肺病科中醫(yī)優(yōu)勢病種支氣管哮喘診療

1、肺病科中醫(yī)優(yōu)勢病種支氣管哮喘診療方案一、概述哮喘是一種異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸道癥狀如強度隨時間而變化的喘息、氣短、胸悶與咳嗽,伴隨不同程度的呼氣氣流受限。哮喘屬中醫(yī)“哮病 ”范疇 ,是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現(xiàn)的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征。中醫(yī)病名：喘病，西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。二、診斷【中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)】1 . 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳，,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理和化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2 .發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相

2、延長。1.1 和 2中所述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5 .臨床癥狀不典型者(如無明顯喘息性體征)，應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。(2)支氣管舒張試驗陽性FEV1增力口 12%以上，且FEV增加絕對值>200ml。(3)PEF晝夜波動率或日內(nèi)變異率 >20%符合 14或符合 45者，可診斷為支氣管哮喘。【中醫(yī)辨證分型】病因病機(jī)：哮病的發(fā)生為痰伏于肺,每因外邪侵襲、情志刺激、飲食不當(dāng)、體虛勞倦等誘因引動觸發(fā)，以致痰壅氣道,肺氣宣降功能失常。發(fā)作期1. 寒哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，

3、胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。2.熱哮證喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。3 .寒包熱哮證喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，咳喘氣逆，咳痰不爽，痰粘色黃或黃白相間，煩躁，發(fā)熱惡寒，無汗身痛，口干欲飲，舌苔白膩，舌尖邊紅，脈弦緊。4 .風(fēng)哮證喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛，咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏必來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏,鼻塞,

4、流涕，舌苔薄白，脈弦。5 .喘脫危證哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根,舌質(zhì)青暗、苔膩或滑。慢性持續(xù)期8/ 71. 痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩,脈滑實。（2.虛哮證氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡，或偏紅或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。緩解期1 . 肺脾氣虛證氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白細(xì)弱。2 .肺腎兩虛證短氣息促，動則為甚，

5、腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡，苔白、質(zhì)胖，脈沉細(xì)。三、治療方法1. 西醫(yī)治療原則（ 1）哮喘的治療目的：達(dá)到并維持癥狀的控制；維持正?；顒樱ㄟ\動能力；維持肺功能水平盡量接近正常；預(yù)防哮喘急性發(fā)作；避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；預(yù)防哮喘導(dǎo)致死亡。（ 2）急性發(fā)作的處理盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需要制訂長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。 氧療與輔助通氣，B2 受體激動劑， 氨茶堿， 抗膽堿藥， 糖皮質(zhì)激素 重度哮喘發(fā)作時,除上述治療措施外，應(yīng)酌情補液、糾正酸堿中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、處理并發(fā)癥等。3

6、 .中醫(yī)辨證施治哮喘因先天稟賦異常、痰濁內(nèi)伏，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期三個疾病階段。以 “發(fā)作期治標(biāo)，穩(wěn)定期治本為主”為原則，區(qū)分寒熱虛實，分別論治。然發(fā)作時，雖以邪實為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對哮證的治療，又當(dāng)標(biāo)本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時，更應(yīng)重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時治標(biāo) ”之說，則坐失救治良機(jī)。平時當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在補益的同時，適當(dāng)兼顧舒暢氣機(jī)。發(fā)作期（ 1）寒哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘；方藥：射干麻黃湯加減（射干，炙麻黃，生姜，細(xì)辛，紫菀，款冬花，紫蘇子），或小青龍湯加減。（ 2）熱哮證治法：清熱

7、宣肺,化痰定喘；方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減炙麻黃，苦杏仁，黃芩，生石膏（先煎），桑白皮，款冬花，法半夏，白果，甘草。（ 3）寒包熱哮證治法：解表散寒，清化痰熱；方藥：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。（ 4）風(fēng)哮證治法：疏風(fēng)宣肺，降氣平喘；方藥：蘇黃止咳湯或黃龍舒喘湯（晁恩祥驗方）加減（炙麻黃，地龍，蟬蛻，紫蘇子，石菖蒲，白芍，白果，甘草，防風(fēng)）。5）喘脫危證治法：化痰開竅，回陽固脫；方藥：回陽急救湯加減（人參，炮附片，甘草，山茱萸，石菖蒲，白果，葶藶子，煅龍骨，煅牡蠣，蛤蚧）。慢性持續(xù)期（ 1）痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘；方藥：麻杏二三湯加減（炙麻黃，苦杏仁，橘紅，法半夏，茯苓，炒紫蘇子

8、，萊菔子，白喬子，訶子，甘草）。（ 2）虛哮證治法：補肺納腎，降氣平喘；方藥：平喘固本湯加減（黃芪，核桃肉，五味子，紫蘇子，法半夏，款冬花，陳皮，地龍）。緩解期（ 1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺，培土生金；方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減（黨參，白術(shù)，山藥，薏苡仁，茯苓，法半夏，陳皮，五味子，甘草）。（ 2）肺腎兩虛證治法：補肺益腎；方藥：補肺散合金水六君煎加減（桑白皮，熟地黃，人參，紫菀，五味子，當(dāng)歸，法半夏，陳皮，茯苓，炙甘草）。3 .特色治療（ 1）針灸實證常用穴位有大椎、身柱、風(fēng)門、肺俞,豐隆,膻中曲池、合谷,外關(guān)、商陽、魚際等。虛證常用穴位有肺俞、璇璣、膻中、天突,氣海、關(guān)元、膏育、神闕、

9、三陰交、腎俞、復(fù)溜、命門等。每次選穴810個，或針或灸，一天1 次， 10天為一個療程，中間休息1周。（ 2）貼敷法參考張氏醫(yī)通白芥子膏貼敷，炒白芥子、延胡索各20g,細(xì)辛、甘遂各10g,共研細(xì)末，用生姜汁調(diào)成糊狀。將藥糊貼敷于穴位上（雙側(cè)定喘穴、雙側(cè)肺俞穴、天突穴、膻中穴、雙側(cè)中府穴），用膠布固定。貼46 小時后去藥洗凈，注意防止出現(xiàn)明顯的皮膚損傷。4 .禁忌對本病須重視預(yù)防。如注意氣候影響，做好防寒保暖工作，防止外邪誘發(fā)；忌吸煙和避免接觸刺激性氣體、灰塵、花粉等各種誘因；飲食忌生冷、肥膩、辛辣、海膻等物，薄滋味，以杜生痰之源；防止過度疲勞和情志刺激，以冀減少癥狀發(fā)作的機(jī)會。四、療效評價正確

10、評估哮喘控制對哮喘的防治具有重要的臨床意義。1 . 癥狀評估臨床常用哮喘控制測試（ACT和哮喘控制問卷（ACQ來評價癥狀控制水平，適 合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床研究中使用。2 .肺功能測定肺功能測定有助于判斷氣流受限的嚴(yán)重程度及其可逆性和變異性，為確診哮喘和評估哮喘控制程度提供依據(jù)。峰速儀價格便宜，便于攜帶，適合患者在家每天客觀監(jiān)測氣流受限情況。最大呼氣流量 （PEF晝夜變異率20%有助于診斷 哮喘和判斷病情加重。PEF測定值不能完全替代其他肺功能指標(biāo)（如FEV PEF 可能高估亦可能低估氣流受限程度，特別是氣流受限加重時。3 .氣道炎性指標(biāo)哮喘的氣道炎癥跟急性發(fā)作和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。氣道反應(yīng)性測定、誘導(dǎo)痰細(xì) 胞學(xué)檢查、呼出氣一氧化氮、呼氣冷凝物檢測等多種方法可用于評價哮喘氣道炎癥