XX人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、XX人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)雖管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案我院根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南、XX省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）的有關(guān)精神，醫(yī)療質(zhì)量在2011年得到了持續(xù)改進(jìn)和很大程度的提高。在2011年的基礎(chǔ)上，制定我院2012年的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案如下：、2012年每月要完成的醫(yī)療指標(biāo)醫(yī)療指標(biāo)名稱二甲要求醫(yī)療指標(biāo)名稱二甲要求法定傳染病報(bào)告率100%甲級(jí)病歷率>90%差錯(cuò)、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%血液學(xué)室問質(zhì)評(píng)全年平均及格入出院診斷符合率>95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格手術(shù)前后診斷符合率>90%開展成分輸血比例>65%臨床主要診斷、病理診斷符合率

2、>50%急救物品完好率100%CT檢查陽性率>50%平均住院日<12天X光機(jī)檢查陽性率>50%擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日<3天急危重癥搶救成功率病床使用率>85%病房重癥搶救成功率>80%周轉(zhuǎn)次數(shù)>30次/年1藥費(fèi)占總費(fèi)比例<50%基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率>97%處方合格率>90%無菌手術(shù)切口感染率<0.5%常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%住院產(chǎn)婦死亡率<0.02%三日上架率100%活產(chǎn)新生兒死亡率<0.5%七日上架率100%麻醉死亡率<0.02%院感病人送檢率>50%醫(yī)院感

3、染率<8%治愈好轉(zhuǎn)率醫(yī)院感染漏報(bào)率<20%特、一級(jí)護(hù)理合格率>90%醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)必須達(dá)到或超過二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，逐步向上級(jí)醫(yī)院的指標(biāo)靠攏二、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是需不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。2011年我院認(rèn)真落實(shí)院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的要求，嚴(yán)格要求職能部門尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)并對(duì)科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進(jìn)行獎(jiǎng)罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2012年將逐步落實(shí)、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。各1、各大委

4、員會(huì)尤其是質(zhì)量管理委員會(huì)要加強(qiáng)管理職能，正確履行職責(zé)2012年，將繼續(xù)通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床藥物治療學(xué)管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)（倫理）管理委員會(huì)等組織的監(jiān)督和及時(shí)的總結(jié)分析，進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平；科教科將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息收集、整理、分析和統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)院管理提供科學(xué)決策依據(jù)，并將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用到平時(shí)的質(zhì)量控制工作中；質(zhì)控辦將提供病案終末和環(huán)節(jié)質(zhì)量良好和不良信息便于調(diào)整每月的質(zhì)控重點(diǎn)。2012年醫(yī)院將繼續(xù)執(zhí)行2010年的XXX人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理目標(biāo)考核的標(biāo)準(zhǔn)，將繼續(xù)加大對(duì)合理用藥的考核。2、實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量院長負(fù)責(zé)制和科室醫(yī)療

5、質(zhì)量科主任負(fù)責(zé)制院科兩級(jí)質(zhì)量檢查，每周一次的院長質(zhì)量查房在2011年改變了查房的時(shí)間和方式，將每周一早上的院長質(zhì)量查房該在了每周五下午，而且提前將科室臨床醫(yī)務(wù)人員所提問題進(jìn)行匯總和歸納，要求職能科室負(fù)責(zé)人現(xiàn)場或限期答復(fù)。2012年將在此基礎(chǔ)上，更好的完善院長質(zhì)量查房制度，院長查房要進(jìn)一步依據(jù)XX省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）的要求，認(rèn)真落實(shí)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度。院長帶隊(duì)的全院質(zhì)控每月一次，質(zhì)控部每周兩次的環(huán)節(jié)質(zhì)控，科內(nèi)質(zhì)控均隨時(shí)進(jìn)行。三、環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題。2012年醫(yī)院將在2011年的基礎(chǔ)上繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管要將這些問題結(jié)合我院的2012年的“

6、醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)”的要求，落實(shí)持續(xù)整改措施，并評(píng)估整改效果。2012年醫(yī)院質(zhì)量控制檢查的重點(diǎn)仍然是門急診病歷書寫、住院文書的書寫、核心制度的落實(shí)、患者十大安全目標(biāo)的管理。四、要將重點(diǎn)科室、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)納入我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作范圍。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵在于提升我院的整體的專業(yè)技術(shù)能力，尤其是專科的技術(shù)水平，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)就是我院提升醫(yī)院克爭力、提升專科技術(shù)水平的關(guān)鍵。通過2011年的前期工作，我院的肝膽外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、超聲科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼耳鼻喉科共九個(gè)科室成為區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)創(chuàng)建單位。五、將加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”、繼教工作和醫(yī)師定期考核工作將根據(jù)復(fù)審檢查結(jié)果，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”工作，2012年全院醫(yī)務(wù)人員按要求“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)面要達(dá)100