上海養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)價(jià)表

1、附件一上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表申請(qǐng)人姓名：區(qū)縣/街鎮(zhèn)：評(píng)估表編號(hào)：（區(qū)縣號(hào)）-（街鎮(zhèn)號(hào)）-1 .首次評(píng)估2 .復(fù)檢評(píng)估評(píng)估類別：3.持續(xù)評(píng)估評(píng)估次數(shù)：第次上次評(píng)估日期：年月日本次評(píng)估日期：年月日評(píng)估員姓名：摘錄服務(wù)申請(qǐng)表資料、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族文化程度文盲小學(xué)初中高中口大?？诒究萍耙陨铣錾暝略鴱氖侣殬I(yè)籍貫婚姻狀況未婚口已婚口喪偶離婚戶籍所在地區(qū)（縣）彳§（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室居住地址區(qū)（縣）彳§（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū)（縣）彳§（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào)室郵編住宅電話移動(dòng)電話、目前生活狀況經(jīng)

2、濟(jì)狀況退休金口子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況口與子女或親戚朋友同住口與配偶同住口獨(dú)居口入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房口租賃房口廉租房口私房幫助昭八、料您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料：口是口否如是，誰(shuí)幫助照料：口子女配偶口親友其他：就醫(yī)方式家庭病房口社區(qū)醫(yī)院外出就診口習(xí)慣就診的醫(yī)院：目錄評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目、生活自理能力（主要參數(shù)）二、認(rèn)知能力（主要參數(shù)）三、情緒行為（主要參數(shù)）四、視覺(jué)能力（主要參數(shù)）五、社會(huì)生活環(huán)境（背景參數(shù)）六、重大疾?。ū尘皡?shù)）評(píng)估報(bào)告、評(píng)估總分計(jì)算二、評(píng)估員總結(jié)1.生活自理能力2.認(rèn)知能力3.情緒行為4.視覺(jué)能力5.社會(huì)生活環(huán)境三、養(yǎng)老服務(wù)建議11四、現(xiàn)有服務(wù)情況（

3、持續(xù)評(píng)估時(shí)填寫(xiě)）12五、確認(rèn)評(píng)估報(bào)告13重大疾病6.參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）譙度苫級(jí)評(píng)估事項(xiàng)、正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分使用餐具將獨(dú)立完一需要協(xié)助，完全需要幫正常0分(1)進(jìn)食飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟。成。如切碎、攪拌食物等。助。一中度依賴重度依賴一3分5分個(gè)人衛(wèi)生修飾、洗澡等。獨(dú)立成。完能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助。在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分修飾；洗澡需要幫助。完全需要幫助。正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分1分3分7分穿上衣、穿獨(dú)立完一需要協(xié)助，在完全需要幫正常0分穿卜衣等。成。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣。助。一中度依賴一3分衣重度依賴

4、5分如廁及排泄如廁、小便、大便等。不需助。協(xié)偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便盆。經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便盆。完全失禁，完全需要幫助。正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分1分5分10分參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）一程度1評(píng)估當(dāng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分(5)移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。獨(dú)AL元成。借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。借助較大的外力才能完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯。臥床不起，移動(dòng)完全需要幫助。正常0分輕度依賴1分中度依賴5分重度依賴10分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目一-評(píng)估結(jié)論：1.評(píng)分總和0.3分生活自理能力正常4

5、-9分生活自理能力輕度依賴10-18分生活自理能力中度依賴19分或以上生活自理能力重度依賴2.判斷等級(jí)正常輕度依賴中度依賴重度依賴3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）程度羹級(jí)評(píng)估事迸,二、正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分近期憶回想近期發(fā)生的事情。對(duì)近期發(fā)生的事情記憶清晰。對(duì)近期發(fā)生的事情記憶模糊。對(duì)近期發(fā)生的事情遺忘，在提不下能記起部分。經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情。正常0分輕度缺失2分中度缺失5分重度缺失10分(2矛)1_K乙完成習(xí)得的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等。正確完成。一在提示下能正確完成。經(jīng)提示也不能正確完成。正常0分一一中度缺失5分重度缺失10分定向能力/V現(xiàn)

6、實(shí)導(dǎo)向能力，對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等的識(shí)別和判斷能力。TE向力正常。一在提不下，能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。經(jīng)提示也不能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。正常0分一一中度缺失5分重度缺失10分由判斷能力/V對(duì)日常生活的內(nèi)容、時(shí)間、誰(shuí)人處理等作出判斷。確判正出能作K0一在提不下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決。判斷錯(cuò)誤。正常0分一一中度缺失5分重度缺失10分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目二-評(píng)估結(jié)論：0-4分認(rèn)知能力正常5-14分認(rèn)知能力輕度缺失15-29分認(rèn)知能力中度缺失30分或以上認(rèn)知能力重度缺失1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常輕度缺失中度缺失重度缺失3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參

7、數(shù)）5評(píng)估事項(xiàng)'.、正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分情對(duì)客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)是否與血穩(wěn)定。情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解；無(wú)誘因，T背緒變化較大。喜怒無(wú)常或毫無(wú)反應(yīng)。正常輕度異常0分2分實(shí)際相符，中度異常6分緒能否被常人理解。重度異常10分動(dòng)作行為表行為正偶爾有異常經(jīng)常有異常經(jīng)常有異正常0分現(xiàn)有否異常。行為，但不影行為，影響正常行為，嚴(yán)2分行常。響正常生活，常生活，需要重影響正轉(zhuǎn)度開(kāi)吊為不需要協(xié)助一定監(jiān)護(hù)。常生活，完中度異常6分調(diào)適或監(jiān)護(hù)。全需要監(jiān)護(hù)。重度異常10分在交流中能理解準(zhǔn)一需提示才能交流困難，正常0分溝否互相理確，表聽(tīng)懂、簡(jiǎn)單表不能表達(dá)通解。達(dá)清達(dá)。和理解。一一能晰。中度異

8、常1分力重度異常2分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目三-評(píng)估結(jié)論：1.評(píng)分總和n1八情緒行為正常0-1力2.判斷等級(jí)正常2-5分情緒行為輕度異常輕度異常6-14分情緒行為中度異常中度異常15刀或以上情緒行為重度異常重度異常3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目四：視覺(jué)能力（主要參數(shù)）國(guó)度菁級(jí)評(píng)估事項(xiàng)、'、正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分(1)視力后臺(tái)視力障礙，能否安全照顧自己。在止常環(huán)境卜能安全照顧自己。一低視力（矯正后），生活需要照顧。由于視力障礙，功能完全喪失，無(wú)法適應(yīng)生活環(huán)境也安全照顧自己。正常0分一一中度障礙5分重度障礙10分判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目四-評(píng)估結(jié)論：1.評(píng)分總和0分視覺(jué)能力正常一一5分

9、視覺(jué)能力中度障礙10分視覺(jué)能力重度障礙2.判斷等級(jí)正常-中度障礙重度障礙3.結(jié)論備注參數(shù)項(xiàng)目五：社會(huì)生活環(huán)境（背景參數(shù)）居住情況居住、生活情況。1.1與子女或親戚朋友同住。1.2與配偶同住。1.3獨(dú)自居住。1.4入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。家庭支持家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持情況。2.1親屬提供足夠的生活支持（物質(zhì)和感情）。2.2親屬提供些許生活支持。2.3親屬只提供感情上的支持。2.4很少看望，沒(méi)有物質(zhì)和感情支持。社區(qū)生活參與社區(qū)活動(dòng)情況。3.1經(jīng)常參加社區(qū)活動(dòng)。3.2較少到社區(qū)止動(dòng)或經(jīng)加活動(dòng)。3.3偶爾到社區(qū)止動(dòng)或經(jīng)加活動(dòng)。3.4從不參加社區(qū)活動(dòng)。居住條件住房設(shè)施條件。4.1出入無(wú)障礙設(shè)施有無(wú)4.2室內(nèi)無(wú)障礙設(shè)施

10、有無(wú)4.3廁所口獨(dú)用口合用無(wú)4.4洗浴設(shè)備口獨(dú)用口合用無(wú)(5)安全衛(wèi)生居住環(huán)境的衛(wèi)生與安全。5.1環(huán)境條件符合老人生活衛(wèi)生與安全。5.2衛(wèi)生條件陳舊，安全仍能保障。5.3衛(wèi)生條件較不，生活較/、方便，安全缺乏保障。5.4居住條件很差，有明顯居住安全風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目六：重大疾病(背景參數(shù))1.醫(yī)生診斷的疾病名稱醫(yī)生診斷在接受治療結(jié)束治療疾病1.高血壓1.11.21.32.在接受治療2.老年心力衰竭2.12.22.33.結(jié)束治療3.冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支氣管炎5.15.25.36.肺氣月中6.16.26.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8

11、.18.28.39.腦血管思外9.19.29.3重10.帕金森氏癥10.110.210.311.老年癡呆癥11.111.211.3大12.憂郁癥12.112.212.313.糖尿病13.113.213.314.痛風(fēng)14.114.214.3疾15.骨質(zhì)疏松15.115.215.316.肢體骨折16.116.216.3病17.肩周炎17.117.217.318.頸椎病18.118.218.319.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19.119.219.320.肝膽疾病20.120.220.321.白內(nèi)障21.121.221.322.青光眼22.122.222.323.視網(wǎng)膜血管性疾病23.123.223.324.糖尿

12、病視網(wǎng)膜病變24.124.224.325.失聰25.125.225.326.腎臟疾病26.126.226.327.月中瘤27.127.227.3疾病數(shù)量評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺(jué)能力評(píng)估分值正常0分輕度依賴6分中度依賴8分重度依賴30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常0分-0分中度障礙6分重度障礙50分照料等級(jí)評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0-5分正常1.評(píng)估總分6-17分輕度日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。2.照料等級(jí)正常輕度中度重度18-30分中度日常生活自理能力較差，需要提供較

13、大幫助。31分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提供很大幫助。結(jié)論備注評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)(參數(shù)項(xiàng)目描述)(1)生活自理能力程度等級(jí)正?？谳p度口中度口重度評(píng)語(yǔ)(2)認(rèn)知能力程度等級(jí)正?？谳p度口中度口重度評(píng)語(yǔ)(3)情緒行為程度等級(jí)正?？谳p度口中度口重度評(píng)語(yǔ)評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告二：評(píng)估員總結(jié)(續(xù))(4)視覺(jué)能力程度等級(jí)正常一一口中度口重度評(píng)語(yǔ)(5)社會(huì)生活匕環(huán)境居住情況家庭支持社區(qū)生活居住條件安全衛(wèi)生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影響自理能力的情況評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告三：養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)建議（急需服務(wù)請(qǐng)用*表小）服務(wù)內(nèi)容rru攵頻次備注送餐是否每日次必要時(shí)口上門(mén)做餐是否每日次必要時(shí)口洗漱是否每

14、日次必要時(shí)口個(gè)人清潔衛(wèi)生是否每日次必要時(shí)口洗澡是否每月次必要時(shí)口理發(fā)是否每月次必要時(shí)口陪診是否每月次必要時(shí)口購(gòu)物是否每月次必要時(shí)口康復(fù)指導(dǎo)是否每月次必要時(shí)口康復(fù)訓(xùn)練是否每月次必要時(shí)口洗衣是否每月次必要時(shí)口打掃房間是否每月次必要時(shí)口臥床老人生活基礎(chǔ)護(hù)理喂食是否每日次必要時(shí)口晨間護(hù)理是否每日次必要時(shí)口晚間護(hù)理是否每日次必要時(shí)口翻身是否每日次必要時(shí)口排泄監(jiān)護(hù)是否每日次必要時(shí)口幫助服藥是否每日次必要時(shí)口褥瘡護(hù)理是否每日次必要時(shí)口擦浴是否每月次必要時(shí)口其它服務(wù)是否每月次必要時(shí)口是否每月次必要時(shí)口是否每月次必要時(shí)口是否每月次必要時(shí)口建議服務(wù)形式口居家養(yǎng)老口機(jī)構(gòu)養(yǎng)老原因：評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告四：現(xiàn)有服務(wù)情況（持

15、續(xù)評(píng)估時(shí)填寫(xiě)）照料等級(jí)正常口輕度口中度口重度服務(wù)內(nèi)容原有服務(wù)頻次開(kāi)始時(shí)間是否還需服務(wù)送餐有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否上門(mén)做餐有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否洗漱有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否個(gè)人清潔衛(wèi)生有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否洗澡有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否理發(fā)有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否陪診有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否購(gòu)物有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否康復(fù)指導(dǎo)有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否康復(fù)訓(xùn)練有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否洗衣有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否打掃房間有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否臥床老人生活基礎(chǔ)護(hù)理喂食有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否晨間護(hù)理有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否晚間護(hù)理有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否翻身有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否排泄監(jiān)護(hù)有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否幫助服藥有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否褥瘡護(hù)理有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否擦浴有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否其它服務(wù)有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否有口無(wú)每月次必要時(shí)口年月是否有口無(wú)每日次必要時(shí)口年月是否有口無(wú)每日次必要時(shí)口