呼吸機的適應癥

1、呼吸機使用的適應癥、禁忌癥、基本參數(shù)的設定和調(diào)節(jié)原則發(fā)表于2010年12月4日由老胡呼吸機的使用一、適應癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復蘇9.任何原因的呼吸停止或將要停止。二、禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機的基本類型及性能：1. 定容型呼吸機：吸氣轉換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而切換。定壓型呼吸機：吸氣轉換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）定時型呼吸機：

2、吸氣轉換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、包流式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應性下降時仍能保證通氣量的特點，乂具有由丁壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。1. 四、常用的機械通氣方式間歇正壓呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）:最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體

3、自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺（plateau）:也叫吸氣末正壓呼吸（endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%,能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP）:在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。3. 間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（syn

4、chronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）:屆于年甫助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小丁10次/分，兒童為正常頻率的1/21/10呼氣延遲，也叫滯后呼氣（expiratoryretard）:主要用丁氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應用時間不宜太久。4. 深呼吸或嘆息（sigh）壓力支持（pressuresupport）:自主呼吸基礎上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。5. 氣道持續(xù)正壓通氣（continuepositiv

5、eairwaypressure,CPAP）:除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。五、呼吸機與人體的連接：情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。潮氣量：潮氣輸出量一定要大丁人的生理潮氣量，生理潮氣量為610毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達1015毫升/公斤，往往是生理潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表

6、、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。1. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長兒2030次/分，成人1620次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量吸呼比：一般1:1.52,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1:1。2. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP）,當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱，肺部病變輕度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。3. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23厘米水柱是符合生理狀況的

7、，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP,一股在410厘米水柱,病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大丁0.6）時，如動脈血氧分壓仍低丁80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少12毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般410升/分鐘。七、根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是

8、否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題：加溫濕化：

9、效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%。濕化液只能用蒸僻水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每2040分鐘滴入0.450.9鹽水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，總量大丁200毫升/天，兒童每2030分鐘滴入310滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。九、吸氧濃度（FiO2）:一般機器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，乂要防止氧中蠹。一般不宜超過0.50.6，如超過0.6時間應小丁24小時。目標：以最低

10、的吸氧濃度使動脈血PaO2大丁60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫叩不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中蠹。十、設定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。H、意外問題：呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。十二、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。十三、呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至34厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤

11、離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。6. 版本二呼吸機的使用一、適應癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復蘇任何原因的呼吸停止或將要停止。二、禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機的基本類型及性能：1. 定容型呼吸機：吸氣轉換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的潮氣量而

12、切換。定壓型呼吸機：吸氣轉換成呼氣是根據(jù)預調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）定時型呼吸機：吸氣轉換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、包流式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應性下降時仍能保證通氣量的特點，乂具有由丁壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓通氣）等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。1. 四、常用的機械通氣方式間歇正壓呼吸（intermi

13、ttentpositivepressureventilation,IPPV）:最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺（plateau）:也叫吸氣末正壓呼吸（endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%,能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP）:在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血

14、時起重要作用。3. 間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）:屆于年甫助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小丁10次/分，兒童為正常頻率的1/21/10呼氣延遲，也叫滯后呼氣（expiratoryretard）:主要用丁氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應用時間不宜太久。4. 深呼吸或嘆息（sigh）壓力支持（pressuresupp

15、ort）:自主呼吸基礎上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預定峰壓值。氣道持續(xù)正壓通氣（continuepositiveairwaypressure,CPAP）:除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。五、呼吸機與人體的連接：情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。潮氣量：潮氣輸出量一定要大丁人的生理潮氣量，生理潮氣量為610毫

16、升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達1015毫升/公斤，往往是生理潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。1. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長兒2030次/分，成人1620次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量吸呼比：一般1:1.52,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1:1。2. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP）,當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱，肺部病變輕度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱

17、以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。3. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP,一股在410厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大丁0.6）時，如動脈血氧分壓仍低丁80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少12毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）流速：至少需每分種通

18、氣量的兩倍，一般410升/分鐘。七、根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%。濕化液只能用蒸僻水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特