急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略及方案

1、急性肺動(dòng)脈栓塞治療戰(zhàn)略及計(jì)劃時(shí)間：2021.02. 11創(chuàng)作：歐陽(yáng)計(jì)一、急性期治療戰(zhàn)略(一) 合并休克或低血壓肺栓塞患者(高危):(1)高危肺栓塞患 者，推薦啟靜態(tài)脈普通肝素抗凝治療不必延遲(lc)o推薦溶栓治療(I B)o溶栓禁忌或失敗 的患者，推薦手術(shù)肺動(dòng)脈栓子清除術(shù)(I c)o全劑量靜脈溶 栓禁忌或失敗的患者，應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管治療作為手術(shù)肺動(dòng)脈 栓子清除術(shù)的替代治療(nac)o(二) 不合并休克或低血壓肺栓塞患者(中?；虻臀?：注射用抗 凝劑和VKA聯(lián)合抗凝治療：肺栓塞高度或中度臨床可能性 患者，診斷過(guò)程中推薦啟動(dòng)注射抗凝治療，不必延遲(lc)o 對(duì)大都患者，推薦低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉為

2、急性期注射 抗凝治療的方法(I A)o (3)推薦VKA,與注射抗凝治療同步進(jìn) 行，使INR達(dá)到目標(biāo)值25(規(guī)模203. 0)(1 B,表7, 8)。 再灌注治療：1. 無(wú)休克或低血壓的患者，不推薦慣例直接靜脈溶栓治療 (dib)o2. 中一高?；颊?，推薦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早期發(fā)明血流動(dòng)力學(xué)失 代償，及時(shí)啟動(dòng)解救性再灌注治療(IB)o3. 中一高危肺栓塞患者，呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)呐R床跡 象，應(yīng)該考慮溶栓治療(HaB)o4. 中高?；颊撸珙A(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮手 術(shù)肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)(lib C)o5. 中高危患者，如預(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮經(jīng) 皮導(dǎo)管介入治療(nbB)o早期岀院和家

3、庭治療：急性低危肺栓塞患者，如果能 夠提供合適的門(mén)診治療和抗凝治療，應(yīng)該考慮早期岀院以及 繼續(xù)家庭治療(naB)o(三) 靜脈濾器的推薦:(1)急性肺栓塞患者，抗凝治療絕對(duì)禁 忌時(shí)應(yīng)考慮下腔靜脈濾器置人(口a C)o (2)即使抗凝強(qiáng)度達(dá)到治療水平肺栓塞仍復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)考 慮下腔靜脈濾器置入(Ha c)o (3)不推薦肺栓塞患者慣例使用 下腔靜脈濾器(niA)o二、抗凝治療繼續(xù)時(shí)間肺栓塞后抗凝治療繼續(xù)時(shí)間推薦：1. 繼發(fā)于長(zhǎng)久(可逆性)誘發(fā)因素的肺栓塞患者，推薦口服抗 凝治療3個(gè)月(I B)o2. 不明原因肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療至少3個(gè)月(I A)o3. 不明原因肺栓塞首次病發(fā)以及出血風(fēng)險(xiǎn)低

4、的患者，應(yīng)考 慮延長(zhǎng)口服抗凝治療(HaB)o4. 不明原因肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療(IB)。5. 如果需要延長(zhǎng)抗凝治療，作為VKA的替代治療(除非嚴(yán)重 腎功能損害的患者)，應(yīng)該考慮利伐沙班(20 mg,每日，1 次)、達(dá)比加群酯(150 mg每日2次，而80歲患者或合用維 拉帕米者110 mg每日2次)或阿哌沙班(2. 5 mg,每日2次) 治療(長(zhǎng)期口服新型抗凝劑進(jìn)行肺栓塞二級(jí)預(yù)防的資料尚未 公布)(Ua B)o6. 延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)按期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)一獲益比的重新 評(píng)價(jià)(IC)。7. 拒絕服用或不克不及耐受任何抗凝劑的患者，作為靜脈 血栓栓塞癥二級(jí)預(yù)防的延長(zhǎng)治療，可以考慮阿司匹林

5、(lib B)o&肺栓塞合并癌癥的患者，起初的36個(gè)月內(nèi)應(yīng)該考慮體 重調(diào)整的LMWH皮下注射(Ha B)o9.肺栓塞合并癌癥的患者，應(yīng)該考慮長(zhǎng)期或直至癌癥治愈 的延長(zhǎng)抗凝治療(起初36個(gè)月后)(Ua C)o三、慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)慢性血栓栓塞性肺高壓的 治療推薦：1. 肺栓塞幸存者呈現(xiàn)繼續(xù)呼吸困難，應(yīng)該考慮CTEPH的診 斷評(píng)價(jià)(HaC)。2. 目前不推薦對(duì)無(wú)癥狀肺栓塞幸存者篩查CTEPH(mC)o3. 所有CTEPH患者均應(yīng)由多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診斷和評(píng)估(Ic)。4. 所有CTEPH患者，推薦終身抗凝治療(IC)。5. CTEPH患者，推薦肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(IC)。6.

6、 由CTEPH團(tuán)隊(duì)(至少包含一名經(jīng)驗(yàn)豐富的肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除 術(shù)外科醫(yī)師)歸類(lèi)為無(wú)法手術(shù)的CTEPH,或手術(shù)治療后繼續(xù)性 或復(fù)發(fā)性CTEPH,并且這些患者有癥狀，推薦使用利奧西呱 治療(I B)o7. 由CTEPH團(tuán)隊(duì)(至少包含1名經(jīng)驗(yàn)豐富的肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除 術(shù)外科醫(yī)師)歸類(lèi)為無(wú)法手術(shù)的CTEPH,并且這些患者有癥 狀，可以考慮使用肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物(HbB)o四、特殊臨床情況妊娠患者肺栓塞的治療推薦：1. 妊娠期間疑似肺栓塞，包管使用公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)辦法進(jìn)行正規(guī) 診斷評(píng)估(IC)O2. D 一二聚體陰性結(jié)果，與非妊娠患者具有相似的臨床意義, 為了避免不需要的輻射，可以考慮進(jìn)行D二聚體檢查(UbC)o3

7、. 靜脈加壓超聲可避免不需要的輻射，如發(fā)明深靜脈近段 血栓形成可提示肺栓塞(lib c)o：4. 胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考慮肺灌 注顯像排除診斷(nbc)o5. 胸片異?；蚍喂嘧@像不克不及進(jìn)行，應(yīng)該考慮CT肺動(dòng) 脈造影(Ha C)o&無(wú)休克或低血壓的妊娠女性患者，體重調(diào)整的LMwH為 推薦治療(I B)o癌癥患者肺栓塞的治療推薦：1. 癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)采取與有癥狀肺栓塞患者相 似的診斷治療辦法(Ha c)o2. D 一二聚體陰性水平與非癌癥患者具有同樣的陰性診斷價(jià) 值(HaB)°3. 癌癥合并肺栓塞的患者，起初36個(gè)月應(yīng)該給予體重調(diào) 整的LMwH皮

8、下注射（Ha B）o4. 癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)該考慮延長(zhǎng)抗凝治療（起初3 6個(gè)月后），直至無(wú)限期或癌癥治愈（naC）o非血栓性肺栓塞包含：膿毒性肺栓塞，異物肺栓塞，脂 肪栓塞，空氣栓塞，羊水栓塞，腫瘤栓塞，但均未形成診治 推薦決策。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）及其簡(jiǎn)化版本項(xiàng)目原始版本（分）簡(jiǎn)化版本（分）年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1 （若年齡80歲）女性10腫瘤301慢性心力衰竭10慢性肺部疾病101脈110次/分301收縮壓100mmHg301呼吸頻率30次/分20體溫36°C20精神狀態(tài)修改60動(dòng)脈血氧飽和度90%201I級(jí)：S65分，30天死亡風(fēng)險(xiǎn)極低（01.6%）0分=30天死亡風(fēng)險(xiǎn)1%II級(jí)：66-85分，死亡風(fēng)險(xiǎn)低 紅分=30天死亡風(fēng)險(xiǎn)10.9%(1735%)DI級(jí)：86105分，死亡風(fēng)險(xiǎn)中等(3.27.1%)IV級(jí)：106-125分，死亡風(fēng)險(xiǎn)高(4.011.4%)V級(jí)：125分,死亡風(fēng)險(xiǎn)極高(10.X24.5%)注：原始版本評(píng)分中，總分S65分為I級(jí)，6685分為 II級(jí)，86105分為HI級(jí)，