手術科室檢查組

1、貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表手術科室檢查組第 1 組：神經外科各病房第 2 組：胸外科、麻醉科、手術室、婦產科、五官科項目分值評 審要點檢 查 方法情況分析得分二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進2 醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制1 缺 1 項核心制度， 扣 2分；度，如首診負責制度、 三級不便于醫(yī)務人員查閱扣1 分；醫(yī)師查房制度、 分級護理制2 抽考 10-20 位醫(yī)務人員，度、疑難病例討論制度、 會了解各級醫(yī)務人員對核心制度的掌診制度、危重病人搶救制1 醫(yī)院應制定各項核心制度，并便于握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1度、手

2、術分級制度、 術前討醫(yī)務人員查閱；15分；論制度、死亡病例討論制2 醫(yī)務人員應掌握并認真執(zhí)行各項核3 抽查內外科歸檔病歷各6度、查對制度、 病歷書寫基心制度。份、3個科室核心制度相關登記本，本規(guī)范與管理制度、 交接班了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現1制度、臨床用血審核制度項核心制度未能認真執(zhí)行的，扣1等，有效防范、 控制醫(yī)療風分。險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患（四）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進1貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表抽查外科系統(tǒng)3 個科室 ,每個科1 住院患者均有適宜的診療計劃；2 、持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟；室抽查3 份

3、運行病歷、3 名醫(yī)務人員1 通過病歷進行綜合評價各種醫(yī)學文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、2 手術科室質量管理與持35續(xù)改進3 實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度；合理，不符合要求每項扣3 分。發(fā)現重大手術病案未報醫(yī)務部門審批備案，1 份扣 2 分；4 嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度；5圍手術期管理措施到位；6采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日；7加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。8.加強“二次手術”管理大中型手術病例無術前討論記錄，扣3 分；討論分析不全面，1份扣1分；發(fā)現術前準備不足、非手術適應癥、麻醉選擇不當、輸血不合理

4、、預防應用抗生素違反基本原則等，1 項扣 2 分；無縮短擇期手術術前平均住院日措施扣1 分；手術待床日應<3 天，每超過一天扣 0.5 分；2 現場考核9 位醫(yī)務人員對本專業(yè)手術分級管理制度的掌握程度， 1 人不了解扣1 分。3建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、 管理和控制制度、2無相應制度扣0.5 分貴陽市第二人民醫(yī)院·貴陽市金陽醫(yī)院三甲自評表13 病案質量管理與持續(xù)改進*病歷甲級率90% ；查各科室歸檔病歷 10 份（其中（ 2 ）醫(yī)療文書書寫及時、死亡病歷 3 份，），按照衛(wèi)生部 病嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范準確、完整、規(guī)范準確、完25歷書寫基本規(guī)范（試行）標準進（試行）中的規(guī)定，及時