多，葡萄糖的日供應(yīng)量應(yīng)增至，以滿足機(jī)體的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可產(chǎn)生熱量左右。脂肪乳能滿足正常成人每日熱量需要的。可與葡萄糖作為雙能源提供非蛋白質(zhì)熱量，可以起到防止和逆轉(zhuǎn)肝臟浸潤(rùn)、降低高血糖反應(yīng)、改善呼吸和代謝的應(yīng)激狀態(tài)，并能提供必需脂肪酸，與糖的熱卡比為，但對(duì)于血脂偏高者，應(yīng)適當(dāng)降低脂肪乳的占有比例，而對(duì)于脂代謝失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳與脂溶性維生素合用可以幫助其吸收，與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，起到雙重糾正負(fù)氮平衡的作用。注意：脂肪乳單獨(dú)使用，滴注進(jìn)度應(yīng)大于小時(shí)以上

8、?。ㄋ模┌被岚被嶂饕糜谏眢w合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，以糾正機(jī)體蛋白質(zhì)供應(yīng)不足所引起的惡性循環(huán)，而不是主要作為供給機(jī)體的能量所用。因此，在供給氨基酸的同時(shí)，還必須供給足量的非蛋白質(zhì)熱卡，以免氨基酸被作為能源消耗而造成的浪費(fèi)。注意：氨基酸不建議單獨(dú)使用?。ㄎ澹╇娊赓|(zhì)主要作用是維持血液酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，參與人體細(xì)胞的正常代謝，維持人體生命和各臟器的生理功能。有試驗(yàn)證明，當(dāng)溶液中一價(jià)陽離子大于，大于時(shí)，將導(dǎo)致脂肪乳喪失穩(wěn)定性。二價(jià)陽離子大于，大于時(shí)，可立即引起沉淀。（六）維生素、微量元素目前我國(guó)沒有經(jīng)靜脈攝入維生素與微量元素的推薦量。（七）磷制劑.成分：甘油磷酸

9、鈉。.適應(yīng)癥成人腸外健康的磷補(bǔ)充劑。磷缺乏患者。.禁忌癥嚴(yán)重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。本品過敏者禁用。.注意事項(xiàng)腎功能障礙患者應(yīng)慎用。本品系高滲溶液，未經(jīng)稀釋不能輸注。注意控制給藥速度。長(zhǎng)期用藥時(shí)應(yīng)注意血磷、血鈣濃度的變化。七、腸外健康液配制的基本要求為確保患者腸外健康藥物應(yīng)用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，為保證藥物溶液體系穩(wěn)定，作以下要求：（一）電解質(zhì)、濃度最大為（氯化鉀注射液），濃度最大為（氯化鈉注射液），單價(jià)離子（，）總濃度應(yīng)小于。、濃度最大為（葡萄糖酸鈣注射液），濃度最大為（硫酸鎂注射液），二價(jià)離子（，）總濃度應(yīng)小于。、注意控制鈣磷濃度，當(dāng)鈣磷乘積（X）時(shí)，會(huì)破壞無機(jī)鈣和磷的穩(wěn)定性。當(dāng)鈣磷

10、需要較多時(shí)，須使用有機(jī)磷制劑，如葡萄糖磷酸或磷酸甘油酯。、如患者病情需要補(bǔ)充電解質(zhì)量超過上述量，請(qǐng)另選擇通路補(bǔ)充。若有葡萄糖氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射等含電解質(zhì)輸液，應(yīng)將所含電解質(zhì)計(jì)入。如：葡萄糖氯化鈉注射液內(nèi)含氯化鈉，相當(dāng)于支的氯化鈉注射液?？ㄎ模ǎ﹥?nèi)含相當(dāng)于氯化鉀注射液。（二）總?cè)萘坎坏陀?。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是，或：。（四）糖脂比：葡萄糖脂肪乳：。熱氮比：非蛋白熱卡氮量：。（五）混合液中葡萄糖最終濃度（）為，最好小于，有利于混合液的穩(wěn)定。如外周途徑則V,減少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大濃度不應(yīng)超過。每天供給氨基酸的最大劑量為體重，通過丙氨酰谷氨酰胺注

11、射液供給的丙氨酸和谷氨酰胺應(yīng)計(jì)算在內(nèi)，且通過丙氨酰谷氨酰胺注射液供給的氨基酸的量不應(yīng)超過全部氨基酸供給量的。（七）3魚油脂肪乳注射液應(yīng)與其他脂肪乳同時(shí)使用。脂肪輸注總劑量為體重一日。所提供的魚油應(yīng)占每日脂肪的輸注量。（八）脂溶性維生素注射液最多用支，高脂血癥患者中如處方中沒有使用脂肪乳則不能使用脂溶性維生素注射液。短期應(yīng)用時(shí)，因體內(nèi)有儲(chǔ)備可不用脂溶性維生素注射液。水溶性維生素注射液每天可用支。多種微量元素注射液一般每天用支。維生素注射液會(huì)顯著影響的穩(wěn)定性，而且維生素極易發(fā)生氧化，降解為草酸（與鈣發(fā)生反應(yīng)形成不穩(wěn)定的草酸鈣），建議維生素注射液不加入。（九）人體內(nèi)的元素含量占體重以下者稱為微量元素

12、。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響、的合成，抗體的生成等，但無追求的補(bǔ)充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在懷疑微量元素缺乏及長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，才能通過生化檢測(cè)決定是否補(bǔ)充微量元素及補(bǔ)充微量元素的量。應(yīng)用個(gè)月以上的必須給予補(bǔ)充。（十）胰島素的用量一般從每葡萄糖加入胰島素開始，以后根據(jù)檢測(cè)血糖、尿糖的生化數(shù)據(jù)來調(diào)整胰島素的用量。為了更好的控制血糖，支持獨(dú)立通路泵入。（十）其他非健康藥物禁止加入中，另擇通路輸注。附件一姓名住院號(hào)主觀全面評(píng)價(jià)方法（）主觀癥狀的變化、體重艾化、無變化或增加、膳食變化、無變化或增加、輕微變化、顯著變化、胃腸道癥狀、無、較輕、較重、應(yīng)激反應(yīng)、無、輕度、重度、活動(dòng)

13、能力、減退、能起床走動(dòng)、臥床休息人體測(cè)量結(jié)果、肌肉消耗、無、輕度、重度、皮褶厚度（）、踝水腫、無、輕度、重度注：體重變化：考慮過去各月或近周的，若過去個(gè)月變化顯著，但近個(gè)月無丟失或增加，或近周經(jīng)治療后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項(xiàng)不予考慮。胃腸道癥狀：至少持續(xù)周，偶爾一兩次不予考慮。應(yīng)激參照：大面積燒傷、高熱、或大量出血屬應(yīng)激。長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應(yīng)激。長(zhǎng)期低燒或惡性腫瘤屬低應(yīng)激。評(píng)價(jià)結(jié)果中，有五項(xiàng)以上屬于組或組，可以為重度或中度健康不良。測(cè)定人體組成的健康評(píng)價(jià)方法（）人體測(cè)量結(jié)果輕度健康不良中度健康不良重度健康不良、占?jí)粝塍w重、一、一、肱三頭肌皮褶厚度占人群標(biāo)準(zhǔn)（男性，女性）V、7、上臂肌圍占人

14、群標(biāo)準(zhǔn)值（男性，女性）V、7、體質(zhì)指數(shù)（/）、一、一、生化數(shù)據(jù)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、一、一、肌酎身高指數(shù)、一、一、血紅蛋白（）、一、一、運(yùn)鐵蛋白（）、一、一、前白蛋白（）、一、一、評(píng)價(jià)結(jié)果：良好一般口不良口過剩（輕中重）醫(yī)師簽名：日期：附件二住院患者健康風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表、患者資料姓名住院號(hào)性別病區(qū)年齡身高（）體重（）體重指數(shù)（）蛋白質(zhì)（）臨床診斷、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若是”請(qǐng)打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1復(fù)部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（分）合計(jì)、健康狀態(tài)健康狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若是”請(qǐng)打鉤正常健康

15、狀態(tài)個(gè)月內(nèi)體重減輕或最近個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少個(gè)月內(nèi)體重減輕或或最近個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少個(gè)月內(nèi)體重減輕（或個(gè)月內(nèi)減輕）或V（或血清白蛋白V）或最近個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少合計(jì)四、年齡年齡考加算分五、健康風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果健康風(fēng)險(xiǎn)篩查總分處理口總分送患者有健康不良的風(fēng)險(xiǎn)，需健康支持治療口總分V：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評(píng)估其健康狀況執(zhí)行者：進(jìn)度：健康風(fēng)險(xiǎn)篩查（）健康風(fēng)險(xiǎn)篩查（）是歐洲腸外腸內(nèi)健康學(xué)會(huì)（）推薦使用的住院患者健康風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。（）總評(píng)分包括三個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分健康狀態(tài)低減評(píng)分年齡評(píng)分（若歲以上加分）（）對(duì)于健康狀況降低的評(píng)分及其定義：

16、（）分：定義一一正常健康狀態(tài)（）輕度（分）：定義一一個(gè)月內(nèi)體重丟失或食物攝入為正常需要量的。（）中度（分）：定義一一個(gè)月內(nèi)體重丟失或前一周食物攝入為正常需要量的。（）重度（分）：定義一一個(gè)月內(nèi)體重丟失（個(gè)月內(nèi)體重下降）或或者前一周食物攝入為正常需要量的。（注：項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)）（）對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分及其定義：（）分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)。（）分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)健康支持得到恢復(fù)。（）分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)

17、械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)健康支持所彌補(bǔ),但是通過腸外或腸內(nèi)健康支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。.評(píng)分結(jié)果與健康風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：（）總評(píng)分分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白者）表明患者有健康不良或有健康風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用健康支持。（）總評(píng)分分：每周復(fù)查健康評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果分，即進(jìn)入健康支持程序。（）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要健康支持（分）。附件三臨床常用腸外健康液配方組成表氮()糖（）脂肪（）能量鈉（）鉀（）周圍標(biāo)準(zhǔn)中度應(yīng)激重度應(yīng)激腎功能衰竭a肝功能衰竭b感染d重度健康不良c心力衰竭多臟器衰竭C糖尿病脂

18、肪/、耐受短腸綜合征個(gè)體化個(gè)體化鈣()左辛/77米/曰_Z-維生素容量（）鎂（）磷（）彼里兒系周圍標(biāo)準(zhǔn)中度應(yīng)激重度應(yīng)激腎功能衰竭a肝功能衰竭b感染d重度健康不良c心力衰竭多臟器衰竭C糖尿病脂肪/、耐受短腸綜合征基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里鋅硒基礎(chǔ)里個(gè)體化個(gè)體化個(gè)體化增加劑量個(gè)體化個(gè)體化基礎(chǔ)量個(gè)體化增加劑量基礎(chǔ)量鋅硒銅增加劑量基礎(chǔ)里于羊硒基礎(chǔ)里個(gè)體化鋅硒基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)里基礎(chǔ)量鋅銅增加劑量個(gè)體化注：、腎功能衰竭推薦配方。、肝功能衰竭推薦配方。、推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺。、強(qiáng)烈推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺。能量、氮和電解質(zhì)可根據(jù)患者需要和（或）額外損失量補(bǔ)充。必要時(shí)添加胰島素。維生素基本量：水樂維他支，維他利匹特支.微量元素基本量：安達(dá)美支。鋅銅硒：必要時(shí)補(bǔ)充。維生素：根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充。附件四：我院腸外健康制劑及其成分、卡文成分氨基酸電解質(zhì)：(折合氯化鈉)氮(折合氯化鉀)葡萄糖(折合硫酸鎂)脂肪(折合葡萄糖酸鈣)總熱量重量滲透壓約容量滲透壓水值約糖脂比：熱氮比、脂肪乳系列藥品名稱規(guī)格熱量脂肪乳()中長(zhǎng)鏈脂肪乳()結(jié)構(gòu)脂肪乳3魚油脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液的種類和區(qū)別藥品名稱規(guī)格總氨基酸量(含氮量)復(fù)方氨基酸(I)()復(fù)方氨基酸(n)()復(fù)方氨基酸()()支鏈氨基酸()()丙氨酰谷氨酰胺(力肽)()、復(fù)方氯化鈉注射液每含：