2022年湖南省采供血機構(gòu)執(zhí)業(yè)驗收申請書

1、湖南省血站再次執(zhí)業(yè)登記申請表申請單位蓋章 單位法定代表人簽名 執(zhí)業(yè)許可登記號 申請日期： 年 月 日填 表 人：湖南省衛(wèi)生廳制.說 明1、血站再次執(zhí)業(yè)登記每三年進展一次，包括分站、固定采血點室。2、此表需在?血站執(zhí)業(yè)許可證?有效期滿前三個月，向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)市州衛(wèi)生行政部門簽署意見后，上報省衛(wèi)生廳審批。3、人員情況中人員概況、學(xué)術(shù)學(xué)歷構(gòu)造、年齡構(gòu)造中均應(yīng)包括聘用人員填報，填寫格式為含臨聘人總數(shù)/臨聘人員數(shù)，如職工總數(shù)56/15，“56”含臨聘人總數(shù)，“15”為臨聘人員數(shù)。4、設(shè)有分站或固定采血點室的應(yīng)在分站或固定采血點欄內(nèi)填寫清楚。5、設(shè)備名稱填寫臺數(shù)、型號，沒有的不填，空白欄各

2、機構(gòu)根據(jù)自己的其它主要設(shè)備填寫。6、采供血范圍應(yīng)注明城區(qū)、縣市名稱。7、供血情況中成份用全血量，指制作各種成份所用的全血量。8、此表填報一式三份。.一、血站根本情況機構(gòu)名稱建站日期年 月 日組織機構(gòu)代碼執(zhí)業(yè)許可登記號有效期限年 月 日至 年 月 日采供血業(yè)務(wù)范圍(含縣市分站或采血點開展效勞工程機構(gòu)性質(zhì)全額 差額 自收自支 通訊地址網(wǎng)址或電子郵箱 郵政編碼法定代表人姓 名 性別 男 女質(zhì)量負責(zé)人姓 名 性別 男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職 務(wù) 職稱職 務(wù) 職稱最高學(xué)歷 從事采供血工作年限最高學(xué)歷 從事采供血工作年限身份證號身份證號上崗證類別 上崗證類別 占地面積 m2建筑面積 m其中業(yè)務(wù)用

3、房面積 m2固定資產(chǎn) 萬元違法違規(guī)記錄處分通報：.二、執(zhí)業(yè)許可期間采供血情況供血效勞范圍(km)2供血最遠距離(km)送血最長時間(小時)中心貯血點(個)近三年采供血情況年度采血情況供血情況(u)紅細胞別離率(%)調(diào)撥剩余成分血漿量(u)采血人次采血量(u)供血總量全血量成分用全血量總?cè)舜螣o償獻血人次總采血量無償獻血量三、人員情況1、站領(lǐng)導(dǎo)班人員情況姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱任職時間崗位證類 別2、人員概況人職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中級以上衛(wèi)技人員數(shù)執(zhí)證上崗人數(shù)類 類 類 類 體檢醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士持注冊醫(yī)(護)師證人數(shù)持證上崗人數(shù)檢驗人員主任檢驗師副主

4、任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員其他技術(shù)人員高 級副高級中 級初 級財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人其他人員注：持證上崗指取得全國采供血機構(gòu)人員培訓(xùn)合格上崗證者。3、技術(shù)學(xué)歷構(gòu)造人：技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷合計體檢醫(yī)生采血護士檢驗人員質(zhì)量管理人員業(yè)務(wù)管理人員財會人員行政管理 人 員其他人員4、年齡構(gòu)造人：年 齡20歲以下20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上合計醫(yī) 生護理人員檢驗人員質(zhì)量管理人員業(yè)務(wù)管理人員財會人員行政管理 人 員其他人員5、血站關(guān)鍵崗位

5、工作人員資質(zhì)情況崗位總?cè)藬?shù)學(xué)歷及人數(shù)職稱及人數(shù)持證上崗人數(shù)血液中心主任或中心血站站長大學(xué)本科以上中級以上血液中心副主任或中心血站副站長大學(xué)本科以上中級以上血源管理、獻血者招募崗大學(xué)?？飘厴I(yè)以上初級以上體檢醫(yī)師崗大學(xué)本科畢業(yè)以上醫(yī)師以上采血護士崗大學(xué)?？飘厴I(yè)以上護士以上檢驗崗大學(xué)專科畢業(yè)以上初級以上血型血清實驗崗大學(xué)?？飘厴I(yè)以上初級以上HLA實驗崗大學(xué)?？飘厴I(yè)以上初級以上成分制備崗中等專科學(xué)校畢業(yè)以上初級以上發(fā)血崗大學(xué)?？飘厴I(yè)以上初級以上質(zhì)量管理崗相關(guān)專業(yè)大學(xué)專科畢業(yè)以上初級以上財務(wù)崗大學(xué)專科畢業(yè)以上初級以上信息管理崗計算機相關(guān)專業(yè)本科以上初級以上檔案管理崗相關(guān)專業(yè)大學(xué)專科畢業(yè)以上初級以上統(tǒng)計人

6、員崗相關(guān)專業(yè)大學(xué)?？飘厴I(yè)以上初級以上設(shè)備維修崗大學(xué)專科畢業(yè)以上初級以上司機崗中等?？茖W(xué)校畢業(yè)以上初級以上四、儀器設(shè)備情況名 稱數(shù) 量配置日期型 號許可證編號全自動酶免分析儀擴增儀酶標儀洗板機自動生化分析儀10萬以上大容量低溫離心機國產(chǎn)大容量低溫離心機進口血細胞計數(shù)儀鉀鈉分析儀血細胞別離機采血車送血車貯血冰箱速凍冰箱100級干凈間臺血凝儀血小板保存箱微粒測定儀紫外分光光度計細菌培養(yǎng)儀熱原儀血液輻照機.五、科室設(shè)置科室設(shè)置及主要負責(zé)人科室名稱人員數(shù)負責(zé)人姓 名性別年齡學(xué) 歷專業(yè)職稱崗證類別分站或固定采血點注：1、多個分站或固定采血點需分別填寫表1：“固定采血點根本情況表； 2、流動采血車需填寫表2

7、：“流動采血車備案表。.表1：分站或固定采血點根本情況表分站或采血點名稱法 人分站點負責(zé)人手機縣區(qū)、市總?cè)丝跀?shù)鄉(xiāng)區(qū)鎮(zhèn)數(shù)轄區(qū)面積平方公里效勞半徑公里醫(yī)療機構(gòu)數(shù)分站或采血點具體地址 業(yè)務(wù)用房面積M2功能區(qū)分業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)采血室M2儲血室M2發(fā)血室M2與中心血站距離公里 與血站計算機網(wǎng)絡(luò)連接形式備份數(shù)據(jù)實時數(shù)據(jù)兼中心儲血點職責(zé)是 否分站或固定采血點主要設(shè)備設(shè)備名稱臺數(shù)型號購置時間采血車普通冰箱儲血冰箱低溫冰箱低溫離心機超凈臺分站或固定采血點人員根本情況職工總?cè)藬?shù)醫(yī)師護士檢驗其它姓 名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職務(wù)/職稱崗位證類別畢業(yè)時間進站時間正式或臨聘是否持注冊醫(yī)(護)師證表2：流動采血車備案表車輛生產(chǎn)廠家廠牌型號車輛型號車輛號牌購置時間.六、衛(wèi)生行政部門意見市州衛(wèi)生局意見負責(zé)人簽名： 蓋公章年 月 日省衛(wèi)生廳意見受理人員意見：簽名： 年 月 日主審人意見：簽名： 年 月 日負責(zé)人簽名：蓋公章 年 月 日.七、校驗?血站執(zhí)