急性跟腱斷裂循證臨床診療指南發(fā)布

1、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)循證臨床指南與大家見面了，本指南將為中國骨科 醫(yī)師揭開規(guī)診療新篇章，骨科各專業(yè)將有數(shù)十本，長期成系列發(fā)布，填補(bǔ)國骨科循 證臨床指南的空白。循證臨床指南是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法制定出的一組 臨床指導(dǎo)意見，有很強(qiáng)的科學(xué)性和有效性。因其客觀性和有效性，較專家共識(shí)性指南，推薦等級更高，更具說服力，目前國際上循證醫(yī)學(xué)指南已經(jīng)漸成主流。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)開啟里程碑式的工作，匯聚業(yè)專家，進(jìn)行指南編寫，在 廣泛收集已發(fā)表的骨科特定疾病文獻(xiàn)的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法制定 出的該疾病的一組臨床診療指導(dǎo)意見。指南將成系列的長期制定，并定期修訂。中國醫(yī)師

2、協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)足踝外科工作委員會(huì)的急性跟腱斷裂循證臨床診療指 南編輯委員會(huì)經(jīng)過數(shù)十名編輯委員會(huì)查正文獻(xiàn)、分析，外圍評閱專家組對容進(jìn)行 嚴(yán)格審核，編輯審核秘書組近一年的共同努力下，完成了急性跟腱斷裂循證臨床 診療指南。該指南以大量國外研究結(jié)果為依據(jù)，遵循循證醫(yī)學(xué)指南的制定規(guī)，參考國外同類型 指南的容，科學(xué)的分析了急性跟腱斷裂的治療方法和臨床療效，形式規(guī)，容客觀， 語言精練，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，表達(dá)清晰，具有較好的臨床指導(dǎo)意義，適合推廣使用本次指南分系列發(fā)布，與中華外科雜志合作，目前發(fā)布為刊登雜志簡版，全文 將在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)繼續(xù) 教育平臺(tái)唯醫(yī)網(wǎng)”與大家見面，敬請期待。以下為急性跟腱斷裂循證臨床

3、診療指南簡版全文：跟腱是人體最粗、最強(qiáng)大的肌腱，長約15 cm，位于小腿下段后方，連接小腿三頭肌和跟骨，主要功能是負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的跖屈，對于行走、跑步、跳躍等動(dòng)作的完成起 著重要作用。跟腱斷裂指各種原因?qū)е碌母旖M織連續(xù)性中斷，是一種常見的肌腱 損傷類型，好發(fā)于男性運(yùn)動(dòng)者，特別是經(jīng)常從事體育鍛煉的成年人。根據(jù)受傷時(shí)間， 跟腱斷裂分為急性、亞急性和慢性跟腱斷裂，急性跟腱斷裂指損傷在2周的跟腱斷裂；根據(jù)斷裂的程度，分為不完全斷裂和完全斷裂；根據(jù)斷端是否與外界相通，分 為開放性斷裂和閉合性斷裂。本指南所指的急性跟腱斷裂僅限于發(fā)生在跟腱中段附 近的閉合性、完全性斷裂。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American A

4、cademy of Orthopaedic Surgeons,AAOS )2009年12月4日發(fā)布了急性跟腱斷裂診療指南，至今已有5年余。該指南對于規(guī)急性跟腱斷裂的診療意義重大。但由于循證臨床指南的固有特性，決定了應(yīng)對其進(jìn) 行定期修訂。與此同時(shí)，我國急性跟腱斷裂的診療水平參差不齊，臨床工作的診療 行為有待規(guī)。因此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)(Chi nese Association ofOrthopaedic Surgeons ，CAOS ) 參照AAOS發(fā)布的指南和檢索近5年的相關(guān)文 獻(xiàn)，結(jié)合我國臨床工作實(shí)際情況，特制定本指南。、方法工作組人員首先詳細(xì)研讀 AAOS在2009年發(fā)布的急性跟腱斷

5、裂診療指南容，如文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果分析、文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)提取、確定文獻(xiàn)的證據(jù)級別、推薦條目強(qiáng)度分級的具體確定方法和過程，結(jié)合CAOS的相關(guān)要求，擬定工作計(jì)劃。（一）檢索方法我們檢索的英文數(shù)據(jù)庫是PubMed，檢索的時(shí)間圍為2009年6月1日至2015年 2月28日；檢索兩個(gè)中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普中文 科技期刊數(shù) 據(jù)庫，包含檢索時(shí)間圍的所有文獻(xiàn)。在核心專家組的建議下，本指南添加了 3個(gè)推 薦條目，并對這3個(gè)條目進(jìn)行了相關(guān)檢索。檢索獲得文獻(xiàn) 1 093篇。（二）文獻(xiàn)篩選整個(gè)文獻(xiàn)篩選過程包括3個(gè)階段：題目排除、摘要排除、全文排除。其中題目排除 階段排除155篇，納入938篇，摘要排除

6、階段排除642篇，納入296篇，全文排 除階段排除273篇，最后納入全文23篇。(三) 文獻(xiàn)結(jié)果分析和證據(jù)級別分級為了確保所獲得的結(jié)果來源于文獻(xiàn)，而不是作者的主觀結(jié)論，我們對納入的文獻(xiàn)進(jìn) 行了數(shù)據(jù)提取，提取方法和容與 AAOS的方法一致。1篇文獻(xiàn)中常報(bào)道多個(gè)結(jié)果， 我們提取文獻(xiàn)中能直接反映干預(yù)措施效果的患者來源的結(jié)果”，如疼痛和生活質(zhì)量。如果沒有患者來源的結(jié)果，則采用 替代結(jié)果”，即能反映患者感覺、功能等情況的 其他實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查數(shù)據(jù)。完成隨訪人數(shù)的比例會(huì)影響文獻(xiàn)的證據(jù)分級。我們評估的是每個(gè)研究中不同時(shí)間點(diǎn)上每個(gè)結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量，而非簡單評估該研究的整體證據(jù)質(zhì)量。我們參照 Grading of

7、 Recommendations，Assessment ，Development ，and Evaluation(GRADE )工作組和其他工作組的相關(guān)方法來評估研究證據(jù)的質(zhì)量。結(jié)合研究設(shè)計(jì)和其他證據(jù)特征綜合判定研究的證據(jù)級別（表1），使我們確定的證據(jù)質(zhì)量級別更符合真實(shí)情況。結(jié)合證據(jù)級別和質(zhì)量能明確一個(gè)研究結(jié)果的可信度。因此，我們將I級證據(jù)描述為該研究結(jié)果的可信度高，而n、川級表示該研究結(jié)果的可信度為中等，w、v級表示該研究結(jié)果的可信度為低等。（四）確定推薦條目的推薦強(qiáng)度推薦的強(qiáng)度代表了一個(gè)推薦條目的可信度。同時(shí)，推薦強(qiáng)度也代表了其將來被新出現(xiàn)的證據(jù)所改寫的可能性。與確定研究的證據(jù)級別不同，推

8、薦強(qiáng)度要考慮有效證據(jù)的數(shù)量、質(zhì)量和適用性，還要權(quán)衡治療和診斷步驟的利弊，以及治療效果的等級，從而形成最終推薦強(qiáng)度。具體推薦強(qiáng)度描述與 AAOS的相同（表2 ），CAOS的推 薦分級為15級，與AAOS推薦分級相對應(yīng)。二、急性跟腱斷裂診斷方面的推薦條目及其推薦強(qiáng)度推薦條目1當(dāng)缺乏可信證據(jù)時(shí)，工作組的意見是詳細(xì)詢問病史和詳細(xì)體檢。急性跟腱斷裂的體格檢查應(yīng)包括下述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的檢查項(xiàng)目（推薦強(qiáng)度：5級）。（1）Thompson 試驗(yàn)（Simmonds 擠壓試驗(yàn)）。（2）踝跖屈力量減弱。（3）觸診皮下存在空隙（缺損或失形）。（4）輕微用力可使踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)活動(dòng)增加。推薦條目2我們不支持或不反對常規(guī)應(yīng)用 MRI、超聲、放射攝影（X線）檢查確診急性跟腱斷裂（推薦強(qiáng)度：4級）。、急性跟腱斷裂治療