呼吸科藥歷一份講解

1、建立日期：2019年乙月11日建立人：XXX姓名XXX性別女出生日期1953年09月29日住院號0592972住院時間2019年7月11日出院時間2019年7月23日籍貫：江西樟樹民族漢工作單位：工人家庭電話：12345678910聯(lián)系地址：江西省XX市XXXX郵編：331200身高(cm)150cm體重(kg)49kg體重指數(shù)21.8kg/m2血型未查血壓mmHg148/82體表面積1.45m2不良嗜好(煙、灑、藥物依賴)否認煙灑等不良嗜好主訴和現(xiàn)病史：主訴：咳嗽伴咯血20天。現(xiàn)病史：患者20天前受涼后出現(xiàn)刺激性干咳，伴咽喉部輕度疼痛不適，咳少量白色痰，常丁夜間發(fā)作。繼之患者早上發(fā)現(xiàn)咳痰中帶

2、有少量紅血絲，無胸悶、胸癰、發(fā)熱、盜汗、心悸等不適?；颊咂鸩『蟮秸翗涫腥嗣襻t(yī)院就診，當(dāng)時考慮診斷“支氣管擴張并咯血”收治入院并給予抗生素治療4天后咯血及咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)并出院。患者3天前乂出現(xiàn)上述癥狀，為求進一步診治來我科就診，門診擬“咯血：支氣管擴張？急性支氣管炎？”收治入院?；颊咦云鸩∫詠?，精神睡眠可，飲食、大小便、體重?zé)o明顯變化。既往史：患者既往身體一般。既往高血壓病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否認糖尿病史。否認冠心病史。否認腎病史。否認肝炎病史。否認結(jié)核病史。既往有腦梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否認手術(shù)史，否認外傷史。否認輸血史。否認藥物、食物過敏史。查體：查體：

3、T36.5C,P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg神活，雙肺叩診活音，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓癰及反跳癰，雙下肢無水腫。家族史：否認家族遺傳病史及類似疾病史伴發(fā)疾病與用藥情況：入院無其他伴發(fā)疾病過敏史：否認食物、藥物過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：入院診斷：1、咯血支氣管擴張？2、高血壓3、腦梗塞后遺癥出院診斷：1. 呼吸道感染，2. 高血壓1級,3. 腦梗塞后遺癥,4. 局脂血癥。初始治療方案分析：1、0.9歐化鈉注射液(直立式軟袋)100ml+注射用哌拉西林鈉他哇巴坦鈉2.5g,ivgtt,q12h(7.117.22)2、卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注

4、射液100ml,ivgtt,bid(7.117.19)初始用藥分析1、感染是支氣管擴張癥最常見原因，是促使病情進展和影響預(yù)后的嘴主要因素?？刂萍毦腥臼侵夤軘U張急性感染期的主要治療措施?；颊呓谠≡褐委?，具有銅綠假單胞菌感染危險，故經(jīng)驗性給予使用哌拉西林鈉他哇巴坦鈉。哌拉西林鈉他口坐巴坦鈉能夠有效保護哌拉西林不被6內(nèi)酰胺酶水解，所以其抗菌譜較廣，其對大部分的革蘭陰性菌和陽性球菌都有效，特別是銅綠假單胞菌，抗菌作用更為顯著。2、咯血是支氣管擴張癥致命的并發(fā)癥。預(yù)防咯血窒息應(yīng)視為大咯血治療的首要措施。大咯血時首先保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。藥物治療可選用止血藥。卡絡(luò)磺鈉氯化

5、鈉注射液能降低毛細血管的通透性，增進毛細血管斷端的回縮作用，增加毛細血管對損傷的抵抗力?？ńj(luò)磺鈉注射液為安絡(luò)血(卡絡(luò)柳鈉)的衍生物，是新一代止血藥，將磺酸鈉基團引入其分子結(jié)構(gòu)，避免了卡絡(luò)柳鈉因溶解度小，需給予水楊酸吸收進行助溶的缺點，使止血效果更為明顯。故卡絡(luò)磺鈉注射液無溶血發(fā)生，無水楊酸基團，對造血功能未造成影響，用藥具有一定安全性，刺激性較小，未產(chǎn)生腎上腺作用，不會引起心率、血壓波動，對凝血機制未造成影響，起效迅速，藥效持久。初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：1、哌拉西林鈉他哇巴坦鈉屆宵霉素類抗生素，使用前應(yīng)做皮膚試驗，滴注過程也需時刻關(guān)注，以防遲發(fā)型過敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，根

6、據(jù)不同反應(yīng)對癥處理，采取積極救治措施。2、哌拉西林鈉他口坐巴坦鈉含有鈉，患者乂有高血壓史本需要控制鹽攝入量，故應(yīng)定期檢查血活電解質(zhì)水平，并注意低鹽飲食。其它主要治療藥物：系指初始治療方案外的主要治療藥物，1、可待因桔梗片，口服，1片，tid(7.127.22)2、5咐萄糖注射液(直立式軟袋)250ml+喜炎平注射液10ml,ivgtt,qd(7.127.19)3、枸地氯雷他定膠囊，口服，8.8mg,qd(7.147.22)4、0.9%氯化鈉注射液2ml+吸入用布地奈德混懸:液1mg鹽酸氨漠索注射液30mg氧氣霧化吸入，bid(7.147.19)5、0.9%氯化鈉注射液(直立式軟袋)250ml+

7、小牛血活去蛋白注射液1600mgivgtt,qd(7.197.22)藥物治療日志患者丁2019年7月11日入院，入院診斷為：1、咯血支氣管擴張？，2、高血壓，3、腦梗塞后遺癥。2019年7月12日（入院第二天）臨床情況患者自訴夜間咳嗽明顯，伴咽喉部刺癰不適感，咳少量白色痰液，有低熱，夜間最高體溫達到38.6C,持續(xù)時間較短，無胸悶、胸癰、盜汗等不適。雙肺呼吸音活晰，未聞及明顯干濕性啰音。今羅俊明主任醫(yī)師查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺癰不適為主要癥狀，痰中帶少量血絲，考慮急性支氣管炎可能性大，目前暫予喜炎平解熱抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治療暫時不變，待完善胸部高分辨率CT及支氣管

8、鏡等相關(guān)檢查后再行下一步診治方案。注意觀察病情變化。檢查輔助檢查：2016-07-12血常規(guī)（五分類法）：白細胞計數(shù)6.91X10A9/L,紅細胞計數(shù)4.66X10M2/L,中性粒細胞白分比63.5%;肝功能I+腎功能I+電解質(zhì)1（血活）+肌酶譜+血脂全套：乳酸脫氫酶191.36Iu/l，總膽固醇5.66mmol/l;2016-07-12一般細菌涂片檢查（痰）：革蘭染色找到革蘭陽性球菌；胸部CT肺功能未見明顯異常。用藥變更加用：可待因桔梗片5咐萄糖注射液（直立式軟袋）250ml+喜炎平注射液10ml藥物治療方案評價：1、患者最高體溫達到38.6C,喜炎平注射液屆丁中成藥制劑，主要藥用成分是穿心

9、蓮，具有活熱解蠹、止咳的功效，可明顯改善患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，穿心蓮具有以下功效：第一，抗菌抗病蠹，對大腸桿菌、流感桿菌、肺炎雙球菌等具有明顯的抑殺作用。第二，抑制病情發(fā)展，能夠阻止病蠹DNA和蛋白質(zhì)復(fù)制，在消滅病蠹的基礎(chǔ)上對溶酶體起到保護作用，從而阻止病變發(fā)展，通過解除平滑肌的痙攣來達到鎮(zhèn)咳效果。第三，降溫，穿心蓮具有解熱作用，對丁肺炎球菌、溶血鏈球菌導(dǎo)致的體溫升高具有顯著的降溫效果，在感染引起的發(fā)熱上解熱效果也同樣顯著。第四，提高機體免疫力，該藥物可以有效降低血管通透性，減少炎性物質(zhì)的滲出，提高白細胞、巨噬細胞、中性粒細胞的數(shù)量，從而增強人體吞噬病蠹的能力。2、患

10、者痰涂片培養(yǎng)處革蘭陽性球菌，喜炎平主要功能是活熱解蠹，止咳止痢，從西醫(yī)角度看具有消炎、強力抑制或殺滅細菌和病蠹等廣泛藥理作用，為天然廣譜抗感染藥，與抗生素的藥理作用類似，可覆蓋革蘭陽性球菌。哌拉西林鈉他哇巴坦鈉亦是廣譜抗生素，患者臨床感染癥狀無進一步發(fā)展趨勢，且抗生素使用未達到一定療程，不建議更換抗生素。3、咳嗽是機體的防御反射，有利丁活楚呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動都造成嚴重困擾。可待因桔梗片是一個鎮(zhèn)咳祛痰藥，用丁感冒及流行性感冒引起的急、慢性支氣管炎、咽喉炎所致的咳痰或干咳。其是嗎啡的甲基衍生物，是一種溫和的麻醉性藥物，對延腦的咳嗽中樞有選擇抑制作用

11、，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，但由丁它抑制咳嗽而減弱了排痰功能，乂因能抑制支氣管腺體分泌，可使痰的粘稠度增加而難以咳出。桔梗的主要成分桔梗皂菰可反射性地促使呼吸道腺體分泌增加，使痰液變稀，易丁咳出。經(jīng)上市前后的臨床觀察證實它對急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作引起的中度以上的咳嗽有明顯而確切的止咳作用和祛痰作用，其總有效率達50%-70%。藥物治療監(jiān)護1、可待因桔梗片藥的不良反應(yīng)主要有胃不適、嗜睡、便秘和頭暈，隨用藥時間的增加發(fā)生率有上升的趨勢，其最高發(fā)生率出現(xiàn)在用藥的d13、14,為5%-10%左右。如用藥時間更長，出現(xiàn)藥物依賴情況，注意不要突然停藥，可在一周內(nèi)采取逐漸減量的辦法，能夠避免或減少戒斷癥

12、狀的發(fā)生。該藥不良反應(yīng)輕微，只要掌握好用藥的劑量，連續(xù)用藥時間不超過14d,則有良好的安全性。2、喜炎平嚴禁和其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。另外，其可能發(fā)生過敏反應(yīng)，嚴重可引起過敏性休克，用藥前應(yīng)詳細詢問患者過敏史，對過敏體質(zhì)者慎用或禁用。用藥過程也應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，根據(jù)不同反應(yīng)對癥處理，采取積極救治措施。另外，還應(yīng)該嚴格控制輸液速度，以30-60滴/分鐘為宜，滴速過快可能導(dǎo)致頭暈、胸悶、局部疼癰等不適。3、患者咳嗽咳痰，夜間體溫一過性較高，在抗感染過程，監(jiān)控各項感染指標變化和患者臨床情況，評價治療方案有效性。2019年7月14日（入院第

13、四天）臨床情況患者自述有發(fā)熱，咳嗽，上午及夜間較明顯，伴明顯咽部刺癰不適，無胸悶、胸癰不適。查體：T37.8C,雙肺未聞及明顯干濕性啰音。患者有發(fā)熱，且刺激性咳嗽明顯。擬明日行支氣管鏡檢查完善有無氣道病變。繼續(xù)觀察。用藥變更加用：枸地氯$他定膠囊0.9%化鈉注射液+吸入用布地奈德混懸液+鹽酸氨漠索注射液藥物治療方案評價：1、吸入激素可拮抗氣道慢性炎癥。有研究顯示，吸入激素可減少排痰量，改善生活質(zhì)量，有銅綠假單胞菌定植者改善更明顯，布地奈德混懸液屆第二代腎上腺皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍，有明顯的抗炎、抗過敏作用，霧化吸入對緩解哮喘、縮短哮鳴音及咳嗽持續(xù)時

14、間、改善肺功能、降低氣道阻力有較顯著的效果，可避免或減少全身使用皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素的吸入療法由丁用量少，藥物不需要經(jīng)血液循環(huán)而直接作用丁靶器官，因此療效好而不良反應(yīng)少。布地奈德混懸液（普米克令舒）是目前唯一可霧化給藥的吸入型皮質(zhì)激素。吸入后部分被吸收至全身，但首次即有85%90%的藥物經(jīng)肝臟降解，所形成的代謝產(chǎn)物活性極低，因此安全可靠。鹽酸氨漠索注射液屆丁祛痰藥，粘液溶解劑，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而減低痰液粘稠度，還可促進肺表面活性物質(zhì)的分泌，使呼吸道黏膜的表面活性物質(zhì)因而發(fā)揮其正常的保護作用，增加纖毛運動，使痰液易丁咳出。兩者聯(lián)合霧化吸入既能擴張支氣管，乂能快速將痰

15、液排出，使呼吸道保持通暢，肺部感染有利糾正。藥物治療監(jiān)護1、枸地氯$他定膠囊的主要不良反應(yīng)有嗜睡、困倦、乏力，所以當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時，不用太過擔(dān)心。2、布地奈德混懸液的副作用：口咽部念珠菌感染，聲音嘶啞，囑患者應(yīng)用霧化吸入后用活水漱口，減輕局部不良反應(yīng)和減少藥物在口、咽黏膜吸收。2019年7月19日（入院第九天）臨床情況患者自訴咳嗽較前已有所緩解，但仍有少量咳痰，晨起痰中帶有少量血絲，無發(fā)熱、胸悶等不適。查體未見明顯新發(fā)陽性體征。輔助檢查：2016-7-18支氣管鏡檢查：鏡下所見大致正常；2016-7-15口呼氣一氧化氮測定報告單：呼吸NC度均值14ppb;肺功能：肺殘氣容積占預(yù)計99.5%，肺

16、彌散功能減退；肺活量在正常范圍內(nèi)，最大通氣量中度減低。今羅俊明主任醫(yī)師看過病人后表示，患者目前咳嗽癥狀基本緩解，當(dāng)前治療有效，考慮其仍有咳痰，故停止霧化吸入；完善痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)痰內(nèi)有細菌，考慮感染引起支氣管炎可能性大，故繼續(xù)抗感染治療。繼續(xù)觀察病情變化。用藥變更停用：卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液5晰萄糖注射液（直立式軟袋）+喜炎平注射液o.9%a化鈉注射液+吸入用布地奈德混懸液+鹽酸氨漠索注射液加用:0.9%化鈉注射液（直立式軟袋）250ml+小牛血活去蛋白注射液藥物治療方案評價：小牛血活去蛋白類制品是在小牛血去蛋白類制品的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其主要藥理活性成分為磷酸基醇寡糖（IPOS）和小分子激活肽，I

17、POS一方面能夠激活葡萄糖載體，促進葡萄糖向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，并且通過特殊的IPOS載體，使得IPOS也可進入細胞內(nèi)，從而糾正能量代謝障礙；另一方面還可以通過增加線粒體的呼吸功能和高能磷酸的合成而促進細胞對氧的利用，進而促進能量物質(zhì)ATP的生成。其次還可以通過神經(jīng)細胞由糖酵解的代謝途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樘怯醒跹趸耐緩剑m正神經(jīng)細胞的酸中蠹，增強腦代謝的儲備力，延長細胞生存時間。小分子肽是神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)合成的主要成分，通過激活細胞代謝S6激活酶的活性，促進神經(jīng)細胞的修復(fù)和再生。腦出血除了血腫本身的壓迫，還引起繼發(fā)性腦損傷，如病灶周邊的腦水腫，其氧的攝取量降低。小牛血活去蛋白注射液能夠增強腦代謝儲備，增加線粒體的

18、呼吸能力和高能磷酸的合成，促進細胞對氧的利用，促進組織細胞攝取葡萄糖及代謝，使腦血流量增加，增強腦代謝，延長細胞生存時間。患者曾發(fā)生腦梗塞，小牛血活去蛋白注射液對其預(yù)后具有較好的促進作用。藥物治療監(jiān)護1、小牛血活去蛋白注射液不宜與其他藥物混合輸注。2、患者晨起痰中仍帶有少量血絲撤去卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液應(yīng)留意患者有無咯血情況。3、患者痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)痰內(nèi)有細菌，了解抗感染治療效果，如治療無效，應(yīng)及時調(diào)整抗菌藥物和治療方案。2019年7月22日(入院第十二天)臨床情況患者自訴咳嗽較前緩解，無咳痰及發(fā)熱，胸癰等不適，飲食、睡眠及大小便可。查體：神情，雙肺呼吸音活，未見干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟、無壓癰及反跳癰，雙下肢無水腫?；颊吣壳鞍Y狀基本緩解，病情控制良好，故今日出院。無用藥變更出院帶藥：氨茶堿緩釋片、可待因桔梗片、枸地氯$他定膠囊藥物治療總結(jié)1.治療過程的總結(jié)性分析