鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷家庭地址聯(lián)系方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：口口口口口口口口口口口口口口年月日本人確認(rèn)以上信息無(wú)誤，現(xiàn)申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)。申請(qǐng)人簽名：年月日再注冊(cè)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：口口口口口口口口口口口口口口年月日擬聘用村衛(wèi)生室意見(jiàn)公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見(jiàn)公章）年月日考核意見(jiàn)考核負(fù)責(zé)人簽名：年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn)公章）年月日備注填表事項(xiàng)：1.對(duì)丁不予以再次注冊(cè)人員，請(qǐng)?jiān)佟皞渥ⅰ睓谧⒚髟?2.填寫執(zhí)業(yè)地點(diǎn)時(shí)，要填至*行政村*自然村。附件2:村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)帥信息

2、登記表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)畢業(yè)學(xué)校從事鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)間學(xué)歷家庭住址聯(lián)系方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：注冊(cè)類型：執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱：本人確認(rèn)以上信息無(wú)誤。本人簽名：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核意見(jiàn)公章）年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)公章）年月日備注備注：本表不作為申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)依據(jù)，僅供掌握在村執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師信息鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)人員匯總表縣市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱性別出生年月身份證號(hào)碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系方式填報(bào)單位蓋章：審核人:填報(bào)人:聯(lián)系填報(bào)時(shí)間:學(xué)習(xí)文檔僅供參考鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)注銷人員匯總表縣市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱性別出生年月身份證號(hào)碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系方式注銷注冊(cè)原因填報(bào)單位蓋章：審核人:填報(bào)人:聯(lián)系填報(bào)時(shí)間:村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)帥人員匯總表縣市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱行政村名稱性別出生年月身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)助理證書號(hào)碼注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系方式注明執(zhí)業(yè)