病歷實用模板--腰椎間盤突出癥

1、實用標(biāo)準(zhǔn)文案姓名：黃祥能 出生地：江蘇鹽城市性別：男常住地址：鹽城市迎賓北路52號年齡：61歲工作單位：-民 族：漢族 入院時間：2014-11-27 09:00婚 姻：已婚 記錄時間：2014-11-27 09:28職業(yè)：退休供史者：本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣：小雪 主訴：腰既痛及左下肢放射性疼痛一天?，F(xiàn)病史：患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰躺部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累 后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 今來腰箭部及左下 肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側(cè)，今來 我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎”收入我科。入院癥見： 神志清，精

2、神可，腰躺部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限，納食 可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血壓”病史約8年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病 史約6年，平素發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史2年；有“右腎結(jié)石” “右腎積水”病史1年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖 偏高，測空腹血糖達6.6mmol/l。既往史：有“闌尾切除術(shù)”病史；無“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；無其他 手術(shù)、外傷史；否認(rèn)有藥物及食物過敏史；否認(rèn)有輸血史。個人史：生長于原籍，居住生活條件可，無疫區(qū)居住史及放射物、毒物接觸史。平素性情隨和，無煙酒嗜好及不良飲食偏嗜。否認(rèn)冶游史。按時預(yù)防接種

3、?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。望聞切診：神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，面色有華, 體型為正力型，步履自然，自行入院，言語清晰，合乎邏輯，全身無異常氣味, 舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。體格檢查T36.6C P64 次/分 R19 次/分 BP140/90mmHg 神志清，精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全 身皮膚及粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大及壓痛，頭顱形 正，五官端正，眼瞼無浮月中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道 通暢無畸形，口唇不甜，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不月中大，頸軟無

4、抵抗，氣 管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺月中大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診 兩肺呼吸音清，無干濕性 啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜 音。腹軟，肝脾肋下未及月中大，Murphy, s征（-）,移動性濁音陰性，腸鳴音正常， 麥?zhǔn)宵c無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮月中，四肢肌力、 肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生殖器 未檢。?？茩z查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）, 呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè) 80°,左側(cè)50°,加強試驗（+）,仰臥挺腹

5、試驗（+）,股神經(jīng)牽拉實驗（+）,腰背伸試驗（-）,腰部活 動受限，牌臀部壓痛（+）,牌關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約 30度，內(nèi) 收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“ 4”子試驗（+）,雙下肢皮膚感覺及末 梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反 射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見 異常。輔助檢查：2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI : 1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大 池或枕大池囊月中3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-0

6、2本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛病 風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng) 石淋消渴西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石空腹血糖受損主治醫(yī)師：簽名病程記錄2014-11-27 09:36黃祥能，男，61歲，因“腰既痛及左下肢放射性疼痛一天?！币浴爸嗅t(yī)診斷 ： 腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石”于 2014-11-27 09:00 經(jīng)門診收住入院。病例特點: 患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰躺部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重， 臥床休息后

7、減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。今來腰躺部及左下肢疼痛再 次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側(cè)，今來我院就診, 門診以“腰椎間盤突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎”收入我科。入院癥見：神志清，精 神可，腰躺部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便 正常，睡眠欠安。有“高血壓”病史約8年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病 史約6年，平素發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s 2年，平素室性早搏， 有“腦梗塞”病史2年；有“右腎結(jié)石” “右腎積水”病史1年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖 偏高，測空腹血糖達6.6mmol/l。體格檢查T36.6C P64 次/分 R19

8、次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全 身皮膚及粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大及壓痛，頭顱形 正，五官端正，眼瞼無浮月中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道 通暢無畸形，口唇不甜，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不月中大，頸軟無抵抗，氣 管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺月中大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診 兩肺呼吸音清，無干濕性 啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜 音。腹軟，肝脾肋下未及月中大，Murphy, s征（-）,移動性濁音陰性，腸鳴音正常， 麥?zhǔn)宵c無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎

9、區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮月中，四肢肌力、 肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生殖器 未檢。?？茩z查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）, 呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80。，左側(cè)50。，加強試驗（+）,仰臥挺腹試驗（+）,股神經(jīng)牽拉實驗（+）,腰背伸試驗（-）,腰部 活動受限，牌臀部壓痛（+）,牌關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約 30度, 內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“ 4”子試驗（+）,雙下肢皮膚感覺及 末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱 反射、膝腱反射正常，未引

10、出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未 見異常。輔助檢查：2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI : 1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大 池或枕大池囊月中3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結(jié)石;2014-11-02本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，媵理不周，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可 干”，故風(fēng)寒濕之邪趁虛而入，流注經(jīng)絡(luò)，不通則痛。寒主收引，濕性粘滯，風(fēng) 性善行而數(shù)變，病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失于 濡養(yǎng)，舌淡苔薄白

11、，脈弦緊皆為寒濕之象。綜上所述，此病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛” 范疇，治當(dāng)散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛。根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況 診斷明確。該病不難與“痹病、月中瘤”等疾病相鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1 .腰既痛及左下肢放射性疼痛一天2 .腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）, 呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè) 80。，左側(cè)50。，加強試 驗（+）,仰臥挺腹試驗（+）,股神經(jīng)牽拉實驗（+）,腰背伸試驗（-）,腰部 活動受限，牌臀部壓痛（+）,牌關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度,內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“ 4”子試驗（+

12、）,雙下肢皮膚感覺及 末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱 反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未 見異常。3 .輔助檢查：2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI : 1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大 池或枕大池囊月中3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況診斷明確。該病不難與“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、腰椎結(jié)核、脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤”等疾病相鑒別。1 .腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：患

13、者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。急性期可滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛，多位于棘突旁1.5cm處，可有同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，該病的放射痛一般不過膝 關(guān)節(jié)，不伴有感覺及肌力減退及反射消失等神經(jīng)根損傷的體征。2 .腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激臨近的神經(jīng)根， 造成腰痛和下肢放射痛， 腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇， X線片可見椎體或椎弓根破壞，CT 掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。3 .脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)和自愈現(xiàn)象，常有大小 便失禁，腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻，脊髓造影檢查可明確診

14、斷。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 頸椎病高血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石空腹血糖受損診療計劃：1 .骨傷科護理常規(guī)，二級護理，普食。2 .完善各項常規(guī)檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 血脂分析、空腹血糖、血沉、風(fēng)濕全套、心電圖、全胸片、腰椎磁共振平掃。3患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，媵理不周。寒主收引，濕性粘滯， 風(fēng)性善行而數(shù)變；病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失 于濡養(yǎng)，舌淡，苔薄白，脈弦緊皆為寒濕之象。應(yīng)用中藥散寒化濕，理氣活血， 通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，具體

15、處方如下：獨活9g桑寄生9g威靈仙9g防風(fēng)9g陳皮9g丹參6g杜仲 甘草3g葛根9g偶蠶6g牛膝6g肉桂6g升麻6g細(xì)辛9g延胡索9g川茸9g生地黃9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蝶蚣3g上方 2 劑(2014.11.2829),每日一劑，上方加水500ml,浸泡取400ml,早晚溫服。4 .中藥熏洗，中藥外用舒筋活血，散寒祛濕，祛風(fēng)通絡(luò)舒筋紅花酊外用，關(guān)節(jié)鎮(zhèn) 痛膏外用。5 .予以消月中利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥處 理。6 .加強營養(yǎng)，適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。.主治醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師：簽名2014-11-28 09:22董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者入院第2天，因“腰躺

16、痛及左下肢放射性疼痛一天?！比朐海轶w：腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）,呈放 射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80° ,左側(cè)50° ,加強試驗（+ ）, 仰臥挺腹試驗（+）,股神經(jīng)牽拉實驗（+）,腰背伸試驗（-）,腰部活動受限， 牌臀部壓痛（+）,牌關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約 30度，內(nèi)收外展各 約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“ 4”子試驗（+）,雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán) 尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱 反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。檢

17、查MRI提示：腰椎退行性改變，L45椎間盤膨出，L5S1椎間盤左后突出。入院 后完善常規(guī)檢查，給予中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加 減，予以消月中利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥 處理。今晨查房，患者神志清，精神可，腰部疼痛，行走活動輕度受限，納食可, 大小便正常，睡眠欠安，董松林主任醫(yī)師查房后指示：入院后積極完善常規(guī)檢查， 綜合了解全身情況，暫予以脫水及改善骨代謝治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師：董松林2014-11-29 09:53患者入院第3天，神志清，精神可，腰箭部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動 輕度受限，納食可，小便正常，大便

18、未解，睡眠欠安。查體同前，實驗室檢查： 電解質(zhì)組合（干化學(xué)法）2014-11-28 10:56:25:谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶：78.9;肌酊:100.9umol/L T ;脂蛋白（a） :395.3mg/L T ;抗 O:205.8IU/mL T ;五分類血常規(guī)組 合（住院）2014-11-28 11:00:12:白細(xì)胞：11.65X10.9/L T ;中性細(xì)胞比率:76.5% T ;淋巴細(xì)胞比率:18.6%；;嗜酸性粒細(xì)胞比率:0.1% ；;中性細(xì)胞數(shù):8.91X 10A9/L T ;網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比：1.67%T;。心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖，全胸平片：心 肺未見明顯異常；磁共振：1.腰椎

19、退行性改變；2.L3椎體上緣、T12-L2椎體下 緣許莫氏結(jié)節(jié)形成；3.L4-5椎體上緣終板炎改變；4.L2-3、L3-4椎間盤變性、膨 出；5.L5-S1椎間盤變性、突出；6.椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍增厚。繼續(xù)目前治療 方案，同時配合中藥熏洗，加強腰背肌功能鍛煉，觀察病情變化。主治醫(yī)師：韓廷成2014-11-30 09:31董松林主任醫(yī)師查房患者腰躺部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常， 大便未解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，?？仆?。董松林主任醫(yī)師查房 患者病情平穩(wěn)，要求患者適當(dāng)下地行走，可視行退步行走，加強腰背肌功能鍛煉, 繼續(xù)配合腰椎熏洗治療，觀察病情變化。主治

20、醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師：董松林2014-12-01 10:08董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者腰躺部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常， 大便未解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，?？仆?。董松林主任醫(yī)師查房 目前積極藥物治療，癥狀較前有所緩解，地塞米松磷酸鈉減量，繼續(xù)對癥處理， 根據(jù)中醫(yī)辨證，繼續(xù)應(yīng)用中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯 加減，具體處方如下：獨活9g桑寄生9g威靈仙9g防風(fēng)9g陳皮9g丹參6g杜仲 甘草3g葛根9g偶蠶6g牛膝6g肉桂6g 升麻6g細(xì)辛9g延胡索9g川茸9g生地黃9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蝶蚣3g上方2劑（2014.12.020

21、3 ,每日一劑，上方加水500ml,浸泡取400ml,早晚溫服。同時配合功能鍛煉，盡快減輕癥狀， 促進病情康復(fù)，密觀。主治醫(yī)師：韓廷成主任醫(yī)師：董松林2014-12-03 08:27今日查房，患者神志清，精神可，腰箭部及左下肢放射性疼痛較前好轉(zhuǎn)，行走活 動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，查體同前，頸椎磁共振：1.頸椎退行性改變，C3-6右側(cè)橫突孔較左側(cè)狹窄；2c2-3、C4-5椎間盤變性、突出； 3.C3-4椎間盤變性、突出，頸髓受壓變形，椎管狹窄；4.C5-6、C6-7椎間盤變性、 突出（輕度）；5.C6-T1椎間孔內(nèi)神經(jīng)根鞘囊樣擴張。經(jīng)過藥物治療和配合功能 鍛煉，腰癥狀明顯減輕，頸

22、椎有少許不適癥狀，今日加大麻素營養(yǎng)神經(jīng)治療，密 觀。主治醫(yī)師：韓廷成2014-12-04 08:05董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者因“腰既痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。腰椎生理弧度存在，腰椎無明 顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+）,呈放射性疼痛，會陰部無麻木， 直腿抬高試驗：右側(cè)80°,左側(cè)50°,加強試驗（+）,仰臥挺腹試驗（+）,股 神經(jīng)牽拉實驗（+）,腰背伸試驗（-）,腰部活動受限，牌臀部壓痛（+）,牌 關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度 受限，“4”子試驗（+）,雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、 肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理 反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。輔助檢查：2014-10-30鹽 城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI : 1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊 月中3.顱腦MRA未見明顯異常