急性心肌梗死急診PCIppt課件

1、急性心肌梗死急診急性心肌梗死急診PCI為什么要治療為什么要治療STEMI？已成為常見疾病已成為常見疾病死亡率高（死亡率高（30%）即使存活，心功能差即使存活，心功能差STEMI的治療方法的治療方法急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到靜脈溶栓可降低到15%-20%急診急診PCI進(jìn)一步降低到進(jìn)一步降低到5%-7%急診急診CABGbefore PCIafter PCIPCIstentSTEMI的的PCI的方法的方法直接直接PCI PCI前未行靜脈溶栓治療前未行靜脈溶栓治療補(bǔ)救補(bǔ)救PCI 靜脈溶栓治療失敗后患者仍有靜脈溶栓治療失敗后患者仍有 持續(xù)心肌缺血而持續(xù)心肌缺血而12小時(shí)

2、內(nèi)做小時(shí)內(nèi)做PCI 即刻即刻PCI 靜脈溶栓成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘靜脈溶栓成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘 余狹窄施行余狹窄施行PCI易化易化PCI 先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行 PCI PCI治療治療STEMI的演變的演變Antman. Circulation 2001;103:2310. BalloonAntiplatelet RxStentDESGP IIb/IIIa inhibitor ASAClopidogrelAngioJetThrombus Removal and Distal Embolization Protection DevicesEmbolization Prot

3、ection DevicePlatelet直接直接PCI優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證擴(kuò)大適應(yīng)證擴(kuò)大即刻確定冠脈解剖和即刻確定冠脈解剖和左室功能左室功能早期危險(xiǎn)分層早期危險(xiǎn)分層迅速開通閉塞血管，迅速開通閉塞血管，恢復(fù)正常血流恢復(fù)正常血流再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低閉塞發(fā)生率低高危患者存活率高高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破再灌注損傷和心臟破裂相對(duì)較少裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低低住院時(shí)間縮短住院時(shí)間縮短醫(yī)療費(fèi)用降低醫(yī)療費(fèi)用降低急診急診PCI的安全性的安全性急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到靜脈溶栓可降低到15%-20%急診急診PCI進(jìn)一步降低

4、到進(jìn)一步降低到5%-7%擇期擇期PCI死亡率：死亡率：0.3%急診急診PCI死亡的主要原因死亡的主要原因心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率30%無(wú)復(fù)流：死亡率無(wú)復(fù)流：死亡率16%心臟破裂：幾乎心臟破裂：幾乎100%癥狀識(shí)別癥狀識(shí)別呼叫急救系統(tǒng)呼叫急救系統(tǒng)急診科急診科心導(dǎo)管室心導(dǎo)管室院前處理院前處理再灌注治療時(shí)間延遲再灌注治療時(shí)間延遲心肌細(xì)胞丟失增加延遲治療就是否定治療延遲治療就是否定治療為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位?危危險(xiǎn)險(xiǎn)分分層層為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位?廣泛前壁廣泛前壁 IABP?下壁下壁+右室右室臨時(shí)起搏？臨時(shí)起搏？快速補(bǔ)液快速補(bǔ)液慎用硝酸甘油慎

5、用硝酸甘油治治療療策策略略為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位?降低手術(shù)死亡率（降低手術(shù)死亡率（5%-7%）改善長(zhǎng)期預(yù)后改善長(zhǎng)期預(yù)后ECG導(dǎo)聯(lián)與冠脈解剖部位導(dǎo)聯(lián)與冠脈解剖部位、aVL、aVLaVV1V2-V4V1V4RII、III、aVLMCA左主干左主干RCA右冠脈右冠脈 LAD前降支前降支LCX回旋支M,69yrs, 胸痛胸痛4h造影所見左主干閉塞左主干閉塞左主干閉塞左主干閉塞血管入路的選擇血管入路的選擇橈動(dòng)脈？橈動(dòng)脈？股動(dòng)脈！股動(dòng)脈！-2個(gè)個(gè)7F鞘鞘股靜脈和股動(dòng)脈股靜脈和股動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈PK股動(dòng)脈股動(dòng)脈左冠脈左冠脈2個(gè)體位個(gè)體位強(qiáng)調(diào)迅速?gòu)?qiáng)調(diào)迅速避免重復(fù)操作！避免重復(fù)操作！造影

6、體位造影體位右冠脈右冠脈2個(gè)體個(gè)體位位強(qiáng)調(diào)迅速?gòu)?qiáng)調(diào)迅速避免重復(fù)操作！避免重復(fù)操作！無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流PCI過程中的微栓塞過程中的微栓塞 栓子栓子遠(yuǎn)端小血管遠(yuǎn)端小血管無(wú)復(fù)流（無(wú)復(fù)流（no-reflow）發(fā)生率：發(fā)生率：10.8%死亡率：死亡率：16%高危因素：高危因素：IRA為粗大為粗大RCA右室梗死、右室梗死、女性、高血壓病和高脂血癥女性、高血壓病和高脂血癥中、遠(yuǎn)期結(jié)果中、遠(yuǎn)期結(jié)果無(wú)復(fù)流存活組無(wú)復(fù)流存活組對(duì)照組對(duì)照組3月月LVEF0.38 0.110.49 0.10P0.053月死亡率月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45）6月月LVEF0.39 0.120.50 0.11P25%肌酐升高50%

7、肌酐升高1倍肌酐升高1mg/dL術(shù)后肌酐升高5mg/dL或透析造影劑腎病死亡率造影劑腎病死亡率造影劑腎病造影劑腎病(n=86)對(duì)照組對(duì)照組(n=1798)相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn) (95% CI)P-值值30天死亡率(%)16.21.213.8(7.3,26.2).00011年死亡率(%)23.33.27.4(4.7,11.7)0.5 mg/dL絕絕 對(duì)對(duì) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)；小時(shí)內(nèi)；ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生段抬高或新發(fā)

8、左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克36小時(shí)和休克發(fā)生小時(shí)和休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi)可以完成并適合血管重建治療并且年齡可以完成并適合血管重建治療并且年齡75歲的患者；歲的患者；嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 3級(jí)）并級(jí)）并且癥狀發(fā)作且癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)的患者。小時(shí)之內(nèi)的患者。 相對(duì)適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證 年齡年齡 7575歲、歲、STST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或心肌梗段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死后死后3636小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生1818小時(shí)內(nèi)適合施行血管重建治療的

9、患者；小時(shí)內(nèi)適合施行血管重建治療的患者；癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作1212 2424小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重充血性心力衰竭和小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持（或）血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持續(xù)性缺血證據(jù)。續(xù)性缺血證據(jù)。 禁忌證禁忌證 適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)例數(shù)少，每年師手術(shù)例數(shù)少，每年75例次或每年直接例次或每年直接PCI例數(shù)例數(shù)12小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者?；顒?dòng)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者。STEMI處理流程處理流程救護(hù)車救護(hù)車搶救室搶救室18導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG三聯(lián)抗栓治療三聯(lián)抗栓治療

10、確定后續(xù)治療確定后續(xù)治療急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈造影/直接直接PCI藥物治療藥物治療溶栓治療溶栓治療通知導(dǎo)管室通知導(dǎo)管室通知手術(shù)醫(yī)師通知手術(shù)醫(yī)師自行就診自行就診完成急診冠狀動(dòng)脈完成急診冠狀動(dòng)脈造影造影/直接直接PCIEICU急診急診CABG95%患者接受直接患者接受直接PCI!成功急診成功急診PCI的關(guān)鍵的關(guān)鍵優(yōu)秀的醫(yī)師優(yōu)秀的醫(yī)師+優(yōu)秀的護(hù)師優(yōu)秀的護(hù)師+優(yōu)秀的技術(shù)人員優(yōu)秀的技術(shù)人員優(yōu)良的設(shè)備優(yōu)良的設(shè)備知情的患者與家屬知情的患者與家屬擇期擇期PCI與與STEMI的直接的直接PCI雖然相關(guān)，但是不同。擇期雖然相關(guān)，但是不同。擇期PCI的經(jīng)驗(yàn)只能的經(jīng)驗(yàn)只能部分應(yīng)用于部分應(yīng)用于STEMI的直接的直接PCI。擇期擇期PCI與與STEMI的直接的直接PCI，均存，均存在著手術(shù)例數(shù)與結(jié)果的關(guān)系，但是有重要區(qū)別?，F(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有在著手術(shù)例數(shù)與結(jié)果的關(guān)系，但是有重要區(qū)別?，F(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有STEMI直接直接PCI治療方案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作、并且有擇期治療方案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作、并且有擇期PCI和和STEMI直接直接PCI豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，手術(shù)結(jié)果最好。豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，手術(shù)結(jié)果最好。有擇期有擇期PCI經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，并不一定有足夠的經(jīng)驗(yàn)完成經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，并不一定有足夠的經(jīng)驗(yàn)完成STEMI的直接的直接PCI。這一發(fā)現(xiàn)并不令人奇怪，因