醫(yī)院感染管理制度

1、精選文檔醫(yī)院感染管理制度l、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理方法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例以及山西省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。3、感染管理科定期或不定期深化各科室，做監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)4、定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)進行考評。5、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室照實登記上報院內(nèi)感染病例。6、經(jīng)常與檢驗科親密合作，

2、了解我院病原微生物的檢測以及耐藥狀況，為臨床合理使用抗生素供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。7、建立醫(yī)院感染把握的在職培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院職工進行加強醫(yī)院感染管理的宣揚教育及考核，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。8、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。9、建立特殊區(qū)域保潔、消毒或無菌的監(jiān)把握度和措施，定期檢查。10、建立合備工作，供醫(yī)院感染管理委員會爭辯和決策。醫(yī)院感染管理委員會工作制度l、醫(yī)院感染管理委員會每年至少召開二次會議，爭辯和打算醫(yī)院感染有關(guān)事宜，遇重大感染問題應(yīng)隨時召開。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)會議內(nèi)容，會前做好相關(guān)調(diào)查、監(jiān)測、資料匯總等預(yù)備工作

3、。3、醫(yī)院感染管理委員形成的會議決議，南院感科負(fù)責(zé)督促落實，并有記錄。4、認(rèn)真做好會議記錄。醫(yī)院感染管理委員會會議制度l、醫(yī)院感染管理委員會每年至少召開二次會議，爭辯、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。全體委員及醫(yī)院感染專職人員參與；遇到緊急狀況隨時召開會議；2、每位參與會議的人員如有特殊狀況不能參與的，須提前向委員會主任請假。3、感染管理委員會會議要有會議記錄。4、發(fā)覺問題隨時召開有關(guān)科室參與的協(xié)調(diào)會議，由醫(yī)務(wù)科主持，院感辦和有關(guān)科室參與。醫(yī)院感染管理科工作制度1、依據(jù)國家及衛(wèi)生部行政部門有關(guān)法律、法規(guī)和文件精神，準(zhǔn)時制定和修定醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對

4、本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。3、爭辯并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危急因素以及實行的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和把握醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4、爭辯并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及消滅不明緣由傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等大事時的把握預(yù)案。5、依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求，認(rèn)真做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。6、發(fā)覺有醫(yī)院感染暴發(fā)時，準(zhǔn)時對相關(guān)醫(yī)療用品、生活用品進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，查找感染源，分析感染途徑，為實行有效地把握措施，供應(yīng)科學(xué)依據(jù)，并制定把握措施。7、制定醫(yī)院感染考核量化標(biāo)準(zhǔn)，對各科室醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技

5、術(shù)操作、個人防護、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的管理等進行定期督導(dǎo)檢查，考核評價。8、每年進行醫(yī)院感染把握的在職培訓(xùn)，對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染的崗前培訓(xùn)。9、每季通過醫(yī)院感染管理通訊向全院反饋醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原體特點及藥敏監(jiān)測結(jié)果、消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果等信息，進一步做好醫(yī)院感染把握工作。醫(yī)院感染監(jiān)測制度l、院感科對全院醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等進行監(jiān)測與分析。為醫(yī)院感染把握供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。2、實行前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測，每年開展l-2項目標(biāo)性監(jiān)測。3、開展漏報率調(diào)查，調(diào)查樣本量不得少于月監(jiān)測量的10，并對監(jiān)測資料進行評

6、估。4、院感科人員定時到化驗室收集全院及各科細(xì)菌培育及藥敏試驗結(jié)果，當(dāng)某病區(qū)發(fā)覺2 例相同病原菌感染病例時，下科室查看病人、查閱病例、查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作及消毒隔離的落實狀況，發(fā)覺問題提出改進措施。5、科室短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3 例相同病原菌感染病例，馬上報告院感科，做到早發(fā)覺、早實行把握措施。6、院感科人員不定期下病房查閱病歷，督察醫(yī)生上報醫(yī)院感染病例，并做病原菌檢測。7、醫(yī)院感染管理科每季度對重點科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果進行抽查，各重點部門每月對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測，發(fā)覺問題準(zhǔn)時改進。8、每半年對使用中的紫外線燈照射強度進行監(jiān)測，對新使用的紫外線燈管照射強度進行監(jiān)測。9、每季對使用中的消毒

7、液及其消毒物品、滅菌劑及其滅菌物品進行抽查。使用中的含氯消毒劑每天南使用科室進行濃度監(jiān)測。10、血液透析室每月對透析用水、透析液進行生物監(jiān)測，當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)峻感染病人時，應(yīng)增加采樣點。每季對透析用水內(nèi)毒素、透析液內(nèi)毒素進行監(jiān)測。ll、當(dāng)有醫(yī)院感染流行趨勢時，對相關(guān)危急因素及醫(yī)療用品，生活用品進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，查找感染源，提出針對性的把握措施。12、醫(yī)院感染管理科每月對全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、無菌技術(shù)操作、消毒與隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進行檢查指導(dǎo)。醫(yī)院感染管理考核制度l、院感科每月依據(jù)山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)及本院的感染管理質(zhì)量考核細(xì)則考核全院各科室醫(yī)院感染管理工作?？剖屹|(zhì)檢小組，

8、每月底匯總考核結(jié)果，報院感科。2、醫(yī)院感染管理科每月對檢查中發(fā)覺的問題準(zhǔn)時反饋相關(guān)科室。督促科室對存在的問題進行分析、制定出整改措施，并對改進狀況進行跟蹤檢查。以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進。3、醫(yī)院感染管理科對檢查中存在的問題，依據(jù)考核細(xì)則進行處理。報人力資源部兌現(xiàn)。醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度醫(yī)院感染管理教育是通過各種形式的宣揚、講座及學(xué)術(shù)溝通，對全院醫(yī)、護、技及工勤人員進行有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)問和技能的培訓(xùn)，從而不斷提高全院感染管理意識，增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護意識，樂觀主動參與醫(yī)院感染監(jiān)測，把握醫(yī)院感染的發(fā)生。l、組織全院職工進行醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)和考試。2、全院醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及工勤

9、人員都必需樂觀參與預(yù)防、把握醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)和教育：(1)醫(yī)院感染專職人員每年不少于15 學(xué)時，在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4 學(xué)時。(2)醫(yī)院對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染學(xué)問的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3 學(xué)時，考核合格后方可上崗。目的是把握醫(yī)院感染的有關(guān)學(xué)問，主動參與預(yù)防和把握醫(yī)院感染的工作，并增加自我愛護意識。3、科室領(lǐng)導(dǎo)要定期支配有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)問學(xué)習(xí)，依據(jù)各?？撇∪酸t(yī)院感染發(fā)生狀況及特點，分析本科醫(yī)院感染高危因素，提出切實可行的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染率。4、提高醫(yī)院感染管理專職人員的管理和業(yè)務(wù)水平。感染管理科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，不斷進行學(xué)問更新，把握當(dāng)前醫(yī)院感染進展動態(tài)

10、。5、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控員(醫(yī)生、護士)定期進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，講座與溝通，由醫(yī)院感染科介紹醫(yī)院感染狀況。6、醫(yī)院感染學(xué)問的教育狀況，定期不定期進行檢查考核。準(zhǔn)時發(fā)覺問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行深化教育。7、醫(yī)院感染管理科對突發(fā)感染大事及新發(fā)病原體隨時依據(jù)有關(guān)學(xué)問和文件精神對相關(guān)人員進行緊急培訓(xùn)。醫(yī)院感染病例登記報告制度l、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，建立建全醫(yī)院感染病例的發(fā)覺、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。2、臨床各科醫(yī)師要生疏醫(yī)院感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強有關(guān)醫(yī)院感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院感染管理的水平。3、住院病人發(fā)生院內(nèi)感染，由主治醫(yī)師填寫在病歷首頁的醫(yī)院感染狀

11、況欄內(nèi)，并登記、24 小時內(nèi)填寫感染病例卡上報醫(yī)院感染管理科。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)時向科主任報告，實行有效措施，并登記報告醫(yī)院感染管理科，幫忙查找相關(guān)因素，防止醫(yī)院感染的集中。5、發(fā)生醫(yī)院感染病例漏報時，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。6、醫(yī)院感染管理科發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)時應(yīng)準(zhǔn)時報告分管院長及醫(yī)務(wù)科，院內(nèi)12 小時內(nèi)報市衛(wèi)生局及相關(guān)部門。醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度l、早期發(fā)覺和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染病例，每月通過流行病學(xué)的調(diào)查分析，計算出院內(nèi)感染率和科室感染部位的發(fā)病率。2、開展醫(yī)院感染監(jiān)測以把握本院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染把握供應(yīng)牢靠依據(jù)。3、為院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)時

12、精確供應(yīng)有關(guān)院內(nèi)感染信息資料，并做好書面匯報和反饋。4、發(fā)覺感染病例準(zhǔn)時填寫院內(nèi)感染病例報告卡，于24 小時內(nèi)報告院感科，每月5 日前上報本科上月的感染病例月報表。5、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組對本科室實施全面醫(yī)院感染管理，遇有連續(xù)發(fā)生兩例相同感染病例，視為流行，應(yīng)準(zhǔn)時向感染管理科報告。6、實行前瞻陛監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。(1)感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥當(dāng)保存。特殊狀況準(zhǔn)時匯報和反饋。(2)每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查。(3)開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。7、感染

13、管理科在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。(1)每年至少開展2 項目標(biāo)性監(jiān)測。(2)監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院特點、醫(yī)院感染的重點和難點打算。(3)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。(4)每項目標(biāo)性監(jiān)測開展的期限不少于一年。(5)定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，有終結(jié)報告。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護工作制度為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理，依據(jù)2004 年衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則、2004 年全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范、WHO 第三版試驗室生物平安手冊等，特制定本規(guī)定。一、 基本預(yù)防把握措施堅持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和平安

14、操作是避開職業(yè)暴露醫(yī)院感染的基本保證，明確自身的免疫狀況和暴露源的感染狀況將為實行準(zhǔn)時、有效的防護措施贏得貴重的時間。1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時均應(yīng)視其具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必需實行防護措施。其基本特點為：既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；依據(jù)疾病的主要傳播途徑，實行相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2、平安操作(1)接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時須戴手套，有可能噴濺時應(yīng)戴防護眼

15、鏡或防護面罩，穿隔離衣或防水圍裙等。(2)在進行侵入性操作時，肯定要保持足夠的光線，盡量削減創(chuàng)口出血。(3)科室設(shè)置銳器盒應(yīng)以便利隨時丟棄為原則，禁止將鋒利器具直接傳遞給他人、禁止回套使用過的注射器針頭、禁止折毀鋒利器具、禁止使用過的頭皮針插入瓶蓋等。(4)醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參與血源性傳播疾病病人的直接護理工作。3、建立職工健康檔案醫(yī)務(wù)人員健康體檢時應(yīng)將血源性疾病的免疫狀況，如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體等作為必檢項目，同時重視自身的預(yù)防接種。4、重視對高危急人群的傳染病篩查由于艾滋病病毒感染狀況需經(jīng)過初篩、確證等檢驗程序，所需時間較長，因此在遵循患者知情同意和自愿原則下，應(yīng)對以下

16、高危人群盡早進行艾滋病項目檢查：(1)靜脈毒癮者。(2)同性戀、雙性戀或異性性亂者。(3)性病患者。(4)暗娟、嫖客，尤其與境外人員有過性關(guān)系者。(5)艾滋病患者的配偶、親屬或其他性伴侶。(6)入境的外國人和港澳臺人員。(7)艾滋病門診、詢問部門的醫(yī)務(wù)人員，以及與HIV 有關(guān)的檢驗人員。(8)涉外部門，如旅游部門、賓館的服務(wù)員和司機等。二、報告l、職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報告科室負(fù)責(zé)人(科主任或護士長)；2、到感染管理科進行相關(guān)內(nèi)容登記，一式三份上報醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科。三、評估及處理l、職能部門馬上評估職業(yè)暴露狀況并指導(dǎo)處理。2、首先確定暴露源是否具有傳染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等

17、)及職業(yè)暴露當(dāng)事人免疫狀況，如未進行檢測須馬上抽取患者及職業(yè)暴露當(dāng)事人血液進行檢查。3、依據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當(dāng)事人狀況，醫(yī)院感染管理科提出處置建議，其他疾病的處置建議參照相關(guān)疾病的預(yù)防治療原則。四、隨訪1、追蹤和隨訪：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時進行疫苗接種和化驗，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗結(jié)果和服用藥物，協(xié)作醫(yī)生進行定期監(jiān)測隨訪。2、醫(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的狀況。3、銳器傷處理過程中，醫(yī)院感染管理科要為職業(yè)暴露當(dāng)事人供應(yīng)詢問，減輕其緊急恐慌心理，穩(wěn)定心情。五、職業(yè)暴露防護處置等相關(guān)費用管理規(guī)定l、醫(yī)務(wù)人員在工作期間嚴(yán)格遵守職業(yè)暴露基本預(yù)

18、防把握措施，導(dǎo)致的職業(yè)暴露防護處置等相關(guān)費用由醫(yī)院擔(dān)當(dāng)。2、醫(yī)務(wù)人員在工作期間違反診療技術(shù)操作常規(guī)和職業(yè)暴露基本預(yù)防把握措施，導(dǎo)致的職業(yè)暴露防護處置等相關(guān)費用由個人擔(dān)當(dāng)。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報告與把握制度一、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度：l、科室在短時間內(nèi)，發(fā)生3例以上同種病原菌感染病例時，監(jiān)控小組應(yīng)準(zhǔn)時報告院感科。2、院感科接到報告后，準(zhǔn)時深化科室，準(zhǔn)時報告主管院長和相關(guān)部門。3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生以下情形時，應(yīng)在12 小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局、市疾控。(1)2 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。(2)3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。4、經(jīng)證明發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范規(guī)定進行報告和處

19、理。(1)3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)大事。(2)發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)峻后果的醫(yī)院感染。二、醫(yī)院感染暴發(fā)的把握措施：1、科室醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)做到早發(fā)覺、早報告、早把握、早治療。2、成立調(diào)查與把握小組，相關(guān)部門和科室在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，開展工作。3、院感科準(zhǔn)時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，找感染源及感染途徑，并制定初步把握措施。4、發(fā)生科室準(zhǔn)時查找緣由，幫忙調(diào)查，執(zhí)行感染把握措施。5、保證人力實行分組護理，必要時封閉病區(qū)，按疫源地進行嚴(yán)格消毒。6、當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危急因素調(diào)查，并實行相應(yīng)把握措施。7、院感科在暴發(fā)感染把握后對此次大事作

20、出分析，對實行的把握措施進行效果評價，同時提出整改意見，以防類似暴發(fā)感染再次發(fā)生。8、主管院長接到報告后，應(yīng)準(zhǔn)時組織職能部門幫忙醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與把握工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。預(yù)防和把握艾滋病病毒職業(yè)暴露工作制度為維護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)平安，有效預(yù)防和把握醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則 (試行)文件精神，特制定以下工作制度：l、各科室領(lǐng)導(dǎo)要高度重視醫(yī)務(wù)人員的艾滋病病毒職業(yè)暴露問題，切實依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則為本科室工作人員配備必要的防護用品，如手套、防護眼鏡、銳器盒、消毒口罩、隔離衣及圍裙、手清潔劑和消

21、毒劑等。2、醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，對全部病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必需實行防護措施。3、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)預(yù)防銳器傷的各項留意事項進行操作。4、醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露，應(yīng)當(dāng)馬上實施職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理措施，并準(zhǔn)時留取本人和病人血樣，進行艾滋病病毒抗體監(jiān)測(如在院手術(shù)或輸過血的病人已檢測過HIV，則不需重新化驗)，同時上報職能部門，感染管理科將進行相關(guān)內(nèi)容的登記。并上報市衛(wèi)生行政部門及疾病預(yù)防把握中心對暴露源病毒載量水平進行評估給出相應(yīng)的預(yù)防用藥方案。(具體用藥物

22、南晉中市疾病預(yù)防把握中心供應(yīng))，之后定期進行隨訪和詢問。5、工作人員在工作中如因意外引起的艾滋病病毒職業(yè)暴露，醫(yī)院將擔(dān)當(dāng)全部化驗費用。如因不遵循艾滋病職業(yè)暴露防護指導(dǎo)原則和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則而引起的艾滋病病毒職業(yè)暴露，醫(yī)院將不擔(dān)當(dāng)有關(guān)費用。注：除手術(shù)或輸血病人外，其它病人因醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露而需化驗HIV 時，醫(yī)務(wù)人員需準(zhǔn)時到感染管理科填寫化驗審批表，醫(yī)院將免費為病人化驗HIV。（修訂于2012 年9 月）醫(yī)院感染消毒隔離制度1、醫(yī)護人員接觸病人前后洗手或手消毒，無菌操作時應(yīng)衣帽整齊。2、病床應(yīng)濕式清掃，堅持一床一套。3、床頭柜一桌一抹布，用后消毒。4、病房地面做到每日濕式清掃。5、病人住院用品

23、、餐具、便器應(yīng)固定使用，便器每周一消毒，出院時按醫(yī)療廢物處理。6、病人被服每周更換一次，特殊狀況隨時更換。7、治療室、配餐室、病房、廁全部專用拖布，標(biāo)記明顯，分開清洗，懸掛晾干。8、病房每天按時通風(fēng)，上、下午各至少一次，每次不少于30 分鐘。ICU、CCU、RICU、母嬰同室等病房每日用空氣消毒機。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后做好終末消毒處理，并做好記錄。9、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則。每天空氣消 毒一次，重點部門每季對空氣、物表、工作人員手、冰箱內(nèi)壁、呼吸機螺紋管、氧氣 濕化瓶生物監(jiān)測一次。10、換藥用品一人一用一滅菌。換藥時應(yīng)按清潔傷口，污染傷口，隔離傷口的挨次進行。

24、11、無菌物品專室專柜存放。每天檢查無菌物品有效期。12、注射前需要確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整，一次性注射器及針頭不能重復(fù)使用，存放符合要求。13、皮膚消毒至少涂擦二遍,待干完全后再進行注射, 注射接受一人一針一管一用,穿刺一人一巾一帶。14. 注射操作前應(yīng)進行手衛(wèi)生，注射后禁止雙手回套針帽，禁止用手移去注射器針頭，銳器使用后應(yīng)馬上放入銳器盒；接觸血液、體液、分泌物時，需戴手套15、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24 小時不得使用，用記號筆注明啟用時間, 使用同一溶媒配置不同藥液時,必需每次使用新的注射器和針頭抽取溶媒。

25、16. 常用無菌敷料鑵每天更換并滅菌，注明啟用時間。17、生疏常用化學(xué)消毒劑名稱、使用濃度、方法及留意事項。18、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必需每日保潔，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，每日更換。19. 碘伏、酒精、茂康碘等消毒劑開啟后，用記號筆注明啟用時間，使用時間不超過7天。20. 治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車上配備快速手消毒劑。21. 各種治療、護理、換藥操作按清潔、感染、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口如綠膿桿菌、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等在診室或病室內(nèi)就地嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進行終

26、末消毒，不得進入換藥室。22. 對傳染病病原體、多重耐藥菌感染的病人實行正確的隔離措施，同時下隔離醫(yī)囑。23. 高壓滅菌物品有效期布類包裝為1周，無紡布閉合式包裝、紙塑包裝為半年。超過有效期未使用應(yīng)重新清洗后滅菌。無菌物品開包后注明啟用時間，開啟后不超過24小時。24. 藥杯、體溫計等用后正確處理。消毒液每日更換，濃度達(dá)標(biāo)，消毒后物品干燥保存。25. 醫(yī)護協(xié)作的無菌技術(shù)操作及消毒隔離措施符合要求。26. 消毒劑標(biāo)識清楚，定點放置，無過期失效，各種監(jiān)測指示卡正確使用、無過期。27、凡無菌物品應(yīng)標(biāo)明品名、滅菌日期、鍋號、鍋次、失效期、操作者等六次標(biāo)準(zhǔn)指示卡張貼于包外，包內(nèi)放化學(xué)指示卡。28、體溫表

27、用后一人一用一消毒，晾干備用。29、器械用后均要先清洗后消毒或滅菌。30、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集，正確打包貼標(biāo)簽，由專人回收，雙簽名。31、各科室請依據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求、靜脈輸液消毒技術(shù)規(guī)范、行動起來，讓注射更平安、清潔的手，呵護健康、醫(yī)療廢物分類名目相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)遵照執(zhí)行。消毒藥械管理制度l、消毒藥械必需由醫(yī)院設(shè)備科統(tǒng)一選購，索取產(chǎn)品的相應(yīng)證件，使用科室不得自行購入。2、醫(yī)院感染管理科按國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3、感染管理科依據(jù)醫(yī)院感染管理方法對購進的消毒藥械的相關(guān)證件的復(fù)印件進行審核后，采供部門方可購入。采供部門應(yīng)供應(yīng)

28、以下證件的復(fù)印件：消毒藥械：(1)醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證(生產(chǎn)企業(yè)銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法人代表人的托付授權(quán)書)。(2)衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件及其附件。(3)驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。消毒劑：(1)衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件及其附件。(2)驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。相關(guān)證件的復(fù)印件、有效證件的復(fù)印件必需是l：l 比例的原件復(fù)印件，并加蓋持有商的印章。4、采供部門應(yīng)供應(yīng)衛(wèi)生行政部門發(fā)證時批準(zhǔn)的使用說明書，供使用科室參考。5、使用科室應(yīng)把握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、留意事項；把握消毒劑的使用濃度、配置方法及更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，保證消毒滅菌效果。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度為加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理工