婦產(chǎn)科常用知情同意書

1、婦產(chǎn)科知情同意書婦科手術(shù)知情同意書:性別：_年齡：科室：床號：_住院號/門診號：尊敬的患者:_一您因就診，初步診斷/臨床診斷為，擬行手術(shù)，以期到達目的和預(yù)期效果。該手術(shù)是一種有效地診療手段，一般情況下是安全的，但也是具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請您及家屬認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否接受該手術(shù)。口1.麻醉方式及并發(fā)癥另附麻醉知情同意書口2.當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致，或病變侵犯鄰近器官、血管等組織不能根治時，或病變廣泛已失去手術(shù)意義，或出現(xiàn)患者不能耐受手術(shù)燈情況時，有改變術(shù)式或采用姑息手術(shù)，甚至終止手術(shù)的需要。口3.有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙引

2、起大出血，或術(shù)中、術(shù)后可因血管損傷或結(jié)扎脫落等，導(dǎo)致大量出血甚至休克危及生命，必要時需再次手術(shù)止血；口4.手術(shù)可引起心、肺、腎、腦等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手術(shù)有可能損傷鄰近器官或組織，或引起周圍組織粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥；口6.術(shù)后可出現(xiàn)各類感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染或腹腔膿腫等口7.切口吻合口不愈合，出現(xiàn)切口裂開，必要時需要再次手術(shù)口8.有可能發(fā)生血管性疾病，如動脈、靜脈血栓等，引起心、腦、肺等器官功能衰竭口9.淋巴癌清掃術(shù)后發(fā)射功能淋巴囊腫，雙下肢水腫，尿潴留口10切口疝：嚴(yán)重時形成腸痿，需手術(shù)修補腸管口11.如病情需要，手術(shù)擴大，創(chuàng)傷較大，可能喪失生

3、育能力口12.如果為惡性腫瘤，手術(shù)和放、化療治療后仍有復(fù)發(fā)可能性口13.其他無法預(yù)知的意外和風(fēng)險口14.如不同意實施該項診療的風(fēng)險在進行上述手術(shù)時，我們會嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應(yīng)的措施進行救治患方意見：我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對患方病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目共項內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該輸血治療,并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和費用。患方簽字人：與患者的關(guān)系：住址：日期：年月日時分主管醫(yī)師：日期：年月日時分引產(chǎn)手術(shù)知情同意書:性別：_年齡：

4、科室：床號：_住院號/門診號：尊敬的患者:您因就診，初步診斷/臨床診斷為，擬行手術(shù)，以期到達目的和預(yù)期效果。該手術(shù)是一種有效地診療手段，一般情況下是安全的，但也是具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請您及家屬認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否接受該手術(shù)?？?.麻醉方式及并發(fā)癥另附麻醉知情同意書口2.當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致，或病變侵犯鄰近器官、血管等組織不能根治時，或病變廣泛已失去手術(shù)意義，或出現(xiàn)患者不能耐受手術(shù)燈情況時，有改變術(shù)式或采用姑息手術(shù)，甚至終止手術(shù)的需要?？?.有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙引起大出血，或術(shù)中、術(shù)后可因血管損傷或結(jié)扎脫落等，導(dǎo)致大

5、量出血甚至休克危及生命，必要時需再次手術(shù)止血；口4.手術(shù)可引起心、肺、腎、腦等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手術(shù)有可能損傷鄰近器官或組織，或引起周圍組織粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥；口6.術(shù)后可出現(xiàn)各類感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染或腹腔膿腫等口7.切口吻合口不愈合，出現(xiàn)切口裂開，必要時需要再次手術(shù)口8.切口疝：嚴(yán)重時形成腸痿，需手術(shù)修補腸管口9.有可能發(fā)生血管性疾病，如動脈、靜脈血栓等，引起心、腦、肺等器官功能衰竭口10.宮縮乏力或產(chǎn)程過長，孕婦感到疲乏，恐懼或憂慮口11.引產(chǎn)時合并羊水栓塞，低纖維蛋白原血癥等凝血異常，甚至DIC,危及孕婦生命口12.引產(chǎn)失?。捍撕笤賴L試

6、促臨產(chǎn)或娩出胎兒口13.胎兒方面：人工破膜有臍帶脫垂、宮內(nèi)感染的危險，引產(chǎn)時間不當(dāng)可造成早產(chǎn)兒，產(chǎn)程中或娩出時窒息和受傷口14.注意事項：產(chǎn)婦再次妊娠需要兩年以上，且可能發(fā)生子宮切口疤痕破裂口15.其他無法預(yù)知的意外和風(fēng)險口16.如不同意實施該項診療的風(fēng)險在進行上述手術(shù)時，我們會嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應(yīng)的措施進行救治患方意見：我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對患方病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目共項內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該輸血治療，并愿意承擔(dān)

7、相應(yīng)的風(fēng)險和費用。患方簽字人：與患者的關(guān)系：住址：日期：年月日時分主管醫(yī)師：日期：年月日時分宮外孕手術(shù)知情同意書:性別：_年齡：科室：床號：_住院號/門診號：您因就診，初步診斷/臨床診斷為，擬行手術(shù)，以期到達目的和預(yù)期效果。該手術(shù)是一種有效地診療手段，一般情況下是安全的，但也是具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請您及家屬認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否接受該手術(shù)?？?.麻醉方式及并發(fā)癥另附麻醉知情同意書口2.當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致，或病變侵犯鄰近器官、血管等組織不能根治時，或病變廣泛已失去手術(shù)意義，或出現(xiàn)患者不能耐受手術(shù)燈情況時，有改變術(shù)式或采用姑息手術(shù)，

8、甚至終止手術(shù)的需要?？?.有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙引起大出血，或術(shù)中、術(shù)后可因血管損傷或結(jié)扎脫落等，導(dǎo)致大量出血甚至休克危及生命，必要時需再次手術(shù)止血；口4.手術(shù)可引起心、肺、腎、腦等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手術(shù)有可能損傷鄰近器官或組織，或引起周圍組織粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥；口6.術(shù)后可出現(xiàn)各類感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染或腹腔膿腫等口7.切口吻合口不愈合，出現(xiàn)切口裂開，必要時需要再次手術(shù)口8.有可能發(fā)生血管性疾病，如動脈、靜脈血栓等，引起心、腦、肺等器官功能衰竭口9.病情需要時切除一側(cè)輸卵管，如保留輸卵管，可能再次發(fā)生宮外孕口11.其他無法預(yù)知的意

9、外和風(fēng)險口12.如不同意實施該項診療的風(fēng)險在進行上述手術(shù)時，我們會嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應(yīng)的措施進行救治患方意見：我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對患方病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目共項內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該輸血治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和費用?；挤胶炞秩耍号c患者的關(guān)系：住址：日期：年月日時分主管醫(yī)師：日期：年月日時分鉗產(chǎn)術(shù)知情同意書:性別：_年齡：科室：床號：_住院號/門診號：尊敬的患者：您因就診，初步診斷/臨床診斷為，擬行手術(shù)，以期到

10、達目的和預(yù)期效果。該手術(shù)是一種有效地診療手段，一般情況下是安全的，但也是具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請您及家屬認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否接受該手術(shù)。口1.麻醉方式及并發(fā)癥另附麻醉知情同意書口2.當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致，或病變侵犯鄰近器官、血管等組織不能根治時，或病變廣泛已失去手術(shù)意義，或出現(xiàn)患者不能耐受手術(shù)燈情況時，有改變術(shù)式或采用姑息手術(shù)，甚至終止手術(shù)的需要?？?.有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙引起大出血，或術(shù)中、術(shù)后可因血管損傷或結(jié)扎脫落等，導(dǎo)致大量出血甚至休克危及生命，必要時需再次手術(shù)止血；口4.手術(shù)可引起心、肺、腎、腦等主要器官功能

11、不全，甚至衰竭口5.手術(shù)有可能損傷鄰近器官或組織，或引起周圍組織粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥；口6.術(shù)后可出現(xiàn)各類感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染或腹腔膿腫等口7.切口吻合口不愈合，出現(xiàn)切口裂開，必要時需要再次手術(shù)口8.有可能發(fā)生血管性疾病，如動脈、靜脈血栓等，引起心、腦、肺等器官功能衰竭口9.軟產(chǎn)道裂傷包括子宮破裂，宮頸、陰道、會陰裂傷：可能導(dǎo)致；陰道直腸痿，嚴(yán)重者可能要切除子宮口10.新生兒損傷：如顏面部皮膚損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)出血、神經(jīng)損傷等口11胎兒窘迫：娩出后新生兒窒息、嚴(yán)重時胎死宮內(nèi)口12.其他無法預(yù)知的意外和風(fēng)險口13.如不同意實施該項診療的風(fēng)險在進行上述手術(shù)時，

12、我們會嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應(yīng)的措施進行救治患方意見：我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對患方病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目共項內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該輸血治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和費用?；挤胶炞秩耍号c患者的關(guān)系：住址：日期：年月日時分主管醫(yī)師：日期：年月日時分剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書:性別：_年齡：科室：床號：_住院號/門診號：尊敬的患者:_一您因就診，初步診斷/臨床診斷為，擬行手術(shù),以期到達目的和預(yù)期效果。該手術(shù)是一種有效地診療手段，一般情

13、況下是安全的，但也是具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請您及家屬認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否接受該手術(shù)?？?.麻醉方式及并發(fā)癥另附麻醉知情同意書口2.當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致，或病變侵犯鄰近器官、血管等組織不能根治時，或病變廣泛已失去手術(shù)意義，或出現(xiàn)患者不能耐受手術(shù)燈情況時，有改變術(shù)式或采用姑息手術(shù)，甚至終止手術(shù)的需要?？?.有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙引起大出血，或術(shù)中、術(shù)后可因血管損傷或結(jié)扎脫落等，導(dǎo)致大量出血甚至休克危及生命，必要時需再次手術(shù)止血；口4.手術(shù)可引起心、肺、腎、腦等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手術(shù)有可能損傷鄰近器官或組織，或

14、引起周圍組織粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā) 6.術(shù)后可出現(xiàn)各類感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染或腹腔膿腫等口7.切口吻合口不愈合，出現(xiàn)切口裂開，必要時需要再次手術(shù)口8.切口疝：嚴(yán)重時形成腸痿，需手術(shù)修補腸管口9.有可能發(fā)生血管性疾病，如動脈、靜脈血栓等，引起心、腦、肺等器官功能衰竭口10.仰臥位低血壓綜合癥：產(chǎn)婦低血壓導(dǎo)致胎兒缺氧，羊水栓塞：嚴(yán)重時危及生命口11.剖宮產(chǎn)兒綜合征、新生兒窒息的可能口12.妊高癥患者可發(fā)生心衰、腎衰、腦血管意外、DIC、子癇、昏迷、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥14.妊娠合并肝炎患者可能發(fā)生凝血功能障礙、全身出血傾向、肝性腦病、急

15、性腎衰危及生命，肝炎病毒有母嬰傳播的可能，胎兒畸形及新生兒死亡率增高口15.妊娠合并糖尿病患者可能發(fā)生嚴(yán)重的代謝紊亂如痛癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖等危及生命，母兒感染率高，新生兒呼吸窘迫綜合癥、低血糖、窒息、畸形發(fā)生率增高，新生兒死亡率增高口16.注意事項：產(chǎn)婦再次妊娠需奧間隔兩年以上，且可能發(fā)生子宮挨餓口疤痕破裂在進行上述手術(shù)時，我們會嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應(yīng)的措施進行救治患方意見：我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對患方病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目

16、共項內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該輸血治療,并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和費用?；挤胶炞秩耍号c患者的關(guān)系：住址：日期：年月日時分主管醫(yī)師：日期：年月日時分子宮全切手術(shù)知情同意書:性別：_年齡：科室：床號：_住院號/門診號：尊敬的患者：您因就診，初步診斷/臨床診斷為，擬行手術(shù)，以期到達目的和預(yù)期效果。該手術(shù)是一種有效地診療手段，一般情況下是安全的，但也是具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請您及家屬認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否接受該手術(shù)?？?.麻醉方式及并發(fā)癥另附麻醉知情同意書口2.當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致，或病變侵犯鄰近器官、血管等組織不能根治時，或病變廣

17、泛已失去手術(shù)意義，或出現(xiàn)患者不能耐受手術(shù)燈情況時，有改變術(shù)式或采用姑息手術(shù)，甚至終止手術(shù)的需要?？?.有可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙引起大出血，或術(shù)中、術(shù)后可因血管損傷或結(jié)扎脫落等，導(dǎo)致大量出血甚至休克危及生命，必要時需再次手術(shù)止血；口4.手術(shù)可引起心、肺、腎、腦等主要器官功能不全，甚至衰竭口5.手術(shù)有可能損傷鄰近器官或組織，或引起周圍組織粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥；6.術(shù)后可出現(xiàn)各類感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染或腹腔膿腫等口7.切口吻合口不愈合，出現(xiàn)切口裂開，必要時需要再次手術(shù)口8.切口疝：嚴(yán)重時形成腸痿，需手術(shù)修補腸管口9.有可能發(fā)生血管性疾病，如動脈、靜脈血栓等

18、，引起心、腦、肺等器官功能衰竭口10.手術(shù)將切除整個子宮，盡可能保留雙側(cè)附件包括卵巢及輸卵管，術(shù)后患者將失去生育功能，且有可能影響性生活質(zhì)量口11.術(shù)后盆腔粘連，致下腹部長期隱性疼痛口12.栓塞性疾病，如下肢靜脈栓塞、肺栓塞或腦栓塞口13.其他無法預(yù)知的意外和風(fēng)險口14.如不同意實施該項診療的風(fēng)險在進行上述手術(shù)時，我們會嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應(yīng)的措施進行救治患方意見：我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對患方病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目共項內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮

19、，我同意/不同意接受該輸血治療,并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險和費用?；挤胶炞秩耍号c患者的關(guān)系：住址：:日期：年月日時分主管醫(yī)師：日期：年月日時分產(chǎn)前胎兒超聲檢查知情同意書:性別：_年齡：科室：床號：_住院號/門診號：尊敬的患者：您因就診，初步診斷/臨床診斷為,根據(jù)孕婦產(chǎn)前檢查的要求，擬施行產(chǎn)前胎兒超聲檢查，以期到達胎兒畸形超聲篩查的目的和預(yù)期效果。1. 超聲檢查能發(fā)現(xiàn)大部分的胎兒畸形，但并不能檢出所有的胎兒畸形2. 系統(tǒng)胎兒畸形篩查的最正確時間為18-24周，胎兒過大或過小時診斷的難度增大，誤診漏診的風(fēng)險增大3. 胎兒畸形的形成是一個動態(tài)發(fā)展過程，只有當(dāng)病變發(fā)生明顯的形態(tài)學(xué)改變，并足以被超聲儀器探測出來的時候，才有可能進行超聲診斷。4. 在胎兒時期曾經(jīng)出現(xiàn)過異常，也可能有輕-重、重-輕的變化，不是每次檢查都能夠發(fā)現(xiàn)5. 部分胎兒畸形廣前診斷非常困難，例如室間隔缺損、手足畸形、耳畸形等等，需進行針對性的檢查才有可能被發(fā)現(xiàn)6. 超聲檢查是一種影像