肛周膿腫臨床路徑

1、肛周膿腫臨床路徑（ 2011 年版）一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10 ： K61 ）行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 49.01 ） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）， 黃家駟外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社，第7 版） 。1. 臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查：（ 1 ）肛門周圍膿腫：位于肛門兩側(cè)方邊緣或后方；全身感染不明顯；局部持續(xù)跳痛，排便加重；局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動感，有波動后可自行破潰形成肛瘺；穿刺抽出膿液。必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸

2、B 超聲，或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。2 ）坐骨直腸窩膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)，局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等；患側(cè)肛門旁腫脹 及觸痛。指診檢查：患者明顯觸痛，有飽滿及波動感，穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B 超聲或盆腔CT提示坐骨直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（ 3 ）骨盆直腸窩膿腫：位于骨盆直腸窩內(nèi)，全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B 超聲或盆腔 CT 見骨盆直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診

3、療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）， 黃家駟外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社，第7 版） 。行肛周膿腫切開引流術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-7 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： K61 肛周、 直腸區(qū)膿腫疾病編碼。2 .當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）急診入院當(dāng)天。1 . 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3 ）心電圖、X 線胸片。2 .必要時行肛管

4、直腸壓力測定、肛周或直腸B 超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1 . 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2 .在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3 .治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72-96 小時。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1 . 麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2 .手術(shù)行肛周膿腫切開引流術(shù)或肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。3 .

5、必要時術(shù)后膿腫壁組織液標(biāo)本送常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1-7 天。（ . 局部麻醉患者術(shù)后即可進食，半小時后可下床活動。（ .連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水 6 小時，補液治療；術(shù)后6 小時可下床活動，可進流食。（ .每天傷口換藥1-2 次，創(chuàng)面較深時，放置碘仿紗條或膠管凡士林引流條，并保持引流通暢。（ .術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥和物理治療等。（ .術(shù)后異常反應(yīng)處理：（ 1 ）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；（ 2 ）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；（ 3 ）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫或使

6、用止血劑；（ 4 ）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時誘導(dǎo)灌腸；（ 5 ）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（ 6 ）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時手術(shù)止血；（ 7 ）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便順暢，無明顯肛門周圍疼痛，體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。112.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、 出血。（十一）變異及原因分析。1 . 手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈 血栓等其他嚴(yán)重并發(fā)癥時，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。2 .伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進一步明確診斷，導(dǎo)致

7、住院時 間延長與費用增加。二、肛周膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10: K61）行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 49.01 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日飛概日期：年 月-1標(biāo)準(zhǔn)住院百1一1-7天時間住院第1天（急診手術(shù)）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成住院病歷和首次病程記錄口開具檢查檢驗單口 上級醫(yī)師查房，初步確定診治方案和特殊檢查項目口手術(shù)醫(yī)囑口向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻 醉同意書或授權(quán)委托書口簽署

8、手術(shù)麻醉知情同意書，通知手術(shù)室急診手術(shù)口麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄口完成術(shù)后首次病程記錄口完成手術(shù)記錄口向患者及家屬說明手術(shù)情況，交代 病情觀察及術(shù)后注息事項口 觀察術(shù)后病情：排便情況、啟尢便 血、切口情況（分泌物、水腫等）口完成術(shù)后病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口按普外科常規(guī)護理口二級護理口禁食或流質(zhì)飲食口使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：口 急查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感 染性疾病篩查口急查心電圖、胸片口必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超或盆腔CK纖維腸鏡檢查口術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等） 今日急診在局麻或硬膜外麻醉下行肛周膿腫切開引流術(shù)長期醫(yī)囑：口按腰硬外麻醉下肛周膿腫切開

9、引流術(shù)后常規(guī)護理 一級或一級護理口禁食或流質(zhì)飲食口使用抗菌藥物口適當(dāng)補液臨時醫(yī)囑：創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥口傷口更換敷料主要 護理 工作口 入院介紹、入院評估、健康教育、心理支持口生活護理口靜脈抽血口患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 飲食：術(shù)前禁食禁飲口 術(shù)前沐浴、更衣，取卜假牙、飾物口告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項口指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項口 備皮、藥物過敏試驗、腸道準(zhǔn)備等術(shù)后活動：去枕平臥 6小時，協(xié)助 改變體位，6小時后可離床活動口生活護理（一級或一級護理）口觀察患者生命體征及傷口情況口疼痛護理口指導(dǎo)術(shù)后小便口健康教育口飲食：半流質(zhì)飲食口保持肛門清潔，切忌用力排便口術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 口術(shù)

10、前注射麻醉用約口心理支持病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士 :簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3-5天主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口 觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）口完成術(shù)后的病程記錄口切口換藥口上級醫(yī)師查房口 觀察生命體征、術(shù)后病情及傷口評估口 觀察切口及排便情況：后尢便血、切口情 況（分泌物、水腫等）、后尢疼痛口評估輔助檢查結(jié)果口完成病程記錄口必要時門診肛門部理療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口二級護理口半流質(zhì)飲食口使用抗菌藥物口坐浴bid口必要時肛門部理療 bid （紅外線治療、 激光照射治療等）口 口服對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：口

11、適當(dāng)補液口 創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥口傷口換藥長期醫(yī)囑：口二級護理口半流質(zhì)飲食口使用抗菌藥物口坐浴bid口必要時肛門部理療 bid （紅外線治療、激 光照射治療等）口 口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：口靜滴抗菌約物口傷口沖洗、換藥主要 護理 工作口協(xié)助生活護理口 觀察患者生命體征及傷口情況口疼痛護理口服藥指導(dǎo)口半流飲食指導(dǎo)口坐浴、肛門部理療指導(dǎo)口健康教育口保持肛門清潔，切忌用力排便口心理支持口協(xié)助生活護理口觀察患者生命體征及傷口情況口疼痛護理口服藥指導(dǎo)口半流飲食指導(dǎo)口坐浴、肛門部理療指導(dǎo)口健康教育口保持肛門清潔，切忌用力排便口心理支持病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽

12、名時間住院第6天（術(shù)后第5日）住院第7天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征及切口及排便情 況：后尢便血、切口情況（分泌物、 水腫等）、后尢疼痛口評估輔助檢查結(jié)果口完成常規(guī)病程記錄口評估患者術(shù)后康復(fù)情況口 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定 有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確 是否出院口通知患者及其家屬出院口 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約 換藥、復(fù)診或有開發(fā)肛痿時行第2次肛痿切除時間 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書口將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口二級護理口普通飲食口坐浴bid口肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑口肛門部理療bid （紅外線治療、激光 照射治療等）口 口服軟化大便約、消水腫藥臨時醫(yī)囑：口傷口沖洗、換藥臨時醫(yī)囑：口根據(jù)患者狀況決定檢查項目口