臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員考核案例

1、臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員考核案例說(shuō)明：本資料系經(jīng)多處修改調(diào)整后僅用作教學(xué)目的，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座病史摘要：患者，男，50歲，身高176cm體重61kg，體重指數(shù)19.7kg/m2。 于 2022.6.24 收入院。主訴： 侵襲性肺曲霉菌病治療 5 月余。現(xiàn)病史： 患者 8 個(gè)月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃粘痰，院外先后應(yīng)用多 種抗菌藥物治療， 病癥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)， 后出現(xiàn)活動(dòng)后憋氣， 痰中帶血， 就診某醫(yī)院， 行支氣管鏡檢查診斷為“侵襲性肺曲霉菌病 ，靜脈應(yīng)用“伊曲康唑治療 20 天后復(fù)查肺CT提示肺內(nèi)病灶較前略減小，序貫口服伊曲康唑膠囊，仍咳嗽咳痰， 活動(dòng)后憋氣。 自 2022-1-23 至今先后屢次入住呼吸

2、科， 給予伏立康唑靜脈及序貫 口服標(biāo)準(zhǔn)治療，同時(shí)反復(fù)行支氣管鏡灌洗及冷凍治療，病情好轉(zhuǎn)，于 2022-5-16 出院。出院后繼續(xù)口服伏立康唑 0.2g bid ，病情尚穩(wěn)定， 5天前患者出現(xiàn)喘憋加 重，夜間較重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中帶黑色塊狀物，伴頭痛、惡心， 無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)胸痛， 無(wú)嘔吐。 今日為進(jìn)一步治療收入院， 此次患病以來(lái)飲食、 睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史： 兩年半前行頜下腺腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后行放療一次。無(wú)外傷史，否 認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。既往用藥史?伏立康唑片 0.2g po bid 。個(gè)人史及家族史： 生于當(dāng)?shù)?/p>

3、，無(wú)煙酒嗜好。 23歲結(jié)婚，婚后育有 1 兒 1 女， 孩子和愛(ài)人均體健，家庭關(guān)系和睦。父親因“骨腫瘤去世，母親死因不詳，否 認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病史。過(guò)敏史： 無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。查體：T 36.2 °C，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg中年男性，神 志清，精神可，口唇無(wú)紫紺，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及 哮鳴音。余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：2022-06-24 心電圖：大致正常范圍心電圖。血?dú)夥治觯簆H 7.45 PO2 85mmHg PCO42mmHg2022-06-16右肺中間干支氣管粘膜病理：大局部為纖維蛋白樣滲出物、退 變壞死

4、組織及炎性滲出物，另見(jiàn)少許粘膜組織及纖維結(jié)締組織， 局灶區(qū)域見(jiàn)鈣鹽 沉著。2022-04-04肺CT:慢性支氣管炎 肺氣腫并雙肺感染；冠狀動(dòng)脈鈣化 主動(dòng) 脈硬化。2022-04-09支氣管鏡：右肺中間干及下葉背段考慮侵襲性曲霉菌病，右肺 中間干及下葉背段碳酸氫鈉及冷凍治療后。2022-01-12支氣管鏡檢查：氣道內(nèi)多發(fā)白色團(tuán)絮樣分泌物 支氣管鏡活檢病理：考慮念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。入院診斷：1氣道侵襲性曲霉菌病2頜下腺腫瘤術(shù)后住院期間主要治療藥物:藥品名稱用量用法起止時(shí)間0.9%氯化鈉注射液注射用多索茶堿100ml0.2givgtt ，bid火菌注射用水注射用兩性霉素B5ml2.5mg

5、霧化吸入，bid火菌注射用水注射用兩性霉素B5ml5mg霧化吸入，bid5%葡萄糖注射液 注射用兩性霉素B120ml起始6mg逐漸加至40mg后減量至25mgivgtt ，qd伏立康唑片0.2gpo，bid0.9%氯化鈉注射液痰熱清注射液250ml30mlivgtt ，qd0.9%氯化鈉注射液 鹽酸氨溴索注射液100ml30mgivgtt ，bid氯化鉀緩釋片1.0gpo，tid注射用胸腺五肽10mg肌注，2/周0.9%氯化鈉注射液 異甘草酸鎂注射液100ml100mgivgtt ，qd0.9%氯化鈉注射液 地塞米松磷酸鈉注射液10ml5mgiv，qd雷貝拉唑鈉腸溶片10mgpo，qd0.9%

6、氯化鈉注射液氯化鉀注射液500ml1.0givdrip qd主要診療過(guò)程：入院第1日2022624患者間斷咳嗽、咳黃白痰，無(wú)痰中帶血，活動(dòng)后喘憋明顯。查體：神志清，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。心率80次/分，律齊。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：血?dú)猓簆H 7.45， PO 85mmHg PCO42mmHgCRP 2.62mg/LESR 28mm/H血常規(guī)：WBC 4.23X 109/L，N% 57.1% L% 31.4%BNP 7.64pg/mlD-Di: 0.10mg/L治療方案：1、給予普通飲食，持續(xù)低流量吸氧；2、完善痰培養(yǎng)+藥敏以及其他相關(guān)檢查；3、 給予伏立康唑片0.2g po bid

7、聯(lián)合兩性霉素B 2.5mg霧化吸入bid抗 真菌治療，同時(shí)予以解痙平喘、祛痰等對(duì)癥支持治療。入院第3日2022.6.26患者未訴喘憋，間斷咳嗽，仍有壞死樣物咳出，體溫正常。體檢：神志清，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心率80次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：2022-6-25 支氣管鏡檢查示鏡下仍見(jiàn)右肺中間干， 右肺中葉及右肺下葉氣道 內(nèi)偽膜樣分泌物。治療方案：1、滅菌注射用水5ml+兩性霉素B 2.5mg霧化吸入bid調(diào)整為滅菌注射用 水5ml+兩性霉素B 5mg霧化吸入bid2、加用5%葡萄糖注射液120ml+兩性霉素B 6mg靜脈泵入6小時(shí)qd，隔日 增加6m

8、g直至最大耐受劑量，以為宜。氯化鉀緩釋片 1.0g po tid 胸腺五肽粉針 10mg 肌肉注射 2 次/周入院第 8 日2022.7.1 患者自述咳嗽， 咳痰較前減輕， 早晨黃痰較前減少， 查體：神志清， 精神可， 口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫輔助檢查結(jié)果回報(bào)：2022-7-1 肝腎功能：白蛋白 39.09g/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 23.7U/L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶23.13U/L ,尿素氮 5.66mmol/L,肌酐 70.14umol/L，鈉 144mmol/L,鉀 3.96mmol/L。 2022-7-1 血常規(guī)：WBC 3.85X 109/L

9、 , CRP 3.15mg/L。治療方案：將兩性霉素B劑量加至24mg靜脈泵入6小時(shí)，qd入院第 11 日2022.7.4 患者體溫正常， 自訴咳痰， 痰量較前減少， 無(wú)喘憋， 查體：神志清， 精神好， 口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率 76次/分，律齊，雙下肢 無(wú)水腫。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：2022-7-2 過(guò)敏原試驗(yàn)示對(duì)螃蟹、蝦、海洋魚類、蟑螂、律草過(guò)敏。 治療方案：將兩性霉素B加量至30mg靜脈泵入6小時(shí)，qd入院第 13 日 2022.7.6 患者無(wú)發(fā)熱，間斷咳嗽，咳少量黃白痰， 無(wú)痰中帶血，未訴胸悶胸痛等不適， 查體：神志清、精神可，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率

10、正常，雙下 肢無(wú)水腫。治療方案：1、將兩性霉素B加量至40mg靜脈泵入6小時(shí)，qd2、加用0.9%氯化鈉注射液100ml+異甘草酸鎂注射液100mg ivgtt qd 入院第 15日2022.7.8 患者昨日行氣管鏡檢查后出現(xiàn)發(fā)熱，自訴胃部不適，自覺(jué)惡心，食欲差，查 體：神志清，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率 70 次/ 分，律齊。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：2022-7-7 支氣管鏡檢查示氣管粘膜充血水腫，有少許痰栓，右中間干及下 葉官腔粘膜可見(jiàn)黃色偽膜樣壞死物，較前減少。2022-7-7 血 G試驗(yàn) 56.62pg/ml2022-7-7 肝腎功能：白蛋白 35.09g/L ，谷丙

11、轉(zhuǎn)氨酶 22.29g/L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶 18.04g/L，尿素氮 9.99mmol/L，肌酐 141.11umol/L，血鈉 145mmol/L，血鉀 3.97mmol/L2022-7-7 GM 試驗(yàn)：肺泡灌洗液治療后 0.63ug/L ，肺泡灌洗液治療 前0.89ug/L ;血清 0.65ug/L2022-7-7 血常規(guī)、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常， CRP 5.68mg/L 治療方案：1、加用 甲氧氯普胺 10mg 肌肉注射 一次2、加用 雷貝拉唑腸溶片 10mg po qd0.9%氯化鈉注射液10ml+地塞米松磷酸鈉注射液5mg iv qd 輸注兩性霉素 B 半小時(shí)前給藥入院第 19日2022.

12、7.12 患者訴咽癢、咳嗽，無(wú)發(fā)熱，食欲可，尿量較前明顯減少，一般狀況可，未 見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：2022-7-12 電+腎：血鈉 145mmol/L,血鉀 2.9mmol/L，肌酐 200umol/L，尿 素氮 15.7mmol/L治療方案：1、將兩性霉素B減量至25mg靜脈泵入6小時(shí)，qd2、加用0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1g ivgtt qd入院第 21 日2022.7.14 患者咽癢、咳嗽病癥較前好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，食欲可，尿量正常，一般狀況可， 未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：2022-7-13 肝腎功能：白蛋白 31.54g/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 31.4

13、4g/L ，谷草轉(zhuǎn)氨 酶 21.38g/L，尿素氮 13.2mmol/L，肌酐 141.11umol/L，血鈉 145mmol/L,血鉀 3.96mmol/L治療方案：繼續(xù)當(dāng)前治療方案。入院第 24日2022.7.17 患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，飲食、睡眠可，二便正常。查體： 神志清，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率70 次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：2022-7-16 支氣管鏡檢查示氣管粘膜充血水腫， 有少許痰栓， 右中間干及下 葉、中葉官腔粘膜可見(jiàn)黃色偽膜樣壞死物附著，較前 2022-7-2 明顯減輕。2022-7-16肝腎功：白蛋白32.58

14、g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30.77U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21.73U/L，尿素氮 14.37mmol/L，肌酐 129.13umol/L，鈉 144mmol/L,鉀 3.64mmol/L 治療方案：繼續(xù)當(dāng)前治療方案。入院第 27日2022.7.20 患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，飲食、睡眠可，二便正常，查體： 神志清、精神可，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率72次/ 分，律齊。治療方案：患者肝腎功能正常，咳嗽咳痰減輕，病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予明日出院。 出院醫(yī)囑：1、轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療，兩性霉素 B去氧膽酸鹽25mg/d，靜脈泵入。2、地塞米松5mg于兩性霉素B前半小時(shí)靜脈注射，每天一次。3

15、、伏立康唑片， 0.2g/ 次，口服，每天 2 次。問(wèn)題、答案和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 1、該患者診斷為侵襲性肺曲霉菌病的依據(jù)有哪些？ 答：A、危險(xiǎn)宿主因素：患者為頜下腺腫瘤術(shù)后病人，有放療史，存在機(jī)體 免疫力低下，多種抗菌藥物治療史。B、臨床特征：咳嗽、咳痰，痰中帶血，活動(dòng)后喘憋等病癥，肺 CT示炎癥表現(xiàn)。C、抗曲霉菌的藥物治療有效，未出現(xiàn)其他因素導(dǎo)致的病情進(jìn)行性加重。D組織病理學(xué)：支氣管鏡檢查示氣道內(nèi)多發(fā)白色團(tuán)絮樣分泌物，活檢病理考慮 念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答對(duì)四項(xiàng)者優(yōu)秀，答對(duì)三項(xiàng)者良好，答對(duì)兩項(xiàng)者合格，答對(duì)一項(xiàng)或全 錯(cuò)者不合格。2、該患者的初始治療方案是否合理？答：A、初始治療方

16、案符合治療標(biāo)準(zhǔn)。B、指南推薦IPA患者的首選靜脈或口服伏立康唑抗真菌治療，病情嚴(yán)重者可先 靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后序貫口服，口服生物利用度好，可靜脈與口服互相轉(zhuǎn)換。C、兩性霉素B霧化吸入給藥可使藥物快速到達(dá)病灶， 局部濃度高，抗菌效果好, 與伏立康唑聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同抗真菌作用。D患者存在咳嗽咳痰、喘憋病癥，給予氨溴索、多索茶堿對(duì)癥治療。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答對(duì)四項(xiàng)者優(yōu)秀，答對(duì)三項(xiàng)者良好，答對(duì)兩項(xiàng)者合格，答對(duì)一項(xiàng)或全 錯(cuò)者不合格。3、兩性霉素B脫氧膽酸鹽和兩性霉素B脂質(zhì)體有何區(qū)別？該患者選擇前者的有 何益處？答：A、二者劑型不同。B、兩性霉素B脫氧膽酸鹽毒副作用多，常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、靜脈炎、低 鉀血癥及

17、肝腎功能損害等毒性反響。C、與普通兩性霉素B相比，兩性霉素B脂質(zhì)體注射相關(guān)并發(fā)癥少，腎毒性明顯 降低，肝毒性無(wú)明顯差異。D兩性霉素B脫氧膽酸鹽價(jià)格廉價(jià)，針對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差的患者可以考慮應(yīng)用。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答對(duì)四項(xiàng)者優(yōu)秀，答對(duì)三項(xiàng)者良好，答對(duì)兩項(xiàng)者合格，答對(duì)一項(xiàng)或全錯(cuò)者不合格。4、該患者應(yīng)用兩性霉素 B 的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)有哪些？答：A、用藥期間關(guān)注患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、皮疹、靜脈炎等不 良反響。B、應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，是否有白細(xì)胞或血小板的減少。C、該藥可引起低鉀血癥和肝腎損害，每周 1-2次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能。D該藥可引起心室顫抖、心律失常，應(yīng)監(jiān)測(cè)心功能，定期復(fù)查心電圖。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答對(duì)四項(xiàng)者

18、優(yōu)秀，答對(duì)三項(xiàng)者良好，答對(duì)兩項(xiàng)者合格，答對(duì)一項(xiàng)或全 錯(cuò)者不合格。5、結(jié)合該患者，簡(jiǎn)述一下兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽主要不良反響有哪些？答：A、寒顫、高熱、頭痛、食欲不振、惡心嘔吐等。B、低鉀血癥，貧血及白細(xì)胞、血小板減少。C、肝腎功能損害。D心室顫抖、心律失常，血栓性靜脈炎。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答對(duì)四項(xiàng)者優(yōu)秀，答對(duì)三項(xiàng)者良好，答對(duì)兩項(xiàng)者合格，答對(duì)一項(xiàng)或全 錯(cuò)者不合格。6、該患者開始血鉀正常，為何補(bǔ)鉀？補(bǔ)鉀原那么有哪些？答：A、兩性霉素B可導(dǎo)致低鉀血癥，故預(yù)防性補(bǔ)鉀。B、患者胃腸功能正常，應(yīng)首選口服補(bǔ)鉀，必要時(shí)選擇靜脈。C、補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)關(guān)注患者尿量和血鉀水平，防止出現(xiàn)高鉀血癥。D定期監(jiān)測(cè)患者心電圖，防止出現(xiàn)心律失常。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答對(duì)四項(xiàng)者優(yōu)秀，答對(duì)三項(xiàng)者良好，答對(duì)兩項(xiàng)者合格，答對(duì)一項(xiàng)或全 錯(cuò)者不合格。7、對(duì)該患者霧化吸入兩性霉素 B 有何利弊？考前須知有哪些？答：A、可使藥物迅速到達(dá)病灶，局部濃度高，局部抗真菌效果好。B、全身暴露量小，可減少或防止全身應(yīng)用所致的不良反響發(fā)生。C、但局部給藥易導(dǎo)致局部刺激、過(guò)敏反響及耐藥性的產(chǎn)生，尤其是氣道痙攣嚴(yán) 重不良反響。D應(yīng)用滅菌注射用水稀釋至0.2%0.3%溶液應(yīng)用，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配，如需保存應(yīng) 置于冰箱內(nèi)避光密閉保存，用藥后應(yīng)漱口。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答對(duì)四項(xiàng)者優(yōu)秀，答對(duì)三項(xiàng)者良好，答對(duì)兩項(xiàng)者合格，答對(duì)一項(xiàng)或全 錯(cuò)者不合格。8