感染性腹瀉的診斷標準及處理原則GB17012

1、感染性腹瀉的診斷標準及處理原則GB170121997'前言感染性腹瀉廣義系指各種病原體腸道感染引起之腹瀉。本標準則僅指除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉。為中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的丙類傳染病。主要包括細菌、病毒、原蟲等病原體引起之腸道感染，較常見的如沙門菌腸炎、腸致瀉性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌腸炎、輪狀病毒腸炎、藍氏賈第鞭毛蟲腸炎等。其臨床表現(xiàn)均可有腹痛、腹瀉，并可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；處理原則亦相似，但不同病原體引起之腹瀉，在流行病學(xué)、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及治療上又有不同特點。有的為炎癥型腹瀉，有的為分泌型腹瀉，最后確診須依

2、賴病原學(xué)檢查。感染性腹瀉是我國的常見病和多發(fā)病，尤以夏秋季更為多見，制定本標準對本組病的防治有重要意義。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和中華人民共和國傳染病防治法實施辦法的規(guī)定,制定本組疾病的診斷標準及處理原則。本標準的附錄A是提示的附錄。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。本標準由中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所及北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院負責(zé)起草。本標準主要起草人：張樹波、陳晶晶、肖東樓、沈?qū)氬V、王勤環(huán)。本標準由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負責(zé)解釋。1范圍本標準規(guī)定了除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉的診斷標準及處理原則。本標準適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生防疫機構(gòu)對此范圍的感染性

3、腹瀉的診斷及防治依據(jù)。2定義本標準采用下列定義。2.1炎癥型腹瀉inflammatorydiarrhea指病原體侵襲腸上皮細胞，引起炎癥而導(dǎo)致的腹瀉。常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或膿血便，鏡檢有較多的紅白細胞，如侵襲性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎等。2.2分泌型腹瀉secretorydiarrhea指病原體刺激腸上皮細胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉。病人多不伴有發(fā)熱，糞便多為稀水便。鏡檢紅白細胞不多，如腸產(chǎn)毒大腸桿菌腸炎、輪狀病毒腸炎等。3診斷原則引起腹瀉的病因比較復(fù)雜，除細菌、病毒、寄生蟲等病原體可引起感染性腹瀉外，其他因素，如化學(xué)藥品等還可引起非感染性腹瀉，故本組病人的診斷須依據(jù)

4、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和糞便常規(guī)檢查來綜合診斷。由于本組疾病包括范圍較廣，而上述資料基本相似，故病原確診須依據(jù)從糞便檢出有關(guān)病原體，或特異性核酸，或從血清中檢測出特異性抗體。4診斷標準4.1流行病學(xué)資料一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)。有不潔飲食（水）和/或與腹瀉病人、腹瀉動物、帶菌動物接觸史，或有去不發(fā)達地區(qū)旅游史。如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進可疑食物史。某些沙門菌（如鼠傷寒沙門菌等）、腸道致瀉性大腸桿菌（EPEC）、A組輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染則可在嬰兒室內(nèi)引起爆發(fā)流行。4.2臨床表現(xiàn)4.2.1腹瀉、大便每日A3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便，亦可為粘液便、膿血便及血便，可伴

5、有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等。病情嚴重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。4.2.2已除外霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒。4.3實驗室檢查4. 3.1糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便或膿血便。鏡檢可有多量紅白細胞，亦可有少量或無細胞。4. 3.2病原學(xué)檢查（詳見附錄A）:糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的致病微生物，如腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、輪狀病毒或藍氏賈第鞭毛蟲等。或檢出特異性抗原、核酸或從血清檢出特異性抗體。臨床診斷：具備4.2.1,4.2.2,4.3.1者，4.1供參考。病原確診：臨床診斷加4.3.2。5防治原則5. 1治療原則5. 1

6、.1一般及對癥治療：尤其注意改善中毒癥狀及糾正水電解質(zhì)的平衡失調(diào)。5. 1.2病原治療：針對引起腹瀉的病原體必要時給予相應(yīng)的病原治療。5.1.3營養(yǎng)治療：此類病人多有營養(yǎng)障礙，如病情允許，應(yīng)繼續(xù)進食（喂養(yǎng)）適宜的食物。5.2多發(fā)、爆發(fā)疫情的處理原則5.2.1立即隔離及治療病人。5.2.2采樣做病原學(xué)和/或血清學(xué)檢查，盡快查明病原。5. 2.3盡快查明傳染來源，采取相應(yīng)措施，切斷傳播途徑，阻斷疫情發(fā)展。6. 3預(yù)防原則應(yīng)以切斷傳播途徑為主，同時加強對傳染源的管理，采取綜合性預(yù)防措施，對重點人群、集體單位及臨時性大型工地應(yīng)特別注意預(yù)防爆發(fā)和流行。附錄A（提示的附錄）病原學(xué)診斷方法A1沙門菌的檢驗A

7、1.1標本的收集腹瀉流行或爆發(fā)時，依據(jù)患者的數(shù)量及分布范圍，決定采取標本的份數(shù)。所采集的糞便標本應(yīng)盡快送檢。運送時間超過2h者，標本應(yīng)放入CaryBlair運送培養(yǎng)基中，在冰浴條件下送檢。A1.2分離方法一般取糞便接種一個強選擇性培養(yǎng)基（如SS瓊脂），一個弱選擇性培養(yǎng)基（如麥康凱平板），37c培養(yǎng)。從培養(yǎng)物挑選可疑菌落作進一步生化鑒定。A1.3血清學(xué)鑒定系用O、H、Vi因子血清與待檢菌株作玻片凝集試驗，先用O因子血清確定其所屬O群及其O抗原的各種成分，再用H因子血清檢查其第一相和第二相的H抗原以確定血清型，必要時還要用Vi血清檢查。A1.4菌型的判定和結(jié)果報告綜合生化反應(yīng)和血清學(xué)檢查結(jié)果，查對

8、抗原表，判定菌型并報告結(jié)果。A2腸致瀉性大腸桿菌檢驗A2.1患者糞便標本的收集（同A1.1）A2.2分離培養(yǎng)用接種環(huán)蘸取新鮮糞便標本接種于下列培養(yǎng)基：a）麥康凱瓊脂或伊紅-美藍瓊脂等對大腸桿菌抑制性較弱的選擇性鑒別培養(yǎng)基，大腸桿菌發(fā)酵乳糖，在麥康凱瓊脂呈桃紅色不透明菌落；b）山梨醇麥康凱瓊脂（以1%山梨醇代替乳糖），腸出血性大腸桿菌及某些腸致病性大腸桿菌遲緩發(fā)酵山梨醇，菌落為無色；c）血瓊脂平板，用于觀察腸致病性大腸桿菌的溶血及與其他菌落的鑒別。標本接種培養(yǎng)基后，37C培養(yǎng)1824h觀察結(jié)果。A2.3初步鑒定挑取可疑菌落作生化反應(yīng)及與大腸桿菌多價血清作玻片凝集試驗，陽性者作進一步鑒定。A2.4

9、鑒定A2.4.1腸致病性大腸桿菌（EPEC）a）標本：嬰幼兒水樣或蛋花湯樣便；b）生化反應(yīng)符合大腸桿菌特征；c）血清學(xué)鑒定符合EPEC血清型（表A1）。表A1常見腸致瀉性大腸桿菌的O血清群及血清型A2.4.2腸產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）a）標本：霍亂樣水樣便；b）生化反應(yīng)符合大腸桿菌特征；c）血清學(xué)鑒定符合ETEC血清型（表A1）;d）檢出大腸桿菌不耐熱腸毒素（LT）和/或耐熱腸毒素（ST）。測定LT可用兔腸段結(jié)扎試驗、皮膚試驗、ELISA、Biken試驗、平板免疫溶血試驗、DNA探針雜交和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法，各實驗室可根據(jù)其條件及習(xí)慣選用其中之一。A2.4.3腸侵襲性大腸桿菌（EI

10、EC）a）標本：細菌性痢疾樣便；b）生化反應(yīng)：不發(fā)酵或遲緩發(fā)酵乳糖，不產(chǎn)氣，除O（下標始）124（下標終）外無動力，酒石酸鹽陰性，賴氨酸脫竣酶陰性；c）血清學(xué)鑒定符合EIEC血清型（表A1）;d）豚鼠角膜結(jié)膜試驗（Sereny試驗）或Hela細胞侵入試驗陽性。A2.4.4腸出血性大腸桿菌（EHEC）a）標本：早期為水樣便，后為血便；b）生化反應(yīng)：遲緩發(fā)酵山梨醇，在山梨醇麥康凱瓊脂平板上菌落呈白色；c）血清學(xué)鑒定：其血清型為O（下標始）157（下標終）：H,或O（下標始）26（下標終）：K（下標始）62（下標終）：H（下標始）11（下標終）（表A1）;d）產(chǎn)生Vero細胞毒（VT）。A3致瀉性弧

11、菌的檢驗A3.1患者糞便標本的收集（同A1.1,標本在室溫條件下運送和保存）。A3.2分離培養(yǎng)A3.2.1直接分離：采得的標本可直接劃種于分離培養(yǎng)基，37c培養(yǎng)過夜。培養(yǎng)基可選用非選擇性或選擇性培養(yǎng)基，常用的非選擇性培養(yǎng)基有營養(yǎng)瓊脂和含5%羊血球瓊脂，選擇性培養(yǎng)基有弧菌瓊脂、慶大霉素瓊脂、4號瓊脂、TCBS等。A3.2.2增菌后分離：收到標本后在直接分離的同時接種堿性蛋白月東水，于37C增菌68h后劃種選擇性培養(yǎng)基或非選擇性培養(yǎng)基，37C培養(yǎng)過夜。A3.3初步鑒定挑選可疑菌落作氧化酶、動力、O/129敏感性檢查及O1和O139霍亂弧菌診斷血清玻片凝集試驗。符合弧菌性狀但在O1和O139霍亂弧菌

12、診斷血清不發(fā)生凝集者進一步作系統(tǒng)鑒定。在O1或O139診斷血清發(fā)生凝集者可報告檢出O1或O139群霍亂弧菌，按相應(yīng)標準處理。A3.4鑒定對檢出的弧菌進一步作系統(tǒng)鑒定，按表A2判定結(jié)果。表A2致病性弧菌鑒定表A4空腸彎曲菌的檢驗A4.1標本的收集（同A1.1）A4.2標本的檢查急性期患者的糞便可直接作涂片檢查，革蘭氏染色或用0.3%堿性復(fù)紅單染色，鏡檢為革蘭氏陰性、細長、彎曲、呈S形或“海鷗展翅”狀、無芽胞。液體標本在暗視野顯微鏡下可見“射標運動”樣的動力。A4.3分離培養(yǎng)本菌為微需氧菌，在含有5%氧氣時生長最好，此外，還需要二氧化碳，可以使用：混合氣體法；燭缸培養(yǎng)法。分離用的培養(yǎng)基有布氏瓊脂培

13、養(yǎng)基、Campy-BAP培養(yǎng)基、Skirrow培養(yǎng)基、卵黃鹽水培養(yǎng)基、巧克力豬血水瓊脂及代血鐵鹽培養(yǎng)基等。為抑制雜菌生長，提高檢出率，可于培養(yǎng)基中加入萬古霉素（6mg/L）、兩性霉素（2mg/L）、磺胺增效劑（5mg/L）、多粘菌素B（4mg/L）。A4.3.1直接分離培養(yǎng)：使用布氏瓊脂等進行分離培養(yǎng)，取數(shù)接種環(huán)糞便劃線涂于分離平皿上，在37C或42c微需氧環(huán)境中培養(yǎng)13天，如未見生長，應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)12天，空腸彎曲菌和結(jié)腸彎曲菌在42c條件下培養(yǎng)，胎兒彎曲菌應(yīng)置37C培養(yǎng)。A4.3.2增菌后分離培養(yǎng)：將大約0.1g糞便標本置液體增菌培養(yǎng)基內(nèi)，于42c微需氧條件下培養(yǎng)23天，然后再用前述的一種培養(yǎng)

14、基分離培養(yǎng)。A4.3.3初步鑒定：根據(jù)過氧化氫酶的產(chǎn)生，彎曲菌可分兩個群，產(chǎn)生過氧化氫酶的有胎兒彎曲菌和空腸/結(jié)腸彎曲菌，不產(chǎn)生過氧化氫酶的有唾液彎曲菌。從分離培養(yǎng)基上挑取可疑菌落，結(jié)合顯微鏡形態(tài)觀察，用相差顯微鏡觀察動力。同時以培養(yǎng)物涂片，革蘭氏染色后證實為革蘭氏陰性的小桿菌，同時作氧化酶和過氧化氫酶試驗均為（+）,對符合彎曲菌屬特性的培養(yǎng)物可做進一步鑒別。A4.4生化試驗不發(fā)酵也不氧化糖類，VP、甲基紅、靛基質(zhì)、檸檬酸鹽、尿素、丙二酸鹽、明膠。霍亂紅試驗均為陰性。賴氨酸和鳥氨酸脫竣酶陰性，不分解精氨酸，無脂酶活性，不產(chǎn)生色素。氧化酶、過氧化氫酶陽性。在TTC培養(yǎng)基上菌苔呈紫色有光澤，甘氨酸

15、培養(yǎng)基表面生長似霧狀。A4.5血清學(xué)分型生化反應(yīng)確定為空腸彎曲菌以后，可采用被動血凝試驗或玻片凝集試驗進行血清學(xué)分型。A5小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的檢驗A5.1標本的收集（同A1.1）A5.2分離方法可直接接種于SS瓊脂或麥康凱培養(yǎng)基等選擇性瓊脂平皿上，2230c培養(yǎng)2448h。同時取約1g標本接種于10mLpH7.47.6PBS,混勻后放04C,培養(yǎng)1日和3周時取增菌培養(yǎng)物按上法分離培養(yǎng)，同時再轉(zhuǎn)種于改良氯化鎂孔雀綠增菌液或其他增菌液，2230c培養(yǎng)12日后分離。A5.3挑選可疑菌落耶爾森菌生長在麥康凱（MAC）培養(yǎng)基上，25c24h達12mm,48h可達3mm,菌落為灰白色或桃紅色，不發(fā)酵乳糖，

16、部分菌株有一個不整齊的透明邊緣，如用解剖鏡或顯微鏡觀察菌落，更易于識別。挑選半透明、光滑、不帶青色光澤的菌落。耶爾森菌生長在SS培養(yǎng)基上菌落類似MAC培養(yǎng)基上的菌落，但稍小，菌落光滑，無色，大小類似痢疾桿菌菌落?？煞N三糖鐵培養(yǎng)基，經(jīng)1天、2天、7天各觀察一次，取在斜面和底層產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，H（下標始）2（下標終）S陰性者進一步進行鑒定。A5.4生化鑒定耶爾森菌的鑒定主要依靠生化反應(yīng)，其特征為氧化酶、苯丙氨酸脫氨酶、賴氨酸和精氨酸脫竣酶呈陰性，在2225c下多數(shù)菌株有動力，少數(shù)菌株無動力；在37c下無動力，甲基紅、尿素酶、硝酸鹽還原，鳥氨酸脫竣酶和3-半乳糖甘酶呈陽性，能發(fā)酵甘露醇、甘露糖、山梨醇和

17、L-樹膠醛糖。A5.5血清學(xué)檢查本菌具有菌體O抗原和鞭毛H抗原。用現(xiàn)在國際常報告的80多個O抗原因子，可將本菌分成不同血清型。目前我國已報告的血清型有54個。A6輪狀病毒檢驗A6.1糞便標本的收集收集患者早期腹瀉糞便約10g或10mL,置無菌試管內(nèi)，冰壺冷藏運送至實驗室，-20c保存至檢驗。A6.2標本可采用下列兩方法之一檢驗A6.2.1ELISA檢測法：國內(nèi)已有商品試劑盒供應(yīng)，也可自行配制，試驗按常規(guī)法進行。A6.2.2輪狀病毒RNA聚丙烯酰胺凝膠電泳檢測法：按常規(guī)方法進行，依據(jù)電泳圖型判定結(jié)果。A6.2.2.1輪狀病毒：A組輪狀病毒是嬰幼兒病毒腹瀉的主要病原，電泳圖可見11條RNA區(qū)帶，分

18、四組，其排列為4.2.3.2。依據(jù)第IV組10和11RNA片段電泳距離不同，把輪狀病毒分為兩個亞群：亞群I為短型（S型），兩片段距離短；亞群n為長型（L型），兩片段距離長。A6.2.2.2成人腹瀉輪狀病毒：為B組輪狀病毒，主要引起青壯年腹瀉。11條RNA電泳圖的分布模式為4.2.1.1.1.1.1（或描述為4.2.2.3）,第7.8.9節(jié)段明顯分開，易于與一般輪狀病毒區(qū)別。A6.2.2.3腺病毒電泳圖：腺病毒為DNA病毒，在電泳中只見一條粗大的DNA區(qū)帶，且高于輪狀病毒第一條區(qū)帶，易于與輪狀病毒鑒別。A7藍氏賈第鞭毛蟲的檢驗A7.1標本的收集A7.1.1患者糞便標本的收集：同A1.1。A7.1.2采取十二指腸抽出液，用作膽道感染的診斷，也可提高腸道感染的檢出率。A7.13采取患者血液，分離出血清，檢查其中的特異性抗體，可提高腸道感染的檢出率。A7.2實驗診斷A7.2.1病原學(xué)檢查：賈第蟲在發(fā)育過程中有滋養(yǎng)體和包囊2期。A7.2.1.1滋養(yǎng)體的檢查：滋養(yǎng)體在腹瀉病人的糞便和十二指腸液中，可用生理鹽水直接涂片，用光學(xué)顯微鏡檢查