ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策課件

1、ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策ICUICU的細(xì)菌的細(xì)菌(xjn)(xjn)耐藥與對(duì)策耐藥與對(duì)策梅河口市新華醫(yī)院梅河口市新華醫(yī)院(yyun)第一頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策一一ICUICU細(xì)菌細(xì)菌(xjn)(xjn)感染的慨況：感染的慨況：l代表院內(nèi)感染的病原學(xué)代表院內(nèi)感染的病原學(xué) l多種細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌和病毒多種細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌和病毒(bngd) l不同的國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院、監(jiān)護(hù)病區(qū)差別很大不同的國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院、監(jiān)護(hù)病區(qū)差別很大 l不同時(shí)期也有明顯的不同不同時(shí)期也有明顯的不同第二頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策ICUICU感染感染(gnrn)(gnrn)特點(diǎn)特點(diǎn):

2、:l最常發(fā)生最常發(fā)生(fshng)(fshng)院內(nèi)感染的地方院內(nèi)感染的地方l院內(nèi)的感染播散的策源地院內(nèi)的感染播散的策源地l感染多發(fā)而嚴(yán)重感染多發(fā)而嚴(yán)重 l肺部感染最為常見肺部感染最為常見 l呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP） 第三頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策ICUICU感染感染(gnrn)(gnrn)的特點(diǎn)的特點(diǎn): :l致病菌多為耐藥、甚至多重耐藥致病菌多為耐藥、甚至多重耐藥 l伴有多系統(tǒng)和臟器基礎(chǔ)伴有多系統(tǒng)和臟器基礎(chǔ)(jch)(jch)疾病疾病 l易誘發(fā)多臟器功能衰竭易誘發(fā)多臟器功能衰竭 l治療困難、病死率高治療困難、病死率高 第四頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥

3、與對(duì)策 監(jiān)護(hù)室中感染監(jiān)護(hù)室中感染(gnrn)(gnrn)發(fā)生好發(fā)部位：發(fā)生好發(fā)部位：l呼吸道為主呼吸道為主 l泌尿道次之泌尿道次之 l腹部、創(chuàng)傷腹部、創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)、血液少見、血液少見第五頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 嚴(yán)重感染及其所造成的嚴(yán)重感染及其所造成的多臟器多臟器(zn q)(zn q)功能衰竭是功能衰竭是ICUICU病病人死亡的主要原因。人死亡的主要原因。第六頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 細(xì)菌(xjn)耐藥與監(jiān)測(cè)：l近年來不斷有新的抗生素的開發(fā)近年來不斷有新的抗生素的開發(fā)與應(yīng)用，但新耐藥菌株也在迅速增加與應(yīng)用，但新耐藥菌株也在迅速增

4、加l條件條件(tiojin)(tiojin)致病菌所致的感染也在擴(kuò)散致病菌所致的感染也在擴(kuò)散l必須重視細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)和研究有關(guān)對(duì)必須重視細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)和研究有關(guān)對(duì)策策第七頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 細(xì)菌(xjn)耐藥性監(jiān)測(cè)的臨床意義：l致病菌對(duì)不同的抗菌素的敏感性不同，提供致病菌對(duì)不同的抗菌素的敏感性不同，提供選擇最合理的抗菌素選擇最合理的抗菌素l了解致病菌的耐藥性變遷了解致病菌的耐藥性變遷(bin qin)情況，為情況，為（局部地區(qū)）經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考（局部地區(qū)）經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考l為抗菌素的管理提供參考為抗菌素的管理提供參考l為新藥的開發(fā)提供依據(jù)為新藥的開發(fā)提供依據(jù)第八頁，共六十七

5、頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策細(xì)菌(xjn)耐藥情況第九頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策G G- - 致病菌在各種致病菌在各種( zhn)( zhn)疾病分布疾病分布20042014年共監(jiān)測(cè)10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%傷口6%血液5%膽汁4%各種膿液3%其他12%第十頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策最常見最常見(chn jin)(chn jin)的革蘭氏陰性菌（株數(shù)）的革蘭氏陰性菌（株數(shù)）2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷

6、伯菌屬克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬第十一頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策呼吸道最常見呼吸道最常見(chn jin)(chn jin)G G- -致病菌致病菌第十二頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策血液(xuy)中常見G-致病菌第十三頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策泌尿系常見(chn jin)G-致病菌第十四頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策2014年抗G-菌藥物(yow)敏感率研究敏感(mngn)率第十五頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與

7、對(duì)策監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)(jin c)結(jié)果結(jié)果lG的耐藥正日益加重，危害著患者(hunzh)的生命和醫(yī)護(hù)人員的健康，臨床合理使用抗生素迫在眉睫。l重癥患者經(jīng)驗(yàn)用藥的最佳選擇應(yīng)該選用對(duì)院內(nèi)菌株有高度敏感且穩(wěn)定，且對(duì)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）和頭孢菌素酶穩(wěn)定的藥物對(duì)感染進(jìn)行有效控制。l亞胺培南對(duì)這次研究的細(xì)菌一直保持著非常高的敏感性和穩(wěn)定性：亞胺培南在10年間10279株菌種始終保持在84%-89%之間，平均為87%，是歷年敏感率最高和穩(wěn)定性最好的抗生素。l亞胺培南是重癥患者經(jīng)驗(yàn)用藥的最佳選擇之一。 第十六頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)(jin c)結(jié)果結(jié)果l10年研究中銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌

8、、嗜麥芽窄食單胞菌是常見的多重耐藥的和引起器械相關(guān)性感染的菌株。l對(duì)于不動(dòng)桿菌，只有亞胺培南的敏感性保持(boch)在95.0%以上。第十七頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)(jin c)結(jié)果結(jié)果l所有(suyu)抗菌素對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥性在20.0%-37.0%。亞胺培南與阿米卡星聯(lián)用，耐藥率可降至7%，與環(huán)丙沙星聯(lián)用可降至10.0%。第十八頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 院內(nèi)感染(gnrn)病原學(xué)的普遍趨勢(shì)：l革蘭陰性桿菌總體比例最高革蘭陰性桿菌總體比例最高l革蘭陽性球菌中耐苯唑青霉素的金葡菌革蘭陽性球菌中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)和耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌和耐

9、苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)有上升有上升(shngshng)趨勢(shì)趨勢(shì)第十九頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策院內(nèi)感染(gnrn)病原學(xué)的普遍趨勢(shì)：l葡萄球菌MRSA與MRSE發(fā)生率比前幾年有所上升,但未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株.l腸球菌屬中,從尿和痰標(biāo)本(biobn)分離較多,同樣未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株,但中介率較高,應(yīng)引起注意;高耐慶大霉素比率達(dá)60%.第二十頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策革蘭陰性(ynxng)細(xì)菌-內(nèi)酰胺酶的耐藥機(jī)制與治療對(duì)策第二十一頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策革蘭陰性細(xì)菌對(duì)革蘭陰性細(xì)菌對(duì) - -內(nèi)酰胺抗生素耐藥的機(jī)制內(nèi)酰胺抗生素耐藥的機(jī)制(jzh)(j

10、zh)包括：包括：l（1）滅活酶的產(chǎn)生(chnshng)；l（2）青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變；l（3）細(xì)胞膜通透性的改變；l（4）反泵作用。第二十二頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策與與內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 藥藥 相相 關(guān)關(guān) 的的 耐耐 藥藥 性性:n革 蘭 陽 性 球 菌 影 響 qMRSA，MRSCoN PBP 所有(suyu)B-內(nèi)酰胺qMRSEPBP qPRSP PBPn流感嗜血桿菌青霉素酶n卡它莫拉菌青霉素酶 (PRO-1,2)n腸桿菌科的耐藥性q肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌ESBLs 3,4 代 頭 孢q腸桿菌，枸櫞酸桿菌Bush I 型 酶 3代頭孢.n非 發(fā) 酵 糖 的 革

11、蘭 陰 性 桿 菌q 嗜麥芽窄食單孢菌通透性，酶q 綠膿桿菌 通透性，酶q 不動(dòng)桿菌酶，通透性第二十三頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策臨床(ln chun)常見的革蘭陰性菌的耐藥：l產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的耐藥問題(wnt)尤為突出l導(dǎo)致治療失敗l對(duì)臨床診斷和感染控制的挑戰(zhàn)第二十四頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策臨床(ln chun)上重要-內(nèi)酰胺酶：l超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）l對(duì)-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性下降(xijing)的-內(nèi)酰胺酶（IRTs）l質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC -內(nèi)酰胺酶l水解碳青霉烯的-內(nèi)酰胺酶第二十五頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策腸 桿 菌 科 的 耐 藥 性： 主

12、要 菌 主 要 酶 類 次 主 要 酶肺炎(fiyn)克雷伯菌, 大腸桿菌 ESBLs Bush I 型 酶腸 桿 菌，枸 櫞 酸 桿 菌 Bush I 型酶 ESBLs 第二十六頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策經(jīng)典(jngdin)超廣譜-內(nèi)酰胺酶:l最早由克雷伯菌屬和大腸埃希菌等腸桿菌(gnjn)科細(xì)菌產(chǎn)生。l由質(zhì)粒介導(dǎo)，從TEM-1、TEM-2、和SHV-1突變而來（15個(gè)位點(diǎn)）。l臨床對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物耐藥（包括青霉素類、第三、第四代頭孢菌素和氨曲南）, 但對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。第二十七頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策ESBLsl耐藥質(zhì)粒的播散(b sn)l從腸桿菌科

13、其他菌如摩根摩根菌、粘質(zhì)沙雷菌、痢疾志賀菌及腸桿菌、沙門菌、變形桿菌和枸櫞酸桿菌的某些菌種中也可分離到ESBL。第二十八頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策二、其他(qt)超廣譜-內(nèi)酰胺酶l是指TEM-和SHV-以外，由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，屬于Ambler A類酶。 有K1-Like、PER、OXA型 包括CTX-M-，Toho-和其他(qt)型，l可在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、沙門菌和弗勞地枸櫞酸桿菌中出現(xiàn)。l對(duì)頭孢噻肟耐藥、頭孢他啶敏感，對(duì)酶抑制劑敏感，可用頭孢噻肟加克拉維酸雙紙片法確認(rèn)為ESBLs，但其中CTX-M-4、Toho-1和Toho-2對(duì)某些酶抑制

14、劑的敏感性較低。第二十九頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 抑制劑：l克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦lTEM型 三種均有抑制作用，作用相仿lSHV型 他唑巴坦、克拉維酸強(qiáng)于舒巴坦l產(chǎn)酶細(xì)菌對(duì)酶抑制劑不敏感的原因1）TEM-1產(chǎn)量過多(u du) 4）1、2型酶并存 2）外膜蛋白改變 5）2br（IRTs） 3）1型酶（AmpC） 6）2d（OXA-11）第三十頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策ESBLs細(xì)菌細(xì)菌(xjn)(xjn)的耐藥性的耐藥性: :l一旦產(chǎn)生，臨床一旦產(chǎn)生，臨床(ln chun)(ln chun)對(duì)所有的青霉素類、頭對(duì)所有的青霉素類、頭孢類和氨曲南耐藥孢類和氨曲南耐藥l

15、對(duì)碳青酶稀類（對(duì)碳青酶稀類（IPM 98.999.0%IPM 98.999.0%）和頭霉烯類）和頭霉烯類（先鋒美他醇（先鋒美他醇 CMZ, 79.382.4%)CMZ, 79.382.4%)敏感敏感l(wèi)治療時(shí)應(yīng)選擇碳青酶稀類，或治療時(shí)應(yīng)選擇碳青酶稀類，或AMKAMK和和內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /酶抑制劑復(fù)合類抗生素。酶抑制劑復(fù)合類抗生素。第三十一頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策陰溝(yngu)腸桿菌：l此類細(xì)菌（包括腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬和普通變形桿菌等）的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)Bush I型（AmpC）內(nèi)酰胺酶l在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過程中產(chǎn)生誘導(dǎo)型耐藥，并有可能選擇出多重耐藥的

16、菌株，導(dǎo)致(dozh)抗感染治療失敗。第三十二頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 AmpC 酶與陰溝(yngu)腸桿菌：l第三代頭孢菌素是第三代頭孢菌素是AmpC AmpC 酶的弱誘導(dǎo)劑，并具有選擇去阻遏突變株酶的弱誘導(dǎo)劑，并具有選擇去阻遏突變株的作用。的作用。l突變株不僅對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，而且對(duì)突變株不僅對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，而且對(duì)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抗生素抗生素/ /酶抑制劑復(fù)合物也耐藥。酶抑制劑復(fù)合物也耐藥。l碳青霉烯是潛在碳青霉烯是潛在(qinzi)(qinzi)的的AmpCAmpC酶誘導(dǎo)劑，但對(duì)酶誘導(dǎo)劑，但對(duì)AmpCAmpC酶高度穩(wěn)定，酶高度穩(wěn)定，可快速殺死產(chǎn)可快速殺死產(chǎn)Amp

17、CAmpC酶的細(xì)菌，故沒有選擇去阻遏突變株的作用。酶的細(xì)菌，故沒有選擇去阻遏突變株的作用。第三十三頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策陰溝(yngu)腸桿菌：l對(duì)此類細(xì)菌須限制使用三代頭孢菌素，對(duì)酶抑對(duì)此類細(xì)菌須限制使用三代頭孢菌素，對(duì)酶抑制劑也不敏感制劑也不敏感(mngn)。l對(duì)其敏感率較高的是碳青酶稀類對(duì)其敏感率較高的是碳青酶稀類, 其次是四代頭其次是四代頭孢菌素（頭孢匹肟），孢菌素（頭孢匹肟），AMK和環(huán)丙沙星。和環(huán)丙沙星。第三十四頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 鮑曼不動(dòng)桿菌：鮑曼不動(dòng)桿菌：l鮑曼不動(dòng)桿菌的總體耐藥菌性較強(qiáng)，對(duì)大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌的總體耐藥菌性較強(qiáng)，對(duì)大多數(shù)抗生素

18、的敏感抗生素的敏感(mngn)率均低于率均低于70%l對(duì)碳青酶稀類（對(duì)碳青酶稀類（IPM, 96.3%; MEM, 95.1%; PAN, 89.7%）和加有舒巴坦的復(fù)合抗生素：）和加有舒巴坦的復(fù)合抗生素： 氨氨芐西林芐西林/舒巴坦（舒巴坦（AMS, 72.8）和頭孢哌酮）和頭孢哌酮/舒巴舒巴坦（坦（CSL, 73.7%）的抗生素敏感率明顯較高。）的抗生素敏感率明顯較高。第三十五頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 嗜麥芽窄食單胞菌：嗜麥芽窄食單胞菌：l耐藥性也很強(qiáng)，對(duì)青霉素類、頭孢類及碳青霉耐藥性也很強(qiáng)，對(duì)青霉素類、頭孢類及碳青霉稀類的耐藥率均很高，須注意稀類的耐藥率均很高，須注意(zh

19、y)該菌對(duì)該菌對(duì)IPM不不敏感。敏感。l對(duì)其敏感率相對(duì)較高的抗生素有復(fù)方磺胺（對(duì)其敏感率相對(duì)較高的抗生素有復(fù)方磺胺（87.1%）, 替卡西林替卡西林/克拉維酸（克拉維酸（69.0%），頭孢），頭孢哌酮哌酮/舒巴坦（舒巴坦（65.7%）和環(huán)丙沙星（）和環(huán)丙沙星（64.5%）。 第三十六頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策M(jìn)RSl一旦確認(rèn)為耐甲氧西林葡萄球菌（一旦確認(rèn)為耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），臨），臨床治療上僅有床治療上僅有VAN是唯一是唯一(wi y)的選擇的選擇l而對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌（而對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌（MSS）而言，）而言，AMK、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸（克拉維酸

20、（AMC）和一、二）和一、二代頭孢菌素仍然有效。代頭孢菌素仍然有效。第三十七頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策革蘭陽性菌的耐藥性：l革蘭陽性菌中耐藥性最強(qiáng)的是屎腸球革蘭陽性菌中耐藥性最強(qiáng)的是屎腸球菌菌l對(duì)其最為有效對(duì)其最為有效(yuxio)的是的是VAN，但敏感，但敏感率僅為率僅為85.4%l對(duì)其余抗生素的敏感率均對(duì)其余抗生素的敏感率均50% 。第三十八頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策VRE/VIE：l1.5%2.1%腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥(VRE) l34.8%12.5%腸球菌對(duì)萬古霉素中介的腸球菌腸球菌對(duì)萬古霉素中介的腸球菌（VIE）l對(duì)此類細(xì)菌的抗生素治療對(duì)此

21、類細(xì)菌的抗生素治療(zhlio)方案是方案是VAN、氨、氨基糖苷類和基糖苷類和內(nèi)酰胺類抗聯(lián)合應(yīng)用。內(nèi)酰胺類抗聯(lián)合應(yīng)用。第三十九頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策ICU細(xì)菌(xjn)耐藥對(duì)策：l合理應(yīng)用抗生素；合理應(yīng)用抗生素；l控制控制(kngzh)(kngzh)ICUICU內(nèi)的交叉感染發(fā)生率。內(nèi)的交叉感染發(fā)生率。第四十頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策不合理用藥(yn yo):lICU院內(nèi)感染的多數(shù)不合理用藥與細(xì)菌耐藥有關(guān)：l根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用(shyng)對(duì)病原菌本該有效的抗菌藥，但因?yàn)榧?xì)菌耐藥這種常規(guī)用藥就是不合理的l 例如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染應(yīng)用苯唑西林為不合理用藥第四十一頁

22、，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策“抗生素壓力抗生素壓力(yl)”l指抗生素使用的強(qiáng)度與選擇耐藥菌株之間的宏觀關(guān)系l使用大量的抗生素很容易選擇出耐藥菌株，并促進(jìn)(cjn)耐藥菌的生長(zhǎng)第四十二頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策抗生素濃度抗生素濃度(nngd)低于低于MIC時(shí)的誘導(dǎo)耐藥時(shí)的誘導(dǎo)耐藥誘導(dǎo)作用(zuyng)排 序最 高碳青霉烯類和頭霉素類氨芐西林羧芐西林酰脲類青霉素老頭孢類(1,2,3代)克拉維酸新頭孢類(4代)磺胺類最 低單酰胺類第四十三頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策l 開始不合理用藥開始不合理用藥(yn yo)，即使后來，即使后來根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果更換正確的抗生根據(jù)培

23、養(yǎng)和藥敏結(jié)果更換正確的抗生素仍不能降低住院期間的額外的死亡素仍不能降低住院期間的額外的死亡危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性。第四十四頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策抗生素使用的基本抗生素使用的基本(jbn)原則：原則：l應(yīng)用敏感的抗生素應(yīng)用敏感的抗生素l足夠足夠(zgu)的劑量的劑量l最佳療程最佳療程l合適的給藥間期合適的給藥間期第四十五頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策血藥濃度：l抗生素的組織(zzh)濃度過低，則增加抗生素耐藥的機(jī)會(huì),過高則增加毒性l監(jiān)護(hù)室內(nèi)的病人應(yīng)用抗生素應(yīng)給予安全范圍內(nèi)的較大劑量l為了維持有效而安全的血藥濃度，應(yīng)盡可能予靜脈給藥。第四十六頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策抗

24、生素應(yīng)用指南(zhnn)和方案：l是避免濫用(lnyng)抗生素，提高抗生素處方合理性的重要措施l最理想的指南需要將醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的喜好以及良好的組織管理相結(jié)合。第四十七頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策執(zhí)行(zhxng)指南：l抗生素使用的多樣性可以穩(wěn)定革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的藥敏譜l抗菌藥指南的目的是為了減少抗生素應(yīng)用的整體水平(shupng)，限制抗生素的不合理應(yīng)用。第四十八頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策特定(tdng)的疾病或特定(tdng)的抗生素：l產(chǎn)ESBL的克雷伯菌屬：l限制(xinzh)頭孢菌素的使用，l亞胺培南使用增加，l多重耐藥革蘭陰性菌減少，l對(duì)I

25、PM耐藥的綠膿桿菌、嗜麥芽假單胞菌、真菌感染發(fā)生率升高。 第四十九頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策特定特定(tdng)的疾病或特定的疾病或特定(tdng)的抗生素：的抗生素：l克林霉素耐藥的艱難梭菌：l限制(xinzh)克林霉素使用；l克林霉素使用總量下降，l該抗生素耐藥率相應(yīng)降低。第五十頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策特定特定(tdng)的疾病或特定的疾病或特定(tdng)的抗生素：的抗生素：l耐萬古霉素腸球菌：l限制萬古霉素使用，l聯(lián)合使用內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨卡西林-舒巴坦,哌拉西林(x ln)-三唑巴坦)，l頭孢菌素使用降低，l耐萬古霉素腸球菌大便寄殖的發(fā)生率降低。第五十一頁，

26、共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策策略性替代(tdi)用藥l頭孢吡肟替代頭孢第三代抗菌素l臨床療效 和細(xì)菌學(xué)療效良好或更好l耐藥監(jiān)測(cè)(jin c)顯示對(duì)頭孢第三代抗菌素的耐藥率下降，而對(duì)頭孢吡肟并無增加第五十二頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策（二）控制(kngzh)ICU內(nèi)的交叉感染發(fā)生率l1減少或消除口咽部和胃腸道病原菌的定植(dngzh)與誤吸 l 2切斷(外源性)傳播途徑：第五十三頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策 1減少或消除(xioch)口咽部和胃腸 道病原菌的定植與誤吸1）改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持療法2）控制胃內(nèi)容物反流3）推廣應(yīng)用硫糖鋁防治消化道應(yīng)激性潰瘍4）聲門下(mnxi)分泌

27、物引流5）選擇性消化道脫污染第五十四頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策1）改進(jìn)(gijn)營(yíng)養(yǎng)支持療法：l應(yīng)盡可能采用胃腸營(yíng)養(yǎng)：小腸喂養(yǎng)可最大限度少細(xì)菌通過腸粘膜向外移行，并維持正常腸道菌群平衡(pnghng)l喂養(yǎng)過程中盡量減少誤吸危險(xiǎn)：（1）提倡半臥位；(2)用胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)； (3)用十二指腸導(dǎo)管喂養(yǎng)可減少反流及以免對(duì)胃液的堿化作用。第五十五頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策2）控制(kngzh)胃內(nèi)容物反流:l令患者(hunzh)采取半臥位，特別是在行機(jī)械通氣的者l適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物l喂食以小量多餐，降低胃張力第五十六頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策3）推廣應(yīng)用

28、硫糖鋁防治(fngzh)消化道應(yīng) 激性潰瘍：l應(yīng)用抗酸劑和H2受體阻滯劑防治消化道應(yīng)激性潰瘍出血(ch xi),可使胃腸PH增加，導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，從而增加內(nèi)源性院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性。l國(guó)外許多研究及Meta分析提示，硫糖鋁對(duì)防治應(yīng)激性潰瘍具有相同療效，而并發(fā)下呼吸道惑染的發(fā)生率明顯降低。第五十七頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策4）聲門下(mnxi)分泌物引流：l超過50%的氣管插管病者，其氣囊上方存在積液，其中細(xì)菌濃度可達(dá)1000cfu/mll近年巳研制出一種新型氣管導(dǎo)管,在氣囊上方有一橢園形開口,并以一根(y n)嵌在導(dǎo)管壁內(nèi)的引流管引向體外，供持續(xù)或間斷抽吸l研究均證明：應(yīng)用此種可吸引氣管導(dǎo)管,可顯著降低原發(fā)內(nèi)源性菌群所致吸入性肺炎的發(fā)生率,并推遲肺炎的發(fā)生時(shí)間。第五十八頁，共六十七頁。ICU的細(xì)菌耐藥與對(duì)策5）選擇性消化道脫污染(wrn)：l通過應(yīng)用胃腸道不吸收的抗生 素殺滅胃腸道條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，阻斷內(nèi)源性感染途徑l適用于特殊群體(如外傷(wishng)、高危手術(shù)患者)醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的