枸櫞酸抗凝方案草案

1、CRRT枸櫞酸抗凝方案（草稿）為規(guī)范化我科CRRT體外無(wú)肝素抗凝（枸櫞酸抗凝）治療，制訂本方案如下：一：原理通過(guò)CRRT管路的動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉，與濾器血液中的游離鈣離子結(jié)合成難以離解的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，使體外血液中有活性的鈣離子明顯減少，達(dá)到充分的體外抗凝作用。管路的靜脈端補(bǔ)充鈣以免發(fā)生低鈣血癥。二：適應(yīng)癥和禁忌癥2012年KDIGO指南：如果沒(méi)有枸櫞酸禁忌，無(wú)出血高?；蚰δ苷系K(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期間均建議使用局部枸櫞酸抗凝。適應(yīng)癥： 活動(dòng)性出血 近期術(shù)后，外傷 顱內(nèi)出血 出血傾向 有肝素抗凝禁忌(HIT) 高鈣血癥禁忌癥： 嚴(yán)重肝功能衰竭 枸櫞酸過(guò)敏或代謝異

2、常三：藥品及設(shè)備準(zhǔn)備1、4%枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）四川南格爾2、10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）3、置換液（無(wú)鈣配方）4、透析液（低鈉、無(wú)堿基、無(wú)鈣配方）置換液透析液備注0.9%NS3000ml3000ml5%GS250ml250ml滅菌注射用水500ml500ml25%MgSO43ml3ml10%KCl3-12ml3-12ml根據(jù)患者血鉀調(diào)整5%NaHCO3187.5ml187.5ml需要減量調(diào)整或從外周單獨(dú)輸注5、金寶PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治療模式及參數(shù)選擇（遵照醫(yī)囑）STEP 2：管路預(yù)沖及醫(yī)療用物準(zhǔn)備（遵照醫(yī)囑

3、）STEP 3：管路連接（1） 將枸櫞酸鈉抗凝劑經(jīng)輸液泵鏈接在血濾管路的動(dòng)脈端，即血泵前，越接近患者越好。（2） 將10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾管路靜脈端，即靜脈壺后。heaterPV葡萄糖酸鈣BLDSADVPAAUFR枸櫞酸鈉抗凝劑SETP4：速度與劑量設(shè)定1） 常規(guī)情況下選擇前稀釋方式，置換液流速20003000ml/hr2） 設(shè)定血流速度為：建議100200ml/min(建議開(kāi)始治療時(shí)血流量可設(shè)置為80-100ml/min，如患者生命體征穩(wěn)定，可逐步增加血流量到200ml/min。）3） 設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：CRRT血流速度的2%2.5%（倍）4

4、） 設(shè)定補(bǔ)鈣的劑量速度：初始用量，不能作為恒定量用 10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1% 10%CaCl2，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的2%血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑速泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1502.4-3120144-180150180-225180216-270SETP5：監(jiān)測(cè)離子鈣濃度體外：靜脈標(biāo)本（濾器后補(bǔ)鈣前）離子鈣維持在0.20.4mmol/L體內(nèi)：動(dòng)脈標(biāo)本（外周血或動(dòng)脈血）的離子鈣維持在1.01.2 mmol/L監(jiān)測(cè)頻度：第一天：開(kāi)始每2hr監(jiān)測(cè)一次離子鈣；隨后每4hr監(jiān)測(cè)一次 第二天及以

5、后：每 68hr監(jiān)測(cè)一次。備注：初次使用者建議開(kāi)始每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，隨時(shí)掌握病人情況。SETP6：速度與調(diào)整（1）枸櫞酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整濾器后離子鈣枸櫞酸鈉抗凝劑輸注速度調(diào)整<0.2mmol/L5ml/hr0.20 0.40 mmol/L不變0.41 0.50 mmol/L5ml/hr> 0.50 mmol/L10ml/hr（2）鈣輸注速度調(diào)整外周離子鈣（體內(nèi)）CaCl2速度調(diào)整10%Ca-GS速度調(diào)整> 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.211.45 mmol/L1ml/hr3.1ml/hr1.01.2mmol/L不變不變0.91.0mmol/L1m

6、l/hr3.1ml/hr<0.9mmol/L0.1mg/kg推注，2ml/hr0.31ml/kg推注，6.1ml/hr五：技術(shù)要點(diǎn)1、CRRT開(kāi)始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣<1.0 mmol/L，考慮在CRRT前推注Ca。2、每次更換輸液部位或管路后，1 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣濃度；3、血泵停止數(shù)分鐘以上，須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))及鈣泵(防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))；4、任何原因（如診斷、更換導(dǎo)管、 手術(shù)、凝血或更換管路等）停止CRRT，在重新開(kāi)始時(shí)，按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣 。5、 適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積六：并發(fā)癥及處理方法1、代

7、謝性酸堿平衡紊亂：u 主要原因： 肝功能障礙 堿負(fù)荷過(guò)多（HCO3 增加> 10 mmol /L） 枸櫞酸螯合物進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3- (每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉) 置換液中5%碳酸氫鈉輸入過(guò)量u 處理方法 確認(rèn)枸櫞酸鈉輸注部位是否正確, 有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi) 置換液、透析液使用無(wú)碳酸氫鈉配方，經(jīng)外周給碳酸氫鈉并調(diào)節(jié)速度 保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2 4小時(shí)后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常，再次降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25% 增加酸負(fù)荷：生理鹽水(pH 5.4)2、高鈉血癥：血Na+上升10mmol/L或> 155 mmol /Lu 處理方法 確認(rèn)枸櫞酸鈉輸注部位是否正確, 有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi) 調(diào)整置換液、透析液配方 保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2 4小時(shí)后測(cè)定血Na+若測(cè)定結(jié)果仍不正常，可輸5%GS3、低鈣血癥 沒(méi)有補(bǔ)充足夠Ca2+ 最危險(xiǎn)4、高鈣血癥：總鈣增加, 而游離鈣不變或降低(總鈣/游離鈣>2.5) 罕見(jiàn)，見(jiàn)于嚴(yán)重肝衰者 Ca-Ci復(fù)合物積聚5、枸櫞酸蓄積（Citr