電子病歷優(yōu)缺點

1、電子病歷的優(yōu)點和不足電子病歷（EMR）是一種資源，是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、回納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學診療與科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責任依據(jù)，而竊冬是評價醫(yī)療質量、管理水平、學術能力的一個重要依據(jù)。一、電子病歷的優(yōu)點1、安全可靠大家都去銀行辦理過業(yè)務，試想，假如現(xiàn)在銀行的工作還是手工作業(yè)的話恐怕取個100元錢都得排上幾天的隊，銀行充分自動化辦公系統(tǒng)快捷、簡便、高效的優(yōu)點。有

2、人說電子病歷管理上不安全，實際上完全可以通過軟件，實行EMR分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復工具。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。當然，實行電子病歷的前提是醫(yī)護職員必須深切熟悉到病歷文書的法律性質，保護好自己的權限密碼。2、存儲、查閱、使用方便現(xiàn)在病歷保存年限時間越來越長，廣大群眾的健康意識、法律意識也在逐步增強，這就使病歷的保管和書寫工作成為醫(yī)院工作中的一項重要內容。病看得再好，病歷沒寫好也一樣會出問題。拿一個住院7天的病人為例，醫(yī)生需要寫的內容有：大病志（

3、24h）、首程（8）、病程記錄（3+2個），主治查房（2天）、主任查房（5天）還不算醫(yī)患溝通的內容，我粗率算了一下，需12頁紙張，字數(shù)在3000字以上，用時至少2小時，中醫(yī)病歷還要更多，這也是很多醫(yī)生不愿寫中醫(yī)病歷的主要原因。假如一名醫(yī)生每月收治20個患者，光病歷書寫至少要花費40小時，5整個工作日（這里講的已經是底線了）。如果醫(yī)生能從病志中解放出來，就會增加于病人溝通的時間，充分分析病情，從而提高醫(yī)療質量。許多私營醫(yī)院就有“醫(yī)助”一職，專門為高年資醫(yī)生寫病歷。EMR不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務職員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)

4、中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。因此，醫(yī)務職員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、正確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床工作效率和科研水平。3、時效性強傳送速度快是電子病歷的極大上風，醫(yī)務職員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診試冬電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。患者就醫(yī)時可授權醫(yī)生查閱自己的EMR,協(xié)助醫(yī)務人員迅速、直觀、正確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫(yī)

5、生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。4、存貯容量大由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。5、本錢低電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支，更是由于使用的便捷性和資料的共享性，使得醫(yī)護人員節(jié)省了大量的時間，由此大大降低了醫(yī)療服務的人力本錢。6、資料共享現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過網絡系統(tǒng)，實現(xiàn)異地查閱、會診和數(shù)據(jù)庫資料共享等功能。傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果患者到其它醫(yī)院看病則需

6、要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源，也使病人增加了等待的時間和不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結果可以通過醫(yī)院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共區(qū)域醫(yī)療享將給醫(yī)療帶來極大的方便。外界使用者經過授權可通過互聯(lián)網查詢數(shù)據(jù)中心有關病案資料。電子病歷的不足1、需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓電子病歷的有效實施一般需要較完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和相關的技術人才隊伍，軟硬件的投入資金數(shù)目客觀。另外，電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)護人員也提出了更高的要求，醫(yī)院的醫(yī)務人員需要熟練進行計算機操縱。不僅如此，計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停

7、頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。2、電子病人不利于保護患者的隱私傳統(tǒng)的門診紙質病歷一般由患者自己保管，別人較難獲取其中的隱私信息。即使是住院病歷，由于是統(tǒng)一放置，而且資料共享和查閱都沒有電子病歷容易，所以，相對而言，對保護患者隱私更具優(yōu)勢。但是，電子病歷具有更大的可及性，網絡發(fā)布和查詢相對簡單，假如權限設置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實保障。3、電子病歷書寫過程中存在的問題和原因除了在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經常會出現(xiàn)各種錯誤(主要是操作失誤)外，在填寫電子病歷時，還會出現(xiàn)下列問題：(1)一般項目：字體及其大小間距設計不規(guī)范(未使用固定模板卜不適當板塊復制、病歷

8、中出現(xiàn)了與本次病情不符的內容(日期、時間、姓名、性別卜拷貝他人病歷(偽造病歷卜病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤等。(2)病史部分：一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結合不緊密、發(fā)病時間不準確。(3)體檢記錄：12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。(4)書寫格式：轉科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。(5)病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級護理每35天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。(6)手術記錄：術后3天未連續(xù)記錄，擇

9、期手術前討論、未按時完成，手術記錄、術后記錄不及時。(7)時限：24h內未完成入院記錄，首次病程記錄2h內未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。(8)簽字內容：各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關系者簽字等。(9)檢查報告單：多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結果，忽視了紙質單據(jù)保管與粘貼，導致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。(10)拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現(xiàn)象相當普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，

10、直接影響了醫(yī)療質量。(11)使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。(12)病歷記錄的準確性：病歷記錄不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。(13)其他：提前完成病程記錄，術后記錄不及時，并有錯字等。上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質病歷也同樣會出現(xiàn)類似問題。病歷書寫過程中出現(xiàn)上述問題的主要原因在于：(1)一些臨床醫(yī)師責任心不強，不重視網絡病歷質量：例如，在單病種的病歷中擬診討論、術前討論等內容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內容整段復制，未

11、根據(jù)病人的實際情況進行修改，造成病歷的內容千篇一律和病歷失真。(2)多數(shù)年輕、輪轉、進修和實習人員所寫病歷普遍質量不高：因為這類人員多數(shù)工作時間不長，經驗較少，上級醫(yī)師帶教意識不強、經驗不足也導致病歷書寫質量不高，有的甚至連格式都不統(tǒng)一。(3)不切實際的規(guī)定也是產生質量問題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對于內科醫(yī)生來講還能按時完成，而對外科醫(yī)生來說，是很難做到，他們每周有23個手術日，再加上急診患者，上了手術臺，少則12h,多則一天時間才能回到科試冬病歷書寫無法按時完成。(4)其他原因：國家缺乏統(tǒng)一的電子病歷模板和填寫規(guī)范；另外，人員少、待遇差、解決職稱困難等，營造拴心留人的環(huán)境越來越

12、困難，加之近些年來各醫(yī)院實際規(guī)模在不斷擴大，而編制越來越小，任務越來越重、人員調換頻繁等也是導致病歷質量不高原因之一。4、電子病歷資料共享存在的問題電子病歷很大的優(yōu)勢就在于其快捷性、異地交流、會診以及資料共享性等。但是，在全國范圍內聯(lián)網沒有得到實施的情況下，單個醫(yī)院的電子病歷難以在其他醫(yī)院看到，患者的就診信息無法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部優(yōu)勢。5、第三方監(jiān)督問題電子病歷無疑有諸多傳統(tǒng)的紙質病歷無法比擬的優(yōu)點，但也可能存在缺乏第三方平臺監(jiān)督的問題。不少人對目前電子病歷主要由醫(yī)療機構負責創(chuàng)建、使用和保存的現(xiàn)狀，表示出擔心，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，擁有電子病歷的醫(yī)療機構如果在電腦上進行修改，患者權益很

13、難得到保障。解決電子病歷缺陷的方法1、電子病歷標準化建設國家要統(tǒng)一制定標準化的電子病歷模板，并出臺相關的政策法規(guī)，以規(guī)范電子病歷的合理使用，發(fā)揮電子病歷全國共享的特點。2、教育和規(guī)范全面提高醫(yī)務人員的法律意識，及時組織所有醫(yī)務人員重新學習有關法律法規(guī)及預防醫(yī)療糾紛的技巧與方法，培養(yǎng)自覺遵章守法的良好習慣，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或司法取證時出現(xiàn)病歷內容失真，或不能取證的現(xiàn)象。3、培訓與檢查醫(yī)院要加強病歷書寫培訓，并制定統(tǒng)一的病案書寫格式和要求和病案質量檢查評分標準；要不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由質控辦的同志對病歷書寫中存在的問題及怎樣才能避免這些問題進行講解；結合每季度選出質量較好的與較差的病歷各

14、三份舉辦一次病案展覽，方法是由醫(yī)生本人把借出的病歷按時放在指定位置，并負責展覽期病歷的保管工作，結束后，醫(yī)院管理部門檢查病歷完好后回還借條。總之，要讓醫(yī)師寫好病歷，就要想法教會他寫病歷的方法。4、內部監(jiān)督與管理計算機的可復制功能給電子病歷的書寫質量帶來了最大的問題，需要不斷探索和創(chuàng)新病歷質量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質量控制向注重病歷內涵質量控制轉變，強化對影響病歷內涵質量主體在醫(yī)療過程中不良行為的規(guī)范。另外，實施網上環(huán)節(jié)質量實時監(jiān)控，定期抽查在院患者50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對違規(guī)人員的處理力度，對嚴重失真病歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經濟處罰。由于一些特殊的內容未能進入網絡

15、，如病歷首頁、各種協(xié)議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫(yī)生簽字、會診記錄、?？频谋砀癫v等，且目前網絡病歷尚無法律效力，不間斷的進行網上檢查與下科室檢查相結合，是提高環(huán)節(jié)質量的有效手段。計算機的應用，使醫(yī)院管理者在計算機上就能使控制環(huán)節(jié)質量得到實現(xiàn)，但病歷的真實性、準確性還需要現(xiàn)場檢查才能證實。采取較人性化的管理模式，組織質量檢查組的專家下科室現(xiàn)場指導病歷內涵質量的缺陷，管理部門也要相應加大對病歷內涵質量督察。當然，應要求主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房時，對病歷的書寫也要進行檢查，并做好結果的登記，并作為科室醫(yī)療管理水平重要考核指標。通過一年的管理，病歷質量明顯提高。提高病歷質量必須落實病歷質量責任制，

16、即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級負責制。要求住院醫(yī)師認真按病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，嚴格遵循客觀、真實、完整、準確、及時的原則。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要客觀、真實，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據(jù)；診療計劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見、對異常檢查及檢驗結果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。應要求主治醫(yī)師的工作要規(guī)范，要按時完成對新入院病人的首次查房，并定期對住院醫(yī)師分管的病人進行普查房，向下級醫(yī)師明確提出自己的診斷及處理意見，及時監(jiān)督、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能解決病區(qū)病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經驗和專業(yè)的新進展等。及時審簽出院病歷及對病歷質量把關，重點檢查診斷是否正確、完全，住院醫(yī)師所寫的主任醫(yī)師查房記錄是否完整、準確，各種知情同意書反映的知情同意是否規(guī)范，患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。醫(yī)院應加強對手術病人的病歷質量管理，術前、術中與術后的病程