心衰護(hù)理查房

1、心衰病人護(hù)理查房護(hù)士長：大家下午好，今天我們討論的是心衰病人護(hù)理該注意的相關(guān)問題，借此機(jī)會大家學(xué)習(xí)一下心力衰竭的概念、 臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識， 從而對該疾病進(jìn)行有效地護(hù)理。下面先請責(zé)任護(hù)士xx 匯報(bào)簡要病史。xx ：病人的簡要病史如下：患者， xxx ，女， 74 歲，住院號 :201202918,以“勞力性胸悶氣短兩年，加重1 月”之主訴于4月 19 日入院，精神差，脈律不齊，可捫及早搏，雙下肢重度水腫，會陰明顯腫脹，口唇中度發(fā)紺，口腔黏膜無出血、潰瘍。雙肺呼吸動(dòng)度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗。四肢活動(dòng)自如無畸形，肌張力正常，肌力v 級。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助

2、檢查：心電圖: 頻發(fā)室性早搏。心電圖：ST-T 異常。心臟彩超 : 符合缺血性心肌病超聲改變。肝、腎功檢查正常入院診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死缺血性心肌病心律失常偶發(fā)室性早搏心功能 j 級客觀評定D治療：抗血小板凝集、調(diào)脂、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、抑制心室重構(gòu)、預(yù)防感染對癥治療。病危，級護(hù)理。給予留置導(dǎo)尿。治療后情況 現(xiàn)患者神志清，精神差，雙下肢水腫已明顯消退，主訴活動(dòng)后略感胸悶氣短，食納好，尿管已拔出，排尿正常，大便通暢xx: 根據(jù)病人情況給予的護(hù)理措施： 1、保持病室環(huán)境安靜舒適，保持空氣新鮮及適宜的溫度、濕度，以利病人休息。2、絕對臥床休息，衣褲鞋襪松軟舒適，經(jīng)常變換體位，保護(hù)

3、好水腫部位皮膚。3、保持床單位整潔、無碎屑、皮膚清潔、干燥，防止褥瘡發(fā)生。4、輸液速度不可過快（20 40 滴分），不可過多，防止發(fā)生急性肺水腫。5、硝普鈉使用前及使用過程中監(jiān)測血壓。速度開始控制在每分鐘5-6 滴， 5 分鐘后無不適可增加到每分鐘 8 滴。藥物加入后液體有效時(shí)間為8 小時(shí)。6、呼吸困難時(shí)，給半臥位、低流量吸氧（2-3L min ）。7、密切監(jiān)測生命體征、觀察病情變化，及時(shí)處理并作好記錄。8、準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。9、定時(shí)夾閉尿管，每兩小時(shí)開放一次尿管、注意觀察尿量。護(hù)士長：責(zé)任護(hù)士病例匯報(bào)的很詳細(xì)、很全面，也制定出了主要的護(hù)理措施。下面請護(hù)士xxx講解心衰的基本概念、發(fā)病

4、因素。xxx ： 1、概念：心力衰竭：是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。2、病因：基本病因：(1)原發(fā)性心肌損害（2）心臟負(fù)荷過重。、誘因：（ 1）感染（ 2）心律失常（3）生理或心理壓力過大（4）妊娠和分娩（5）血容量增加（ 6）其他護(hù)士長：回答的很準(zhǔn)確，心衰的臨床表現(xiàn)各不相同，接下來張娟講解一下心衰的臨床表現(xiàn)：心衰按發(fā)生的部位可分為左心衰、右心衰和全心衰竭。臨床表現(xiàn)： 1、左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。（ 1）癥狀：呼吸困難咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、頭暈、心悸、少尿及腎損害癥狀（ 2）體征：、肺部濕性啰音、心臟體征2、右心衰以體靜脈瘀血表

5、現(xiàn)為主（ 1）癥狀：、消化道癥狀、勞力性呼吸困難（ 2）體征：、水腫頸靜脈征肝臟體征心臟體征3、全心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成的右心衰竭，當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往很不嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。護(hù)士長：要了解心衰的臨床表現(xiàn)必須知道人體的血液循環(huán)，下面我們來溫習(xí)一下人體的血液循環(huán)：人體血液循環(huán)分為兩條路徑：從“左心室主動(dòng)脈各級動(dòng)脈全身毛細(xì)血管各級靜脈上下腔靜脈右心房”的循環(huán)路線稱為體循環(huán)，在全身毛細(xì)血管處由于氧氣擴(kuò)散進(jìn)入組織細(xì)胞被利用，動(dòng)脈血變成靜脈血；從“右心室肺

6、動(dòng)脈肺毛細(xì)血管肺靜脈左心房”的循環(huán)路線稱為肺循環(huán)，在肺毛細(xì)血管處經(jīng)過氣體交換，氧氣由肺泡擴(kuò)散進(jìn)入毛細(xì)血管血液中，靜脈血又變成動(dòng)脈血。心衰病人來院后常規(guī)要進(jìn)行心電監(jiān)測，請主管護(hù)師xxx 談心電監(jiān)護(hù)的觀察要點(diǎn)。xxx ：心電圖反映的是心肌細(xì)胞電活動(dòng)的變化，通過心電監(jiān)測，可以觀察心律及心率的動(dòng)態(tài)變化，了解心電圖的波形變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷各種心律失常、心肌缺血，指導(dǎo)臨床用藥，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀極大地提高了病人的搶救成功率，比如當(dāng)心電圖波形出現(xiàn)連續(xù)3 個(gè)室性早搏時(shí)即需要搶救，室性早搏的波形一般表現(xiàn)為QRS寬大畸形，主波與P 波方向相反。護(hù)士長：如何觀察病情也極為重要，下面xx 談一下病情觀察要點(diǎn)。xx: 病

7、情觀察要點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：1、注意觀察患者的水腫消長情況2、密切觀察有無呼吸困難及頸靜脈怒張3、觀察病人尿量變化以及尿液有無渾濁4 、觀察病人心率、心律、心電圖變化5、應(yīng)用硝普鈉時(shí)密切監(jiān)測病人血壓變化護(hù)士長：在臨床工作中應(yīng)該將這些知識切實(shí)運(yùn)用到其中，接下來xxx 談如何給患者做健康指導(dǎo)。xxx ：心衰病人的健康教育主要有以下幾點(diǎn)：1、心理護(hù)理 : 必須做好患者的心理護(hù)理、及時(shí)與患者進(jìn)行交流，安慰、鼓勵(lì)患者。2、飲食護(hù)理 : 飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽、多食蔬菜水果，防止便秘。3、保持大便通暢，排便不可用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑4、預(yù)防下肢靜脈血栓的形成：囑患者避免雙下肢下

8、垂過久護(hù)士長：今天的查房很成功，大家從疾病的發(fā)生的機(jī)理、原因、護(hù)理中的注意事項(xiàng)、健康教育等各方面做了闡述。通過這次護(hù)理查房。大家對心力衰竭的相關(guān)知識了解的很詳細(xì)，在今后的工作中遇到類似的病人能更好的更全面的更細(xì)致的護(hù)理病人。胸痹的護(hù)理查房查房時(shí)間： 2017 年 3 月 9 日主持人：張玉榮責(zé)任護(hù)士： xxx參加人員：查房內(nèi)容：胸痹的護(hù)理查房地點(diǎn) :內(nèi)一科記錄人： xxx病例資料：科別：干部病區(qū)住院號： 00303845 床號： +29 姓名：王振華性別：男年齡： 82 歲診斷：中醫(yī)診斷：胸痛（痰瘀阻絡(luò)癥）西醫(yī)診斷：胸悶查因 ( 冠心病？ )簡要病史：患者述10 天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，偶感

9、胸痛、心肌，氣短，伴汗出，多在生氣時(shí)及饑餓時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，服用“穩(wěn)心顆粒”及休息后癥狀緩解，現(xiàn)為求中西醫(yī)系統(tǒng)治療，遂到我院門診就診，擬“胸悶查因”收住我科，入院癥見：胸悶，偶感胸痛、心肌，氣短，伴汗出，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，偶有頭暈，噯氣，雙足底麻木，無惡心，嘔吐，無咳嗽咳痰，無肩背放射痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，無頭暈視朦，納可，夜寐欠佳，夜尿頻，每次量多，大便干結(jié)、難解。護(hù)理查體：腹部外形正常，臍部正常，腹軟，全腹無壓痛及反跳動(dòng)，全腹未觸及包塊。入院時(shí)生命體征： T 36.2 , P 74次/ 分 ,R 21次 / 分 ,BP 124/76 mmHg, 體重 74kg。中醫(yī)辨證：

10、四診合參，本病當(dāng)屬“胸痹”的范疇 , 緣由患者年老體弱，臟腑功能減退，脾胃虛弱，水濕運(yùn)化失施，聚濕生痰，痰為陰邪，重濁枯滯，阻于心脈，胸阻失展，氣機(jī)不暢，故發(fā)生胸悶痛，久痛入絡(luò)，久病必淤，痰瘀互結(jié)阻于心脈，脈絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為本病。本病位于心胸，病性屬虛實(shí)夾雜，證屬“痰瘀阻絡(luò)證”。輔助檢查：心臟彩超 : 室間隔及左室后壁增厚。頸部血管彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)椎動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。心電圖：竇性心律，房性早搏，偶發(fā)室性早搏。糖化血紅蛋白測定8.8 。尿常規(guī): 尿糖4+。治療原則： 1. 遵醫(yī)囑予二級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。2. 西醫(yī)治療：口服予阿托伐他調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊，

11、單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠，曲美他嗪膠囊改善心肌缺血，阿卡波糖片及賴脯胰島素注射液控制血糖，雷貝拉挫腸溶片抑酸護(hù)胃。靜脈注射用門冬氨酸鉀鎂穩(wěn)定心肌細(xì)胞能量代謝。3. 中醫(yī)治療予穩(wěn)心顆粒養(yǎng)心復(fù)脈，丹紅注射液靜滴活血化瘀。二、護(hù)理問題及相關(guān)因素：胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒；感染的危險(xiǎn)，低血糖反應(yīng)，猝死。焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病的愈后有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疾病引起的不適有關(guān)。5. 舒適的改變：雙足底麻木疼痛有關(guān)6. 便秘：與患者年老體弱有關(guān)。 7. 眩暈：與低血糖反應(yīng)有關(guān)。8. 營養(yǎng)失調(diào)：與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。9. 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。三

12、、護(hù)理措施： 疼痛：（ 1）疼痛難以緩解時(shí)可遵醫(yī)囑可給予止痛藥物 。（ 2）密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)及患者心率、血壓等。（ 3）觀察患者心電圖變化，如發(fā)現(xiàn)異常波型時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。（ 4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂、看電視等。（5）為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。預(yù)防并發(fā)癥：（ 1）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識狀況，每 l 2h 留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。（2）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。進(jìn)行皮下注射時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，防止傷口感染。預(yù)方糖尿病

13、足的關(guān)鍵是防止皮膚損傷和感染。（3）消除引起猝死的危險(xiǎn)因素：評估引起心律失常的原因，如有無冠心病，心衰，有無電解質(zhì)紊亂和低氧血癥等 。嚴(yán)密監(jiān)測心率、心電圖、生命體征血氧飽和度變化，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。 心理護(hù)理：（ 1）向患者講解有關(guān)疾病的知識及治療護(hù)，使其心里有數(shù)，解除焦慮，積極配合。（ 2）多巡視、勤觀察，細(xì)心準(zhǔn)確了解病情。給予安慰、體貼和關(guān)懷，給予耐心的疏導(dǎo)解釋工作等，使其感到有依靠， 有治療的信心。（3）做好家屬、探視人員的工作，注意談話內(nèi)容，避免對患者不良的心理刺激。4. 睡眠護(hù)理 ; （1）安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。在病人睡眠時(shí)間

14、關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)使用壁燈。保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。 盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。 有計(jì)劃地安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對病人睡眠的干擾。（2）提供促進(jìn)睡眠的措施，如：睡前減少活動(dòng)量，避免喝咖啡或濃茶水。睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。給以止痛措施和舒適的體位。聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。 限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。5. 足部護(hù)理：（ 1）注意保護(hù)足部，鞋襪不宜過緊，保持趾間干燥、清潔。經(jīng)常檢查有無外傷、雞眼、水泡、趾

15、甲異常等，并及時(shí)處理。剪趾甲時(shí)注意剪平，不要修剪過短。應(yīng)禁煙限酒，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。（ 2）定期檢查足部皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)病變。促進(jìn)足部血液循環(huán)，以溫水浸泡雙腳，時(shí)間不可過長（ 5 分鐘左右），冬季應(yīng)注意保暖，避免長時(shí)間暴露于冷空氣中。以潤滑劑按摩足部。避免穿拖鞋、涼鞋、赤腳走路，禁用暖水袋，以免因感覺遲鈍而造成踢傷、燙傷。6.緩解便秘：（ 1) 評估病人排便情況, 如: 次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。（2）心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋排便對控制病情的重要意義，養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣。（ 3）適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)（4）指導(dǎo)病人采取通便的措施，如進(jìn)食清淡易消化飲

16、食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物，如莖葉蔬菜、大蕉等；每日清晨予蜂蜜20ml 加適量溫開水同飲。（5）遵醫(yī)囑給予通便藥物如蘆薈珍珠膠囊、果導(dǎo)、開塞露等，切忌用力排便。7. 預(yù)防低血糖反應(yīng)：（ 1）指導(dǎo)患者按醫(yī)囑使用降血糖藥，不可隨意加減劑量，定時(shí)定量進(jìn)餐，觀察藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告，密切監(jiān)測用藥后血糖及糖化血紅蛋白的變化。 （2）指導(dǎo)所使用胰島素的作用時(shí)間及注意事項(xiàng)，告訴患者發(fā)生血糖反應(yīng)的緊急處理，食用糖水、高糖等。8. 飲食護(hù)理：（ 1）遵醫(yī)囑控制總熱量，使病人了解飲食與治療的關(guān)系。注意定時(shí)、定量、定餐、禁食各種甜食，遵守飲食規(guī)定。每周定期測量體重，了解飲食是否符合治療標(biāo)準(zhǔn)。（2）飲食

17、上宜進(jìn)食食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物避免飲食過飽及服用刺激性的酸、辣食物。合理平衡各營養(yǎng)素的比例：碳水化合物占50%-65% ，脂肪 20%-35% ，蛋白質(zhì) 15%-20%。同時(shí)注意維生素 , 微量元素及膳食纖維的補(bǔ)充。9. 健康教育：（ 1）告知患者及家屬導(dǎo)致胸痹的病因及誘因。 （2）告知患者有關(guān)疾病發(fā)作時(shí)的緊急處理。（3）耐心向患者講解疾病的相關(guān)知識知識，解答患者的疑問，增強(qiáng)其治病信心。四、中醫(yī)特色康復(fù)和健康指導(dǎo)：（ 1）病室環(huán)境不宜潮濕，若地面溫度偏高時(shí)，要在墻角撒些石灰，開窗保持保持空氣流通。協(xié)助病人取半臥位，必要時(shí)吸氧。（ 2）飲食不可過咸，慎食辛辣刺激之

18、品，宜以素食為主，忌食肥甘厚味之品，戒煙酒，以防助濕生痰。肥胖者要控制飲食、體重?？膳涫抽僮?、蘿卜、薏米之類以健脾化痰。（ 3）咳嗽痰多者應(yīng)定時(shí)翻身拍背，有利于排痰。（ 4）胸痛發(fā)作時(shí)可用寬胸氣霧劑或用速效救心丹。 （5）中醫(yī)治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹，方藥栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減，湯藥宜溫?zé)岱?（ 6）康復(fù)指導(dǎo) : 宜靜養(yǎng) , 活動(dòng)后自覺無不適為準(zhǔn) , 保持大便通暢 , 勿用力排便（ 7）情志護(hù)理 : 避免激動(dòng)、焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒對患者的刺激，使其心情愉快，同時(shí)做好家屬的思想工作，積極配合患者的治療。五、中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)應(yīng)用： 燙熨治療：通過在特定部位上進(jìn)行燙熨或滾動(dòng)來促進(jìn)血液循環(huán)、活血化瘀。 隔物灸：取五穴：足三里、涌泉、關(guān)元、神闕、三陰交、灸以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。六、本病護(hù)理進(jìn)展：患者胸悶胸痛暫時(shí)得到控制，護(hù)理上仍遵醫(yī)囑，予中頻脈沖電治療、燙熨治療、隔物灸舒筋活絡(luò)。七、討論記錄：經(jīng)過大家討論，認(rèn)為在健康宣教這方面要有所加強(qiáng)，因?yàn)樵摶颊咴谘强刂品矫孑^為隨意，有時(shí)候餓了，不打胰島素就吃飯，這樣對于血糖控制是很不利的。八、護(hù)理評價(jià)：今天查房開展順利，有時(shí)間希望大家都有這個(gè)機(jī)會去學(xué)習(xí)不同的病例，進(jìn)行查房時(shí)，