急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)--副本課件

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本概概 述述 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)出現(xiàn)冠脈冠脈內(nèi)粥樣斑塊松動(dòng)、裂紋或破裂內(nèi)粥樣斑塊松動(dòng)、裂紋或破裂，使斑塊內(nèi)高，使斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血小板在受損表面黏附、活化、聚集、形成血小板在受損表面黏附、活化、聚集、形成血栓，最終使栓，最終使心肌心肌(xnj)血流灌注受損血流灌注受損,統(tǒng)稱急性統(tǒng)稱急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)。 第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本ACS分類分類(fn li)演變演變 80年代(nindi)

2、以前 透壁/非透壁心梗（心內(nèi)膜下心梗 ） 8090年代 Q波/非 Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 心絞痛分類：穩(wěn)定和不穩(wěn)定第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本ACS分型急性(jxng)冠脈綜合征 無(wú)ST段抬高 ST段抬高 UA NSTEMI STEMI TnT（ TnI ）不升高 TnT（ TnI ）升高第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本ACS的病理(bngl)生理基礎(chǔ) 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 （1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞(xbo)少 （2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂

3、核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本不穩(wěn)定不穩(wěn)定(wndng)斑塊與穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定(wndng)斑塊斑塊纖維帽薄脂核大炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞）管腔狹窄相對(duì)較輕纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對(duì)較重管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊穩(wěn)定斑塊脂核纖維帽第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成(xngchng)富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷較輕，形成

4、的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。冠脈血流沒(méi)有完全中斷，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本無(wú)無(wú)ST段段ACS ： UA或NSTEMI 白血栓（白血栓（ 血小板）血小板） 血栓為血栓為 非非 閉塞閉塞 性性ST段抬高段抬高ACS： STEMI 紅血栓（紅血栓（ 纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)和和 紅細(xì)胞紅細(xì)胞) 血栓形成快、閉塞性閉塞性第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本病理(bngl) 冠

5、狀動(dòng)脈閉塞后2030min，被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心肌梗死的病理過(guò)程。112h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 壞死組織12周后開(kāi)始吸收并逐漸(zhjin)纖維化，在68周形成瘢痕愈合。 第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心臟(xnzng)冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁,下壁,竇房結(jié);房室(fn sh)交界區(qū)右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）竇房結(jié);房室交界區(qū)左主干：左室廣泛前壁第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本ST段抬高的段抬高的ACS的診斷的診斷(zh

6、ndun)及治及治療療第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 一、先兆癥狀 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前去癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見(jiàn)。 二、疼痛胸痛是最突出的癥狀，其特點(diǎn)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重(ynzhng)，持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)至數(shù)小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解；病人神情焦慮，輾轉(zhuǎn)不安，這與心絞痛發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)迥然不同。 第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 三、胃腸癥狀(zhngzhung)急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當(dāng)膈受刺激時(shí)可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨

7、床上亦可能誤診為“急腹癥”。 四、心律失常急性心肌梗塞頭2448小時(shí)心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因. 五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞發(fā)病后數(shù)天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。六、低血壓和休克 第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 無(wú)痛性無(wú)痛性AMI在在6070歲患者中約占?xì)q患者中約占31%，其發(fā)生機(jī)理與其發(fā)生機(jī)理與冠脈狹窄冠脈狹窄(xizhi)形成緩慢形成緩慢、有較、有較好好側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)、老年人或糖尿病患者伴、老年人或糖尿病患者伴神經(jīng)神經(jīng)病變病變/或某些或某些危重并發(fā)癥危重并發(fā)癥（如休克、嚴(yán)重心（如休克、嚴(yán)重心功能不全、致

8、命性心律失常、腦血管意外功能不全、致命性心律失常、腦血管意外等）掩蓋了疼痛癥狀等相關(guān)。等）掩蓋了疼痛癥狀等相關(guān)。第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) AMI患者中，約三分之一僅有患者中，約三分之一僅有不典型臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)于不典型臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)于老年和老年和/或糖尿或糖尿病患者；病患者； 肩痛、牙痛肩痛、牙痛(y tn)、腹痛、頭暈、休克、昏迷、腹痛、頭暈、休克、昏迷第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本 體征 （一）心臟(xnzng)體征1、14病人心尖部第一心音減弱；大多數(shù)病例出現(xiàn)奔馬律。2、在急性心肌梗塞過(guò)程中，心尖部新出

9、現(xiàn)的收縮期雜音最常見(jiàn)的原因是乳頭肌功能不全。當(dāng)乳頭肌斷裂時(shí)心尖部出現(xiàn)全收縮期雜音；室間隔破裂時(shí)在胸骨左緣出現(xiàn)全收縮期返流性雜音并有震顫。3、可有各種心律失常。第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) （二）血壓 大面積心肌梗塞者可發(fā)生休克。（三）其他當(dāng)有心律失常、心衰、休克時(shí)可有相應(yīng)體征；部分病人體溫升高(shn o)在3839之間，持續(xù)1周左右，可能與心肌壞死物質(zhì)的吸收有關(guān)。第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病始12天白細(xì)胞可增至10.030.0109L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增

10、加。上述異?？沙掷m(xù)13周。 （二）血清心肌酶含量1肌酸激酶（CPK）在急性心肌梗塞發(fā)生后46小時(shí)開(kāi)始(kish)升高，2436小時(shí)達(dá)高峰，3天左右恢復(fù)正常。 第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本 2血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在急性心肌梗塞發(fā)生后612小時(shí)開(kāi)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，36天降至正常。 3乳酸(r sun)脫氫酶（LDH）通常于急性心肌梗塞發(fā)生后810小時(shí)開(kāi)始升高，23天達(dá)高峰，12周恢復(fù)至正常。 上述各種酶中CPK同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1，診斷的特異性最高，前者增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗塞的范圍。 第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉

11、)-副本心臟(xnzng)特異性較高的酶譜酶譜有肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T 其特異性和敏感性均超過(guò)心肌酶。在急性心肌梗死3小時(shí)后即有升高，可持續(xù)12周。 血和尿肌紅蛋白 增高，其高峰時(shí)間較上述各種( zhn)酶還早，而恢復(fù)則較慢。 第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本血清心肌酶及壞死標(biāo)記血清心肌酶及壞死標(biāo)記(bioj)物水平的動(dòng)態(tài)變化物水平的動(dòng)態(tài)變化第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心電圖變化(binhu)動(dòng)態(tài)演變及分期 1超急性(jxng)損傷期在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3小時(shí)內(nèi)）可出現(xiàn)兩支不對(duì)稱的高尖T波。 2急性期 1）病理性Q波。 2）ST段呈弓背型

12、抬高(伴T波直立)。 3）T波呈對(duì)稱性倒置，并逐漸加深。 4）有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心電圖變化(binhu).亞急性期 (恢復(fù)期、近期)： 梗塞(gngs)后數(shù)天至周左右。1）病理性Q波。2）ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。3）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)(ST段下降，T波倒置、低平)。第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心電圖變化(binhu).陳舊性期：梗塞后數(shù)周至數(shù)年。1）病理性Q波，或QS波伴挫折。2）ST段可正常。3）T波可恢復(fù)正?；虻怪肨波恒定不變。4）R波電壓(diny)可比梗塞前降低，或原為梗塞期q波者，可出現(xiàn)小r波

13、。第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死動(dòng)態(tài)(dngti)演變及分期第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)(bioxin) ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn) V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰(xin ln)的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)(bioxin)n病理性病理性Q波波n時(shí)限時(shí)限(shxin)40msn振幅振幅同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波波第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本（三）定位(dngwi)及定范圍

14、1.前間壁(jinb)：V1-2; 可累及V3。2.前壁：V3-4; 可累及V5。3.前側(cè)壁：V5-6；可累及V4 。4.高側(cè)壁： 、avL 。5.下壁： 、 、avF。6.后壁：V7-9。 (V1-2出現(xiàn)R波增高，ST段壓低，T波增高）7.廣泛前壁： 、avL 、V1-6。第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗塞(xn j n s)定位診斷第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本廣泛(gungfn)前壁心肌梗死第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)

15、脈綜合癥(安吉)-副本陳舊性下壁心肌梗死(xn j n s)第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本*急性(jxng)前間壁心肌梗塞*第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本*急性下壁心肌梗塞(xn j n s)、陳舊前壁心肌梗塞(xn j n s)*第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本AMI的診斷的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：具備以下具備以下2條：條： 1. 缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)，缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)， 2. 心電圖的動(dòng)態(tài)演變心電圖的動(dòng)態(tài)演變 3. 心肌壞死心肌壞死(hui s)的血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)的血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。改變。第

16、三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本急性急性(jxng)心肌梗死引起的心力衰竭心肌梗死引起的心力衰竭 Killip心力衰竭分級(jí)如下：心力衰竭分級(jí)如下： I級(jí)：無(wú)心力衰竭（能平臥、無(wú)呼吸困難、無(wú)級(jí)：無(wú)心力衰竭（能平臥、無(wú)呼吸困難、無(wú)肺部羅音），病死率為肺部羅音），病死率為6。 II級(jí)：有左心衰竭（輕度呼吸困難、濕羅音在級(jí)：有左心衰竭（輕度呼吸困難、濕羅音在腋后線以下，病死率為腋后線以下，病死率為17。 III級(jí)：有急性肺水腫（不能平臥、明顯呼吸級(jí)：有急性肺水腫（不能平臥、明顯呼吸困難、濕羅音達(dá)腋中線），病死率為困難、濕羅音達(dá)腋中線），病死率為38。 IV級(jí)：有心源性休克（端坐呼

17、吸、重度呼吸困級(jí)：有心源性休克（端坐呼吸、重度呼吸困難、腋中線以上難、腋中線以上(yshng)出現(xiàn)廣泛濕羅音），病死出現(xiàn)廣泛濕羅音），病死率為率為81。第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死鑒別心肌梗死鑒別(jinbi)診斷診斷胸痛疾病胸痛疾?。?1. 心絞痛心絞痛 2. 急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層(jicng) 3. 急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞異常異常Q波：波：心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉樣變性、進(jìn)行心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉樣變性、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、急性肺

18、心病傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、急性肺心病 其他其他 ST段抬高疾?。憾翁Ц呒膊。杭毙孕陌?、早期復(fù)極綜合征急性心包炎、早期復(fù)極綜合征 下壁心肌梗死要與下壁心肌梗死要與 急腹癥鑒別急腹癥鑒別第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死心肌梗死(xn j n s)并發(fā)癥并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂心臟破裂 1周周 ，少見(jiàn)，少見(jiàn) 心包填塞心包填塞心室心室(xnsh)(xnsh)游離壁游離壁 室間隔缺損室間隔缺損室間隔破裂室間隔破裂栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁，主要見(jiàn)于前壁

19、MI 可致心力衰竭和心律失?？芍滦牧λソ吆托穆墒СＰ募」Ｋ篮缶C合征心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死心肌梗死(xn j n s)治療治療原則原則 1.盡快盡快恢復(fù)恢復(fù)心肌的血液心肌的血液灌注灌注(gunzh) 2.挽救挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大. 3.保護(hù)和維持保護(hù)和維持心臟功能心臟功能第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本急性心肌梗塞急性心肌梗塞(xn j n s)治療治療 監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)休息、吸氧、監(jiān)測(cè)(jin c

20、)(jin c)、護(hù)理、飲食、護(hù)理、飲食、通便、鎮(zhèn)靜通便、鎮(zhèn)靜 解除疼痛解除疼痛: 度冷丁度冷丁/ /嗎啡；硝酸制劑嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法再灌注療法: 是一種積極的治療措施。是一種積極的治療措施。 消除心律失常消除心律失常 控制低血壓、休克控制低血壓、休克 治療心力衰竭治療心力衰竭第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死的再灌注心肌梗死的再灌注(gunzh)治療治療第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本再灌注(gunzh)的益處 再灌注后疼痛消失 急慢性心衰發(fā)生率下降 增加運(yùn)動(dòng)(yndng

21、)耐量 挽救心肌 降低急性及遠(yuǎn)期死亡率第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本直接(zhji)PCI 溶栓直接PCI 溶栓優(yōu)點(diǎn)開(kāi)通率95%以上無(wú)出血并發(fā)癥心臟缺血、再發(fā)生率低胸痛緩解快、復(fù)發(fā)率低迅速、簡(jiǎn)便缺點(diǎn)需要儀器、設(shè)備、人員、技術(shù)開(kāi)通時(shí)間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25%顱內(nèi)出血1-2%部分病人不能溶栓第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本再灌注(gunzh)治療 發(fā)病(f bng)3小時(shí)者,如PCI治療無(wú)延誤,直接PCI優(yōu)于溶栓，如不能再90分鐘內(nèi)PCI治療，應(yīng)首選溶栓治療。第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本介入(jir)治療 發(fā)

22、病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí) Door-to-ballon在90min 直接(zhji)PCI ,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓治療溶栓治療(zhlio)時(shí)間窗口時(shí)間窗口起病起病(q bn)時(shí)間時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間小時(shí)，最佳時(shí)間6小小時(shí)。時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本病后病后12h內(nèi)，內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mv，年齡，年齡75歲。歲。發(fā)病雖發(fā)病雖超過(guò)超過(guò)12h（618h之間），之間

23、），但胸痛但胸痛持續(xù)不緩解持續(xù)不緩解(hun ji)，ST段仍持續(xù)抬高者段仍持續(xù)抬高者。年齡雖年齡雖75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者忌證者。第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本禁忌證禁忌證活動(dòng)性活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動(dòng)脈懷疑主動(dòng)脈夾層夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍(kuyng)血壓血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。第四十八頁(yè)

24、，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓治療溶栓治療(zhlio)步驟步驟1.1. 尿激酶、鏈激酶尿激酶、鏈激酶：靜脈給藥，：靜脈給藥，100100150150萬(wàn)萬(wàn) U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重組組織型纖溶酶原重組組織型纖溶酶原(mi yun)(mi yun)激活劑激活劑（rtPArtPA）：）：靜脈給藥，先推注靜脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓成功溶栓成功(chnggng)的標(biāo)志的標(biāo)志 心電圖抬高

25、的心電圖抬高的ST段段于于2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)回降回降50%（與溶栓前即刻心電圖相比）與溶栓前即刻心電圖相比） 胸痛胸痛在在2小時(shí)內(nèi)基本消失小時(shí)內(nèi)基本消失 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常再灌注性心律失常（主要有（主要有室性早搏、短陣性室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲室性早搏、短陣性室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲動(dòng)或顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩和各種房室傳導(dǎo)動(dòng)或顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩和各種房室傳導(dǎo)阻滯阻滯(z zh)等）等） 血清血清CPK-MB酶峰值酶峰值提前出現(xiàn)（發(fā)病后提前出現(xiàn)（發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后的藥物溶栓前后的藥物(yow)治療治療 阿斯匹林阿斯匹林 接

26、診后，即給患者阿司匹林103mg嚼服，以后給予每日75100mg口服。主要機(jī)制是使血小板內(nèi)的環(huán)主要機(jī)制是使血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶的活性部位乙酰化，使氧化酶的活性部位乙?；弓h(huán)氧化酶失活環(huán)氧化酶失活從而抑制從而抑制血栓素A2 (TXA2)的生成，后者是血小板聚集的強(qiáng)誘導(dǎo)劑。的生成，后者是血小板聚集的強(qiáng)誘導(dǎo)劑。阿司匹林劑量超過(guò)阿司匹林劑量超過(guò)(chogu)300mg/d不增加臨床抗血栓療效不增加臨床抗血栓療效發(fā)反而明顯增加其副反應(yīng)。發(fā)反而明顯增加其副反應(yīng)。第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本 波立維波立維 主要抑制由主要抑制由ADP誘發(fā)的血小板聚誘發(fā)的血小板聚集，對(duì)膠原、凝血酶、

27、花生四烯酸和腎上集，對(duì)膠原、凝血酶、花生四烯酸和腎上腺素等誘導(dǎo)的血小板聚集亦有抑制作用。腺素等誘導(dǎo)的血小板聚集亦有抑制作用。該藥在降低冠心病事件方面的作用接近于該藥在降低冠心病事件方面的作用接近于阿司匹林，由于阿司匹林，由于作用機(jī)制不同于阿司匹林作用機(jī)制不同于阿司匹林，故聯(lián)合應(yīng)用故聯(lián)合應(yīng)用(yngyng)有更強(qiáng)的抗血小板療效。有更強(qiáng)的抗血小板療效。但出血并發(fā)癥會(huì)相應(yīng)增加，不適宜長(zhǎng)期并但出血并發(fā)癥會(huì)相應(yīng)增加，不適宜長(zhǎng)期并用用 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/ab/a受體拮抗劑受體拮抗劑。第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本 肝素 可以減低病死率及再梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率，因

28、此，所有急性心肌梗死患者，如無(wú)抗凝治療禁忌，都應(yīng)常規(guī)應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用普通肝素，應(yīng)至少每1224小時(shí)測(cè)定一次APTT，調(diào)整其用量。 低分子肝素 抗凝效果至少與普通肝素相同，而且不需要監(jiān)測(cè)(jin c)APTT，出血并發(fā)癥較少，應(yīng)用更為安全、方便。第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后溶栓前后(qinhu)的藥物治療的藥物治療受體阻滯劑受體阻滯劑：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，阻滯劑用于急性心肌梗死患者，可以減低心率和血壓，減輕心絞痛，平衡心肌氧供，而且(r qi)可以減少惡性心律失常的發(fā)生，降低死亡率。如無(wú)低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等禁忌，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。 用法：美托洛爾用法：美托洛爾

29、 口服：口服：12.5-50mg bid 靜脈：靜脈：5mg靜推五分鐘后可再靜推五分鐘后可再1-2次次第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后溶栓前后(qinhu)的藥物治療的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACE早期用于急性心梗，可以改善血流動(dòng)力學(xué)、減少心衰、改善心室(xnsh)重構(gòu)，降低患者死亡率，這也得到循證醫(yī)學(xué)的支持。同阻滯劑的應(yīng)用一樣，ACE抑制劑也應(yīng)盡早應(yīng)用，同時(shí)給予患者能耐受的最大劑量。第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后的藥物溶栓前后的藥物(yow)治療治療硝酸酯類藥物 對(duì)急性心肌梗死患者，硝酸酯類藥物可以降低減少心臟前后負(fù)荷

30、，減少心肌氧耗，縮小梗死面積，同時(shí)具有抗血小板凝集作用，在急性心肌梗死的治療中具有重要意義。應(yīng)用中應(yīng)注意體位(t wi)性低血壓及硝酸酯耐藥的發(fā)生。第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本強(qiáng)化(qinghu)他汀類藥物治療 降膽固醇,穩(wěn)定斑塊 改善內(nèi)皮功能 消除炎癥(ynzhng) 預(yù)防血栓第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后溶栓前后(qinhu)的藥物治療的藥物治療鈣離子拮抗劑 盡管鈣離子拮抗劑具有抗缺血功能，但是對(duì)急性期心梗，研究提示，常規(guī)(chnggu)應(yīng)用會(huì)增加死亡率。第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓過(guò)程中應(yīng)注意溶

31、栓過(guò)程中應(yīng)注意(zh y)的問(wèn)題的問(wèn)題 一過(guò)性血壓降低一過(guò)性血壓降低(jingd)(jingd) 不同于心源性低血壓，補(bǔ)足血容量及應(yīng)用多不同于心源性低血壓，補(bǔ)足血容量及應(yīng)用多巴胺治療后，在短期內(nèi)可恢復(fù)正常巴胺治療后，在短期內(nèi)可恢復(fù)正常 可能的原因有（可能的原因有（1 1）患者由于緊張、疼痛等）患者由于緊張、疼痛等出汗過(guò)多，致出汗過(guò)多，致血容量降低血容量降低；（；（2 2）溶栓后應(yīng)）溶栓后應(yīng)急狀態(tài)緩解，急狀態(tài)緩解，血管過(guò)度擴(kuò)張血管過(guò)度擴(kuò)張；（；（3 3）嗎啡或）嗎啡或安定等安定等藥物對(duì)血壓的影響藥物對(duì)血壓的影響。（。（4 4）過(guò)敏過(guò)敏所致所致變態(tài)反應(yīng)性低血壓。（變態(tài)反應(yīng)性低血壓。（5 5）再灌注

32、再灌注所致一過(guò)所致一過(guò)性心肌收縮力下降引起性心肌收縮力下降引起第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓過(guò)程中應(yīng)注意溶栓過(guò)程中應(yīng)注意(zh y)的問(wèn)題的問(wèn)題 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 與非再灌注性心律失常的最主要區(qū)別在于：與非再灌注性心律失常的最主要區(qū)別在于：多出現(xiàn)在溶栓開(kāi)始的多出現(xiàn)在溶栓開(kāi)始的2 2小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，一般為一過(guò)一般為一過(guò)性，無(wú)需特殊處理性，無(wú)需特殊處理，即可自行消失，即可自行消失(xiosh)(xiosh) 以室性心律失常為多見(jiàn)，尤以室性過(guò)早搏動(dòng)以室性心律失常為多見(jiàn)，尤以室性過(guò)早搏動(dòng)為最多見(jiàn)。但對(duì)部分為最多見(jiàn)。但對(duì)部分頻發(fā)室速、室撲或室顫頻發(fā)室速、室撲

33、或室顫，則需應(yīng)用可達(dá)龍、利多卡因、電復(fù)律或除顫則需應(yīng)用可達(dá)龍、利多卡因、電復(fù)律或除顫處理處理第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本溶栓過(guò)程溶栓過(guò)程(guchng)中應(yīng)注意的問(wèn)中應(yīng)注意的問(wèn)題題 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(yngyng)問(wèn)題問(wèn)題 一般地說(shuō)在一般地說(shuō)在AMI時(shí)時(shí)不主張不主張應(yīng)用腎上腺皮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，因?yàn)樗赡苁故軗p心肌修復(fù)時(shí)質(zhì)激素，因?yàn)樗赡苁故軗p心肌修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。但在間延長(zhǎng)。但在AMI出現(xiàn)出現(xiàn)急性左心衰竭或急性左心衰竭或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可改善病情。激素可改善病情。 第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀

34、動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本并發(fā)癥 左心衰 心源性休克 心律失常(xn l sh chn) 機(jī)械并發(fā)癥第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本治療治療(zhlio)(zhlio)心力衰竭心力衰竭 急性左心衰竭：急性左心衰竭： 1 1、嗎啡、嗎啡(ma fi)(ma fi)和利尿劑為主和利尿劑為主 2 2、血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷、血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷 3 3、或用多巴酚丁胺、或用多巴酚丁胺10ug/10ug/（kgkgminmin） 4 4、2424小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃制劑。小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃制劑。 右心室梗死伴右心衰竭右心室梗死伴右心衰竭：補(bǔ)液擴(kuò)張血容量，慎用利尿劑。：補(bǔ)液擴(kuò)張血容

35、量，慎用利尿劑。 第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本控制控制(kngzh)(kngzh)休克休克（一）補(bǔ)充血容量一）補(bǔ)充血容量 輸液后如中心靜脈壓上升達(dá)輸液后如中心靜脈壓上升達(dá)18cmH2O，肺小動(dòng)脈壓肺小動(dòng)脈壓15-18mmHg,則應(yīng)停止則應(yīng)停止(tngzh)。右心室梗死時(shí)右心室梗死時(shí)，中心，中心靜脈壓的升高未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。靜脈壓的升高未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。（二）應(yīng)用升壓藥（二）應(yīng)用升壓藥 補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈壓補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈壓和心排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺、和心排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可用多巴

36、胺、多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本控制控制(kngzh)(kngzh)休克休克三）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑三）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈壓增高經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈壓增高(znggo)，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，可用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明。紺時(shí)，可用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明。（四）開(kāi)通相關(guān)血管：（四）開(kāi)通相關(guān)血管：PCI或或CABG（五）盡早應(yīng)用（五）盡早應(yīng)用IABP第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本消除消除(xioch)

37、心律失常心律失常1 一旦發(fā)現(xiàn)室顫先兆：立即用利多卡因，室性心律失常反一旦發(fā)現(xiàn)室顫先兆：立即用利多卡因，室性心律失常反復(fù)可用復(fù)可用胺碘酮胺碘酮2 發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步非同步直流電除顫直流電除顫3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫 ： 胺碘酮、美托洛爾、洋胺碘酮、美托洛爾、洋地黃地黃4. 對(duì)緩慢的心律失?？捎冒⑼衅穼?duì)緩慢的心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg肌注或靜脈注射。肌注或靜脈注射。5. 房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，宜用人工房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，宜用人工(rngng)臨時(shí)臨時(shí)心臟起搏器。心臟起搏器。第六十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(安吉)-副本機(jī)械(jxi)并發(fā)癥 心臟破裂 游離壁破裂：心包(xnbo)填塞死亡、盡早手術(shù) 室間隔破裂：心臟雜音 擇期手術(shù) 急性二尖瓣關(guān)閉不全 乳頭肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索斷裂：突發(fā)