急性肺血栓栓塞癥課件

1、急性(jxng)肺血栓栓塞癥規(guī)范化診斷與治療威海市中醫(yī)院第一頁，共四十七頁。2011-12-152第二頁，共四十七頁。分享一個(y )病例先介紹一個病例：患者王某，女，64歲，農(nóng)民。因突發(fā)(t f)憋喘2小時，于2010年2月5日收住院，當時是在行走過程中發(fā)病，表現(xiàn)為胸悶、出汗、憋喘、頭暈，并有一過性暈厥，醒后憋喘更為明顯。病史中有外傷后左下肢靜脈曲張三年。 2011-12-153第三頁，共四十七頁。臨床(ln chun)資料入科時心率120次/分，血壓80/64mmHg，并一度降至70/44mmHg，呼吸急促40次/分，SO2 83-95%。血氣分析：PH7.25，PaCO2 51mmHg，

2、PaO2 57mmHg，HCO3- 22.4mmHg，lac3.4mmol/L，Hct47%。ECG呈SIQIIITIII，V1呈qR。D-二聚體陽性(yngxng)，肌鈣蛋白I陰性。肺CT造影：右肺動脈主干及多支血管栓塞，胸腔積液。 2011-12-154第四頁，共四十七頁。2011-12-155第五頁，共四十七頁。These pulmonary emboli removed at autopsy look like casts of the deep veins of the leg where they originated. 2011-12-156第六頁，共四十七頁。名詞名詞(mng

3、c)(mng c)與定義與定義肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死肺梗死（pulmonary infarction，PI）深靜脈深靜脈(jngmi)血栓形成血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成肺動脈原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis） 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 (chron

4、ic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH )2011-12-157第七頁，共四十七頁。DVTDVT和和PEPE是同一種疾病是同一種疾病靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞(VTE)(VTE)的不同的不同(b tn(b tn) )發(fā)展階發(fā)展階段段栓子(shun z)遷徙/PE栓子(shun z)/DVT 近近50%有近端有近端DVT的患者的患者同時伴有無癥狀的同時伴有無癥狀的PE PE的病人，的病人，90%來源于下來源于下肢肢DVT 大約大約90%PE的患者同時有的患者同時有DVT（主要是無癥狀的）（主要是無癥狀的）2011-12-158第八頁，共四十七頁

5、。血流淤滯血流淤滯 血液循環(huán)血液循環(huán)(xu y (xu y xn hun)xn hun)流速減慢。靜脈血液淤流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術(shù)中及延長的臥床時滯發(fā)生在術(shù)中及延長的臥床時間間血管壁損傷血管壁損傷 發(fā)生在手術(shù)發(fā)生在手術(shù)肢體操作過程中如全膝或全肢體操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中扭曲血管。靜脈髖成型術(shù)中扭曲血管。靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷和內(nèi)皮細胞損傷凝血狀態(tài)改變凝血狀態(tài)改變 術(shù)后血液術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處白原水平升高，損傷組織處表面凝血激活都導致血液的表面凝血激活都導致血液的高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)

6、 2011-12-159第九頁，共四十七頁。 VTE常見(chn jin)獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖真性紅細胞增多癥管狀石膏固定患肢VTE病史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風急性感染抗磷脂抗體綜合癥長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常(zhngchng)人群的23倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險因素在VTE發(fā)病機制中起重要作用（表2）。表2后天(hutin)獲得性危險因素2011-12-1510第

7、十頁，共四十七頁。肺栓塞的自然肺栓塞的自然(zrn)(zrn)病程病程PE多發(fā)(du f)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90死亡病例是未治療過的，僅10死亡病例是被治療的0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者，有50在三個月內(nèi)復發(fā)2011-12-1511第十一頁，共四十七頁。5、臨床表現(xiàn)80以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。不明原因的呼吸困難：較大栓子胸痛暈厥：較大栓子可引起昏厥、猝死等。有時昏厥可能(knng)是AP

8、TE的唯一或首發(fā)癥狀。煩躁不安咯血咳嗽心悸有句話說得好，想到了，就診斷了一半；相反未想到的話，在典型的病人，也可能漏診。2011-12-1512第十二頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛(tngtng)；咯血；呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2011-12-1513第十三頁，共四十七頁。5.2 體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率

9、增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈(jngmi)充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈(jngmi)檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑肺血栓栓塞癥。 2011-12-1514第十四頁，共四十七頁。5.2 體征其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(kngjn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。2011-12-1515第十五頁，共四十七頁。表3急性(jxng)肺栓塞綜合征分類 分類

10、臨床表現(xiàn) 治療大塊肺栓塞收縮壓90 mm Hg，或組織灌注差或多器官功能衰竭左或右或雙側(cè)肺動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學穩(wěn)定但合并中重度右室功能不全或擴張抗凝治療溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議） 輕-中度肺栓塞血流動力學穩(wěn)定右室大小和功能正常 抗凝治療 2011-12-1516第十六頁，共四十七頁。6 實驗室檢查(jinch)6.1 動脈血氣分析動脈血氣分析是診斷APTE的篩選(shixun)性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大及呼吸

11、性堿中毒。特異性不強，20%確診者，血氣可以正常。 2011-12-1517第十七頁，共四十七頁。6.2 血漿(xujing)D-二聚體血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。低危病人用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500 g/L可排除APTE；高危病人即使低于500ug/L，也不能排除診斷。血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感度達92100，但其特異度較低，僅為4043，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高(znggo)。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。 2011-12-1518第十

12、八頁，共四十七頁。6.3 心電圖心電圖對APTE的診斷無特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導聯(lián)V1V4及肢體導聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分(b fen)病例可出現(xiàn)SQT(即導聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變。2011-12-1519第十九頁，共四十七頁。SIQIIITIII典型(dinxng)波形2011-12-1520第二十頁，共四十七頁。6.4 CT肺動脈造影(zoyng)CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90，特異性為7

13、8100。其局限性主要(zhyo)在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。2011-12-1521第二十一頁，共四十七頁。肺通氣灌注掃描與通氣顯像不匹配的肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(cx)的影響，對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%，特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾病，老年患者對該檢查的不耐受等因素使其臨床應用受限2011-12-1522第二十二頁，共四十七頁。6.5 肺動脈造影(zoyng)是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98，特異性為9598，PTE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不

14、伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注(gunzh)，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導治療。 2011-12-1523第二十三頁，共四十七頁。2011-12-1524第二十四頁，共四十七頁。6.6下肢深靜脈(jngmi)檢查肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成，為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90PTE患者栓子來源于下肢DVT，70PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值(jizh)應引起臨床醫(yī)師重視，對懷疑PTE患者

15、應檢測有無下肢DVT形成。 加壓血管超聲CUS，診斷近端血栓的敏感性為90，特異性為952011-12-1525第二十五頁，共四十七頁。7 急性肺栓塞診斷(zhndun)流程采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者(hunzh)進行分層(見Wells評分表)，該評價表具有便捷、準確的特點。其中低度可疑組中僅有5患者最終診斷為肺栓塞。急性肺栓的塞流程見圖12011-12-1526第二十六頁，共四十七頁。變量 分值易患因素既往有DVT或PE 1.5近期有手術(shù)或制動 1.5腫瘤 1癥狀咯血 1體征HR100bpm 1.5DVT臨床癥狀 3診斷其他疾病的可能性小于PE 32011-12-1527第二

16、十七頁，共四十七頁。疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氣分析、胸片、心電圖臨床判斷評價4分臨床判斷評價4分D- Dimer 正常高排除肺栓塞 CT肺動脈造影 正常 陽性排除肺栓塞 診斷肺栓塞圖1 急性肺栓塞的診斷(zhndun)流程2011-12-1528第二十八頁，共四十七頁。8 急性(jxng)肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案(fng n)，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。危險度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價(表5，表6)2011-12-1529第二十

17、九頁，共四十七頁。圖2 基于危險度分層制定急性肺栓塞治療(zhlio)策略急性肺栓塞 危險度分層 臨床評價 ，肺栓塞范圍 肌鈣蛋白、腦鈉肽、N 末端腦，鈉肽前體 ，右室功能 低危 高危 抗凝治療 溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)抗凝治療2011-12-1530第三十頁，共四十七頁。表6 急性(jxng)肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險 休克或低血壓 右室功能不全 心肌損傷 推薦治療高危(15) + + 溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)-+中危(315) -+-住院治療-+低危(180 mmHg，舒張壓110 mmHg)； 2011-12-1534第三十四頁，共四十七頁。8.3溶栓治療(zhlio)禁忌癥相對禁忌證：

18、(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能(gngnng)不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。 2011-12-1535第三十五頁，共四十七頁。常用(chn yn)溶栓藥物的給藥方法溶栓藥物給藥方法尿激酶20000 IU/kg/2 h靜脈滴注。 rtPA50100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。 2011-12-1536第三十六頁，共四十七頁。溶栓后監(jiān)測(jin c)及抗凝治療溶栓治療(zhlio)結(jié)束后，應每24 h測定APTT，當其水平低于基線

19、值的2倍(或80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。2011-12-1537第三十七頁，共四十七頁。急性急性(jxng)(jxng)PTEPTE的的治療治療抗凝抗凝抗凝治療抗凝治療抗凝藥物：普通抗凝藥物：普通(ptng)肝素、低分子肝素、華法林肝素、低分子肝素、華法林l肝素肝素推薦用法：推薦用法：l靜脈：靜脈：20005000IU或或80IU/kg靜注，靜注， 繼以繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；持續(xù)靜滴；l皮下：皮下：20005000IU，繼繼250IU/kg/12h。l使用肝素的時機使用

20、肝素的時機l疑診疑診PTE時，即開始使用時，即開始使用lUK或或SK治療結(jié)束后，治療結(jié)束后，APTT達正常上限的達正常上限的2倍時加用倍時加用lrtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。2011-12-1538第三十八頁，共四十七頁。急性急性(jxng)(jxng)PTEPTE的的治療治療抗凝抗凝l肝素的監(jiān)測指標：肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平，有效血漿肝素水平0.20.4IU/mll肝素的調(diào)整方法肝素的調(diào)整方法lAPTT 初始劑量及調(diào)整劑量初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間測定時間(shjin)（h）l測基礎(chǔ)測基礎(chǔ)APTT 80IU/kg靜

21、注，繼以靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；持續(xù)靜滴； 4-6 lAPTT35s（90s(3.0) 停藥停藥1h，減少靜滴劑量，減少靜滴劑量3 IU/kg/h 6l肝素的副反應：出血，肝素的副反應：出血，HIT2011-12-1539第三十九頁，共四十七頁。急性急性(jxng)(jxng)PTEPTE的的治療治療抗凝抗凝抗凝治療抗凝治療l低分子肝素低分子肝素推薦推薦(tujin)用法：用法：l所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100 IU/kg/次或次或1mg/kg/次，次，皮下注射，每日皮下注射，每日12次）方法用藥。次）方法用藥。l不同低分子肝素劑量

22、不同。不同低分子肝素劑量不同。名稱名稱使用方法使用方法alteparin鈉鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，單次日，單次18000 IUenoxaparin鈉鈉 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克賽）（克賽） 1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日, 單次單次180mgnadroparin鈣鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h (速避凝速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，單次日，單次17100 IUtinzaparin鈉鈉 175 anti-Xa IU/kg皮

23、下注射，皮下注射，1次次/日日2011-12-1540第四十頁，共四十七頁。急性急性(jxng)(jxng)PTEPTE的的治療治療抗凝抗凝l重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑，璜達肝癸鈉，利伐沙班重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑，璜達肝癸鈉，利伐沙班l(xiāng)華法林：華法林：l使用方法：使用方法：l監(jiān)測方法：監(jiān)測方法：PT-INRl持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常36個月個月l禁忌證及并發(fā)癥禁忌證及并發(fā)癥2011-12-1541第四十一頁，共四十七頁。抗凝治療(zhlio)的時間抗凝治療的時間應因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)(shush)等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；AP