病理科規(guī)則制度匯編

1、病理報告審核制度1 .病理診斷報告書必須由取得相關(guān)執(zhí)業(yè)證書的本院醫(yī)生簽發(fā)。2 .進修生及未取得相關(guān)證書的本院工作人員不能簽發(fā)報告。3 .取得副主任以上職稱的病理醫(yī)生可以單獨簽發(fā)報告。4 .疑難病例經(jīng)過科內(nèi)會診以后根據(jù)多數(shù)意見 ，由雙人醫(yī)生簽發(fā)，各方會診意見同時 記錄到科室疑難病例會診記錄本上。5 .主檢病理醫(yī)生不能以個人印章代替簽名，不能由他人代為簽名，主檢醫(yī)生的簽名 字跡應(yīng)能辨認。病理標(biāo)本核對制度1.專人驗收普通病理學(xué)檢查(常規(guī)活檢)申請單和送檢標(biāo)本。(i)同時接受同一患者的申請單和標(biāo)本。(2)認真核對每例申請單與送檢標(biāo)本及標(biāo)志 (聯(lián)系條或其他，寫明患者姓名，日期, . I, n. 一一年齡

2、等標(biāo)記)是否一致，對于送檢的微小標(biāo)本，必須認真核對送檢容器內(nèi)或濾紙上是否確有組織及其數(shù)量，如發(fā)現(xiàn)疑問時，應(yīng)立即向送檢方提出并在申請單上注明。(3)認真檢查標(biāo)本的標(biāo)簽是否牢附于放置標(biāo)本的容器上。(4)認真檢查申請單的各項是否填寫清楚，包括：患者的基本情況?；颊叩呐R 床情況等。(5)在申請單上詳細記錄患者的聯(lián)系方式，以便隨訪。2驗收標(biāo)本人員不得對申請單中臨床醫(yī)生填寫的各項內(nèi)容進行改動。3下列情況之一不予接收申請單和標(biāo)本：(1)申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達病理科。(2)申請單上填寫內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符。(3)標(biāo)本無患者姓名，科室標(biāo)志。(4)申請單內(nèi)填寫的字跡不清。(5)申請單中漏填主要項目。(6)標(biāo)本嚴

3、重自溶，腐敗，干涸和沒加固定液等。(7)標(biāo)本過小，不能或難以制作切片。(8)其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況，病理科不能接收的申請單和標(biāo)本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登記。病理標(biāo)本巨檢規(guī)范1、接收標(biāo)本時必須進行嚴格的查對簽收制度，如申請單與標(biāo)本不符合、申請單重要 項目寫不全或漏填、標(biāo)本袋(瓶)未寫名字或只有標(biāo)本沒有送檢單等，應(yīng)一律退回 或暫不取材。接收活檢小標(biāo)本時，應(yīng)仔細查對容器內(nèi)有無組織塊，如無組織塊，應(yīng)I ; . 一. y N拒收該標(biāo)本，以避免事后發(fā)生糾紛。2、送檢標(biāo)本應(yīng)采用10%中性(緩沖)福爾馬林液固定(特別要求者除外)。如送檢 ""%, %r：.

4、 -一標(biāo)本內(nèi)未放置固定液，接收者應(yīng)及時加入固定液并在申請單上注明。嚴重自溶、腐敗、干涸的標(biāo)本，影響制片和診斷，應(yīng)拒絕回收。3、標(biāo)本可由固定人員簽收，或由當(dāng)日巨檢醫(yī)師或記錄者簽收，并及時進行編號登記。4、巨檢時，每一例標(biāo)本應(yīng)在巨檢前再進行一次核對，先登記、編號再取材，記錄者 應(yīng)對申請單上的各項內(nèi)容逐一加以敘述。如有不一致的情況，應(yīng)及時與送檢醫(yī)師聯(lián) 系，在取得聯(lián)系前不宜進行巨檢。若對標(biāo)本的病變、解剖關(guān)系或送檢要求等有不明 確處，可邀手術(shù)醫(yī)師共同參與取材。5、按巨檢操作規(guī)程取材(詳略)。病理切片的鏡檢規(guī)范1、在每一病例閱片前，閱片醫(yī)師應(yīng)首先查對切片編號及數(shù)量是否與申請單一致，若 有不符必須查明原因，

5、直至確認二者完全相符，方能閱片。2、詳細閱讀病理檢查申請單中的臨床資料及巨檢所見。3、因切片或染色質(zhì)量不佳等影響診斷時，應(yīng)要求技術(shù)室重新制片。先用肉眼觀察切 片的特點及組織塊數(shù)目，以免鏡下閱片時遺漏小組織。4、必須先用低倍鏡（“4X”或“ 2X”物鏡）有序地全面觀察切片的全貌及結(jié)構(gòu)特 征，然后在高倍鏡下選擇性地觀察細胞的特征。5、當(dāng)閱片后難以作出明確診斷時，應(yīng)設(shè)法通過下述各種手段來解決：進一步了解病史，檢查病員深切蠟塊選擇相應(yīng)的特染或免疫組化等技術(shù)手段輔助診斷重新復(fù)查大體標(biāo)本，必要時重新取材若患者曾經(jīng)作過病理檢查，必要時應(yīng)借原切片進行復(fù)查比較I ; ,一廳:2）通過上述措施仍難以作出診斷時，應(yīng)

6、請上級醫(yī)師復(fù)片或送外院會診病理診斷書的表述應(yīng)力求嚴謹、恰當(dāng)、扼要和條理清楚。 飛_, r：. "i一所有病理診斷書應(yīng)由診斷醫(yī)師親筆簽名，不要用名字圖章I: I .1一"、, ;病理診斷質(zhì)量控制規(guī)范1: I I - . . 'J 、'' "1、接收標(biāo)本時必須進行嚴格的查對簽收制度。2、取材嚴格按“病理標(biāo)本巨檢規(guī)范”進行。3、鏡檢嚴格按“病理切片的鏡檢規(guī)范”進行，并詳細描寫鏡下所見。4、建立三級醫(yī)生復(fù)片制度。5、對于一些本科室尚難肯定診斷的病例，可由科主任決定是否送外院會診或組織專 家會診。6、按規(guī)范寫出書面報告。7、報告由報告醫(yī)生核對無誤后交

7、專人送有關(guān)科室，并由收件人簽收。病理切片質(zhì)量控制規(guī)范1、負責(zé)組織處理的技術(shù)員從醫(yī)生手中收標(biāo)本時，必須清點查對，無誤后簽收。2、組織脫水、浸蠟、包理、切片、染色、封片等，均應(yīng)按技術(shù)規(guī)范進行，對每道工 序，都必須查對組織數(shù)量，檢查有否遺漏、丟失。3、大小標(biāo)本必須分開處理。4、包埋或其它工序中，萬一發(fā)現(xiàn)組織塊標(biāo)簽脫落、相互混淆，技術(shù)員不能擅自認定待切片出來后與診斷醫(yī)生共同辨認。5、根據(jù)切片量化的控制，專人負責(zé)更換試劑，以保證每一批切片的質(zhì)量恒定。6、每批切片完成后應(yīng)按序排列并與申請單、組織塊核對后交診斷醫(yī)生簽收。7、對質(zhì)量不佳的切片進行重新處理。8、對儀器、設(shè)備，定期維護、保養(yǎng)，專人負責(zé)。當(dāng)出現(xiàn)故障

8、時，及時通知設(shè)備科或聯(lián)系廠家修理。9、對危險品專人管理。病理切片操作規(guī)范. Ir：. "i.-一1 .巨檢結(jié)束后清點塊數(shù)，記錄簽收。2 .組織包埋完成后必須進行清點蠟塊數(shù)量。3 .大小標(biāo)本分開固定脫水。 、;"- '74 .大標(biāo)本固定時間不得少于 6小時；小標(biāo)本不得少汗3小時。5 .固定液必須及時更換，固定后必須流水沖洗。6 .固定、脫水溫度不得高于 37Co7 .試劑必須及時更換。8 .切片厚度35微米。切片完整無污染，無皺褶。9 .胃鏡、纖支鏡等小活檢組織切片必須作連續(xù)性切 ？片，數(shù)量不得少于8張。10 .組織片貼附，應(yīng)在除去標(biāo)簽位置后玻片的中間。11 .封固前

9、必須經(jīng)酒精充分脫水，二甲苯透明，濕封。12 .封片時不得有氣泡，不得有樹膠外溢。13 .標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號字跡必須清楚。14 .制片工作一般應(yīng)在24 48小時內(nèi)完成。15 .切片完成后交付醫(yī)師時必須按照記錄當(dāng)面清點。冰凍切片操作規(guī)范1、接到標(biāo)本后快速冰凍。2、切片厚度67微米。3、切片完整，無污染，無皺褶。4、切片完成后立即固定。5、染液，脫水液必須及時更換。6、封固前必須經(jīng)酒精脫水，二甲苯透明，濕封。7、封片時不得有氣泡，不得有樹膠外溢。8、標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號字跡必須清楚。'I J X /，X I : 1 I i ,-a.'t 9、制片工作一般應(yīng)在1520分鐘

10、內(nèi)完成。？I ' " ! 、 *1 -j *1l' iI I j I I ' 'u"''10、冰凍報告后及時將“冰對”組織放入固定液內(nèi)。 I IJ. 1.-I. I j,免疫組化操作規(guī)范1、設(shè)置單獨的實驗室。2、必須有專用的冰箱，天平和 pH計。3、實驗用玻片，器皿必須清潔。4、試劑必須放入4度冰箱內(nèi)，并注明有效期。5、專用的脫蠟，脫水流程。6、設(shè)立陽性和陰性對照。7、按各種抗體要求進行修復(fù)。8、新抗體必須摸索出最佳稀釋度9、孵育時間，溫度根據(jù)各種抗體的具體要求操作。10、DAB顯色必須在鏡下觀察。11、復(fù)染后經(jīng)酒精充分脫水，

11、二甲苯透明，濕封。12、封片時不得有氣泡，不得有樹膠外溢。13、標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號字跡必須清楚。14、制片工作一般應(yīng)在24 48小時內(nèi)完成。15、切片完成后交付醫(yī)師時必須按照記錄當(dāng)面清點。細胞學(xué)操作規(guī)范1、接到標(biāo)本后應(yīng)及時制作。2、玻片必須干凈。3、正確采集標(biāo)本部位。4、涂片厚薄均勻。5、涂片后立即放入固定液內(nèi)。6、體液離心后盡可能做到濕固定。7、染液，脫水液必須及時更換。8、封固前必須經(jīng)酒精脫水，二甲苯透明，濕封。9、封片時盡可能做到?jīng)]有氣泡和樹膠外溢。10、標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號字跡必須清楚。11、在24小時內(nèi)完成報告。病理科醫(yī)療垃圾管理1 .醫(yī)療垃圾在從科室運出之前，必須嚴格

12、分開醫(yī)療垃圾和生活垃圾，并用不同色袋包裝。(1) 黑色袋用于科室醫(yī)療垃圾袋。(2) 黃色垃圾用于污染區(qū)(包括巨檢室，技術(shù)室)醫(yī)療垃圾袋。(3) 白色袋用于科室生活垃圾袋。2 .科室垃圾有衛(wèi)生清潔員將科室垃圾分別送往醫(yī)療垃圾點和生活垃圾點。3 .病理標(biāo)本由總務(wù)科負責(zé)焚燒并做好標(biāo)本交接登記手續(xù)。4 .總務(wù)科負責(zé)醫(yī)療垃圾和生活垃圾的清運和消毒。衛(wèi)生員工作職責(zé)1 .科室地面每天清掃兩次(上午和下午各一次)，每天中午用熱水或消毒液拖一次，并且在有污染的時候及時清掃2 .全科室所有垃圾袋在滿后及時更換，在下班前保持新垃圾袋。3 .門窗每周插洗一次。4 .技術(shù)室切片區(qū)包埋區(qū)每天在工作完負責(zé)清掃一次。5 .廁

13、所以及水池每天清洗一次。6 .由于利用中午時間拖地，每天提前 30分鐘下班。7 .垃圾處理按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。8 .本規(guī)定從12.12起執(zhí)行。X域地面地面下午下切包埋科室?guī)迿z門窗執(zhí)行監(jiān)督者簽名限清掃拖一班前地片區(qū)以所有以及室紫每周者簽L第一次面清掃區(qū)及包桌面水池外線插洗名次（上 午）（中 午）一次以 及更換 新垃圾 袋埋底 摸開 水洗每天 清潔 一次每天 清洗 一次消毒一次12.1212.1311病理科檔案管理員工作職責(zé)1 .負責(zé)病人資料的錄入工作。2 .負責(zé)病人費用的錄入工作。3 .負責(zé)病理蠟塊、切片的歸檔以及借出。4 .并且負責(zé)病人的接待咨詢工作。檔案管理操作規(guī)范1 .所有送檢單病例均必須

14、進行登記，如用計算機管理的，必須有文字打印材料及資料備份（以光盤刻錄為佳）。2 .在切片進入檔案室時必須與醫(yī)師當(dāng)面清點，并作記錄。3 .切片必須晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應(yīng)按序排列。4 .蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。歸檔蠟塊應(yīng)按序排列，編號標(biāo)簽面應(yīng)朝上，以利查找。5 .各種檔案柜外面應(yīng)寫明年份和編號，以利查找。6 .各種送檢單應(yīng)及時清點，歸類（細胞學(xué)檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、會診切片等）。按年份和順序裝訂成冊入柜。病理醫(yī)師及技術(shù)員的任職要求病理醫(yī)師（1）病理學(xué)診斷醫(yī)師必須由具有臨床醫(yī)學(xué)系本科或本科以上學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，經(jīng)病理 醫(yī)師注冊，并在規(guī)定培訓(xùn)基地進修病理專業(yè)1-1 .

15、 5年，考核合格的人員承擔(dān)。獨立簽署病理診斷報告者，除符 合上述要求外，還應(yīng)從事組織病理學(xué)診斷工作4年以上（病理學(xué)碩士需工作2年以上）。組織病理學(xué)診斷醫(yī)師在任 住院醫(yī)師期間，對惡性腫瘤、交界性病變、假良性或假惡性病變、疑難及罕見病例等的診斷，原則上均需經(jīng)過上 級醫(yī)師復(fù)檢后簽發(fā)報告。需開展特殊專科病理診斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理等）者，應(yīng)另行?？撇±?進修3-6個月?？焖倮鋬銮衅±頃\必須由具有副主任（或主任）醫(yī)師職稱、并經(jīng)過快速冷凍病理診斷專業(yè)培訓(xùn)的 人員承擔(dān)。（2）目前雖未達上述要求學(xué)歷，但已參加組織或細胞病理學(xué)診斷6年以上，并同時具備下列條件者， 可從事病理診斷醫(yī)師工作，并獨立

16、簽署診斷報告：?已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，經(jīng)病理醫(yī)師注冊；?已有中級專業(yè)技術(shù)職稱；?已按規(guī)定要求在培訓(xùn)基地進修完成相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格。技術(shù)員?（1）應(yīng)有醫(yī)學(xué)院校中?；蛞陨蠈W(xué)歷。?（2）應(yīng)在進修基地進行6個月以上的常規(guī)切片、冷凍切片、常用特殊染色及免疫組織化學(xué)培訓(xùn)，經(jīng) 考核合格，獲得病理技術(shù)員培訓(xùn)合格證后，方可從事病理技術(shù)工作。3）開展原位雜交及其他分子病理學(xué)等新技術(shù)工作前，需進行專項培訓(xùn)。病理科各級醫(yī)、技人員的業(yè)務(wù)要求及職責(zé)科主任在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。制訂并組織實施本科的發(fā)展規(guī)劃及日常的工作計劃，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和

17、技術(shù)操作規(guī)程，保證診斷結(jié)果準確，嚴防差錯事故。 參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。 參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。（6）督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管工作，搞好登記、統(tǒng)計工作。負責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)和提高本科人員的技術(shù)水平；對本科人員提出升、調(diào)、獎、 懲的具體意見。（8）學(xué)習(xí)、了解國內(nèi)外先進經(jīng)驗，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。（科副主任協(xié)助主任負責(zé)相應(yīng)的工作）主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)指導(dǎo)本科的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。負責(zé)院內(nèi)、外疑難病例（組織病理學(xué)、冷凍切片、細胞病理學(xué)）的診斷及會診；審核下級醫(yī)師的重要診斷報告， 主持并指導(dǎo)

18、科室的學(xué)術(shù)活動，組織臨床病理討論會。學(xué)習(xí)、掌握國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗和技術(shù)，指導(dǎo)并主持開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作，參與本科人員的技術(shù)考 核工作。培訓(xùn)基地的主任醫(yī)師需承擔(dān)對進修醫(yī)師的教學(xué)任務(wù)。（副主任醫(yī)師按分工履行主任醫(yī)師崗位職責(zé)的相應(yīng)部分）主治醫(yī)師在科主任及上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)常規(guī)病理診斷及部分復(fù)檢工作并簽發(fā)報告書。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，負責(zé)冷凍切片的術(shù)前聯(lián)系工作，參加冷凍標(biāo)本的取材及切片初診工作，高年資主治醫(yī)師 可酌情獨立承擔(dān)冷凍切片的診斷工作。承擔(dān)常規(guī)病理標(biāo)本的巨檢和尸檢工作。積極參加本科室的科研活動，學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，在實際工作中開展新技術(shù)、新項目。 協(xié)助上級醫(yī)師做好低年資醫(yī)師、進修生等的輔導(dǎo)及教學(xué)管理工作。住院醫(yī)師?(1)在科主任及上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)常規(guī)病理的初檢和診斷工作。?(2)完成常規(guī)病理標(biāo)本的巨檢(或巨檢記錄)工作，參加并指導(dǎo)技術(shù)員進行尸檢工作，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上 級醫(yī)師。?(3)承擔(dān)科室有關(guān)的預(yù)約、登記、聯(lián)系及準備臨床病理討論會等事務(wù)性工作，參加臨床病理討論會，并做好討 論記錄。?(4)培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師應(yīng)參加進修醫(yī)師的專題講座學(xué)習(xí)，高年資住院醫(yī)師可酌情擔(dān)任一定的科研和教學(xué)任務(wù)。 ?(5)根據(jù)有關(guān)規(guī)定參加臨床有關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。新上崗住院醫(yī)師應(yīng)先參加技術(shù)室工作36個月，熟悉技術(shù)室