惡性青光眼病例分析講訴課件

1、惡性青光眼病例分析講訴病例病例(bngl)分析分析無錫市人民醫(yī)院(yyun) 眼科姚勇 傅東紅 朱靖 包欣 鮑迅第一頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴病例(bngl)介紹o 高xx，女，69歲 住院號：11030482o 因左紅痛、視物模糊(m hu)伴同側(cè)頭痛20天，于2011-05-19 14：00入院。o 入院檢查：n左眼視力0.4 ，混合充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔5mm，呈垂直橢圓形，晶體混濁，眼底視盤界清，C/D=0.6，眼壓25mmHgn右眼無光感，混合充血，角膜水腫伴有大泡，前房淺，瞳孔6mm，晶體混濁明顯，眼底窺不見，眼壓T+2第二頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴病

2、例(bngl)介紹o 入院檢查：nUBM：提示(tsh)為閉角，部分周邊虹膜與角膜黏連n視野：左眼鼻側(cè)部分視野缺損。n房角：左眼窄。o 入院診斷：n左眼閉角型青光眼（急性發(fā)作期）n右眼閉角型青光眼（絕對期）n雙眼老年性白內(nèi)障UBM第三頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴病例(bngl)介紹o 入院治療：n20%甘露醇靜脈滴注每日一次，n尼莫克司50mg口服每日二次，n毛果蕓香(ynxing)堿點眼每1小時一次，n噻嗎洛爾點眼每日二次o第二天左眼前段檢查同入院時情況，眼壓28mmHgo 2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房極淺，不易形成。第四頁，共二十九頁。惡

3、性青光眼病例分析講訴青光眼術(shù)后術(shù)后第一天術(shù)后第一天o 左眼視力0.3，結(jié)膜充血，濾枕不明顯，o 角膜輕度水腫，前房淺度，o 眼壓25mmHg。o 臨床考慮：惡性青光眼可能o 處理：n局部點阿托品眼藥，激素眼藥，n結(jié)膜下注射地塞米松，n靜脈滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。o 用藥(yn yo)后半小時：n角膜水腫緩解，前房淺度，眼壓18mmHg。第五頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴青光眼術(shù)后術(shù)后第二天術(shù)后第二天o 左眼視力0.2，濾枕不明顯，o 角膜無明顯水腫，前房淺度，o 眼壓22mmHg。o 眼球A超：眼軸20.05mm，B超：無脈絡(luò)膜脫落(tulu)。術(shù)后第三天術(shù)后第三天o

4、左眼視力0.1，濾枕不明顯，o 角膜水腫，前房淺度，o 眼壓35mmHg。o UBM提示：惡性青光眼。UBM第六頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴問題(wnt)o 診斷？o 如何處理(chl)？o 再手術(shù)時可能會出現(xiàn)什么情況？第七頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴青光眼術(shù)后第五天o 在局麻下行左眼前段玻璃體切除+晶狀體切除+房角分離+前房成形術(shù)。n 術(shù)中在鼻上方位鞏膜切口行直視下前段玻璃體切除。n 15刀角膜2點做輔助切口，前房注入粘彈劑加深前房，3.2mm刀刀10：00透明角膜隧道切口透明角膜隧道切口。n 此時前房變淺，眼壓升高，再次(zi c)切除玻璃體，粘彈劑加深前房，在行晶狀體

5、環(huán)形撕囊時，在行晶狀體環(huán)形撕囊時，發(fā)現(xiàn)晶體脫位，同時前房再次變淺，眼壓升高，考慮考慮有血性脈絡(luò)膜下腔積液可能。有血性脈絡(luò)膜下腔積液可能。第八頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴青光眼術(shù)后第五天n 鼻下方鞏膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加壓灌注。鞏膜釘塞住鼻上和顳上鞏膜穿刺口。n 約30分鐘后，顳下方位鞏膜切開排除脈絡(luò)膜下液體，停止手術(shù)操作。n ，見脫離脈絡(luò)膜已基本平伏。n 在低負壓條件下，后路法完整切除晶狀體，清除清除玻璃體積血玻璃體積血，檢查無明顯視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離后縫合鞏膜傷口。n 前房注入(zh r)粘彈劑分離房角。玻璃體腔注射地米。第九頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴第二次手

6、術(shù)(shush)后o 術(shù)后第一天：n視力+16.0D0.02，角膜輕度水腫，前房深度正常，瞳孔7mm，眼壓17mmHg。視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜上有片狀出血，整個視網(wǎng)膜平伏(pn f)。o 術(shù)后第二天：n視力+16D0.05，角膜水腫，前房略淺，眼壓30mmHg。給于激素，甘露醇全身應(yīng)用，局部點阿托品眼藥等治療。o 術(shù)后第七天：n視力+16D0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未見視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜脫離。眼壓20mmHg。第十頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴診斷(zhndun)：惡性青光眼o 病理機制(jzh)n睫狀環(huán)阻滯： 睫狀體的腫脹或肥大、前轉(zhuǎn)，晶狀體懸韌帶松弛，睫狀突與晶狀體赤道部接觸

7、，導(dǎo)致晶狀體虹膜膈前移，一方面瞳孔緣被晶狀體前部緊緊頂住，另一方面虹膜整個被推向小梁網(wǎng)和角膜，關(guān)閉房角，致使前房極淺或消失。第十一頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴診斷(zhndun)：惡性青光眼o 病理機制n房水循環(huán)迷路： 房水在睫狀突、晶狀體赤道部和前玻璃體界面的附近向前流動受阻(shu z)（睫狀環(huán)阻滯），返流向后進入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚（房水引流錯向），玻璃體內(nèi)壓力增高，又進一步頂推晶狀體虹膜膈向前，加重睫狀環(huán)阻滯，產(chǎn)生惡性循環(huán)。o 睫狀環(huán)阻滯與房水迷路引起約各占50%。第十二頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴病因(bngyn)o 內(nèi)因：n解剖缺陷小眼球(ynqi)、遠視

8、眼。 n遠視眼調(diào)節(jié)過度睫狀肌肥厚,睫狀突旋前 第十三頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴病因(bngyn)o 外因：n藥物因素：睫狀肌收縮睫狀體前移與晶體赤道部接觸n炎癥因素：睫狀體痙攣、充血水腫，睫狀突與晶體赤道部接觸。n手術(shù)因素：o 操作損傷大，刺激睫狀體，導(dǎo)致睫狀體痙攣、充血水腫o 影響前后房交通，如小眼球中植入大直徑人工晶狀體，o炎癥性瞳孔閉鎖，虹膜與IOL、與玻璃體前界膜o術(shù)中眼壓驟然下降，玻璃體突然膨脹沖擊晶體，懸韌帶(rndi)斷裂，使晶狀體前移，導(dǎo)致瞳孔阻滯。 第十四頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴臨床表現(xiàn)的特征(tzhng)前房變淺消失，眼壓不斷升高(shn o)o

9、用縮瞳劑后o 前部葡萄膜炎o虹膜激光術(shù)后o內(nèi)眼手術(shù)后 第十五頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴鑒別(jinbi)診斷o 瞳孔阻滯性青光眼：n可以通過周邊虹膜切除（開）術(shù)后，前房加深來加以區(qū)別。o脈絡(luò)膜上腔出血：n可發(fā)生在手術(shù)(shush)中或手術(shù)(shush)后數(shù)天內(nèi)，如量多可造成淺前房和高眼壓，眼底、UBM和B超檢查可明確UBM第十六頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴如何(rh)早期發(fā)現(xiàn)？o 術(shù)后淺前房的觀察n UBM的診斷(zhndun)價值：o 顯示房角關(guān)閉、晶狀體前移、虹膜與角膜和晶狀體接觸，睫狀體水腫， 睫狀突旋前。 n A超檢查：o 通過測量眼軸長度來幫助判斷眼球大小。n

10、B超檢查：o 檢查玻璃體內(nèi)是否有水囊樣的改變。UBM第十七頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴如何(rh)處理？o 藥物治療：（最基本的）藥物治療：（最基本的）n 睫狀肌麻痹劑：o 藥物：1%阿托品滴眼液qid，夜間用眼膏o 機理：松弛睫狀肌，加強晶狀體懸韌帶的張力，使晶狀體后移。n降眼壓藥物：o 高滲脫水劑，可以使玻璃體脫水濃縮。o 碳酸酐酶抑制劑，減少房水生成。n皮質(zhì)(pzh)類固醇：o 用法：局部或全身應(yīng)用，o 機理：減少組織水腫和炎癥反應(yīng)，可以促進睫狀環(huán)阻滯的解除。 第十八頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴如何(rh)處理？o 若藥物治療后前房形成(xngchng)、眼壓正常，則

11、可逐次減去各種用藥：n先停藥高劑，n再停碳酸酐酶抑制劑，n 而睫狀肌麻痹劑應(yīng)持續(xù)一個較長的時間。o 如果藥物治療45天后無效時：n可考慮手術(shù)治療。 第十九頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴如何(rh)處理？o 激光治療：激光治療：n 在無晶狀體眼、人工晶體眼可用YAG激光作晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜的切開治療，利于玻璃體內(nèi)積液的向前引流。n 也可直視或經(jīng)房角鏡或經(jīng)眼內(nèi)窺鏡作睫狀突的氬激光光凝，使其皺縮而解除(jich)阻滯。第二十頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴如何(rh)處理？o 手術(shù)治療：手術(shù)治療：n 抽吸玻璃體積液術(shù)；n 玻璃體穿刺放液及前房(qin fn)成形術(shù)；n 晶狀體玻

12、璃體切除術(shù)：（這是根治的方法）這是根治的方法）o 將晶狀體后囊膜、玻璃體前部皮質(zhì)和前界膜完全切除第二十一頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴手術(shù)(shush)時注意點o 前房穿刺：由于前房極淺，穿刺時注意不能損壞周圍組織。o 玻璃體手術(shù)：切除要全面，包括玻璃體基底部。o 晶狀體手術(shù)：晶狀體后囊要切開o 術(shù)中可能會出現(xiàn)(chxin)：n 嚴重脈絡(luò)膜滲漏，n 脈絡(luò)膜暴發(fā)出血，n 玻璃體積血，n 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。第二十二頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴經(jīng)驗教訓(xùn)(jn yn jio xn)o 青光眼術(shù)前觀察眼壓不仔細，沒有思考眼壓不降的原因o 匆忙手術(shù)，術(shù)前準備考慮欠全面，未及時抗炎治療o

13、術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房不易形成，未及時考慮到有惡性青光眼可能(knng)，故術(shù)中術(shù)后也未在第一時間處理。o 惡性青光眼手術(shù)后，同樣不能忘記還有惡青發(fā)生的可能。第二十三頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴給我們(w men)的警示o 術(shù)前：n要認真注意觀察病情，不忽視每一個細節(jié)，特別時對待獨眼的患者。o 術(shù)中：n對于術(shù)中出現(xiàn)的不正常的情況要認真分析，并及時給予正確的處理。o 術(shù)后：n及時積極的治療，對可能出現(xiàn)的不良情況要有處理預(yù)案。必要時再次手術(shù)。o 第二次手術(shù)：n二次手術(shù)風(fēng)險更大，術(shù)前準備(zhnbi)需更充分，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和果斷解決問題，盡可能避免更大的傷害發(fā)生。第二十四頁，共二十九頁。惡性青光眼病

14、例分析講訴防治(fngzh)策略o 不讓發(fā)生：不讓發(fā)生： 重在預(yù)防防患于未然！o 可能發(fā)生：可能發(fā)生： 重在早期處理及時(jsh)將其消滅在萌芽階段！o 已經(jīng)發(fā)生：已經(jīng)發(fā)生： 重在聯(lián)合治療涉及青光眼、白內(nèi)障以及玻璃體等亞專業(yè)的協(xié)同合作！第二十五頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴第二十六頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴人有了知識(zh shi)，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。第二十七頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴第二十八頁，共二十九頁。惡性青光眼病例分析講訴內(nèi)容(n