闌尾炎住院病歷

1、姓名：蔣留貫病區(qū)：外科病區(qū)性別：男出生地：江蘇泰興年齡：59住址：江蘇省泰興市濱江鎮(zhèn)中港村陳莊602號職業(yè)：農(nóng)民述者：患者本人單位：無可靠程度：可靠民族：漢族入院日期：2021-09-2823:37婚姻：已婚記錄日期：2021-09-2823:41聯(lián)系人：農(nóng)民關(guān)系：患者本人主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時現(xiàn)病史：患者昨日上午10時許無明顯誘因始覺臍周疼痛不適,呈陣發(fā)性絞痛,后漸轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛,伴惡心、嘔吐兩次,呈非噴射狀,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無腹瀉,無尿頻、血尿,無咳嗽、咳痰,無心悸氣急,無頭昏、頭痛.至當(dāng)?shù)匮⊕焖委?具體用藥不詳,效果不佳,病癥反復(fù)發(fā)作,而至我院門診,擬“急性闌尾炎收住入院.

2、目前患者納差,唾眠差,二便如常.既往史：既往無“肝炎、結(jié)核等傳染病史,無手術(shù)、外傷史,無藥物及食物過敏史,隨社會預(yù)防接種.個人史：生長于當(dāng)?shù)?無特殊不良嗜好,無疫水接觸史,家庭和睦,無重大精神創(chuàng)傷史.家族史：無家族性疾病史.體格檢查T36.7P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情況：發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,面容白如,主動體位,查體合作.皮膚濕,彈性正常,無水腫,無黃疸,無皮疹,無出血點,毛發(fā)分布正常.淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛.頭顱無畸形、無腫塊.瞼結(jié)腴無充血,鞏膜無黃染,角膜無混濁,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對光反射存在.耳無畸形,外耳道無分泌物.雙側(cè)乳突無壓痛,雙耳聽力正常.鼻無畸形,通

3、氣好,無分泌物,各鼻副竇均無壓痛.唇無發(fā)絹,齒齦無出血、無溢膿.口腔粘膜無出血點、無潰瘍,咽無充血,扁桃體正常.頸軟對稱,無頸靜脈怒張、無異常搏動,甲狀腺正常,氣管居中.胸廓兩側(cè)對稱,無局部突出、無凹陷,無胸壁靜脈曲張.兩側(cè)呼吸動度相等,肋間隙無增寬、無變窄.兩側(cè)語音震顫相等,無胸膜摩擦感.兩肺叩診音清、呼吸皆清,無干濕性啰音.心前區(qū)無隆起,觸診無震顫,心濁音界正常,心率78次/分心律整潔.心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音.外生殖器未查,肛門未查°脊柱彎曲度正常,無畸形,活動自如.無壓痛、無叩擊痛.四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫,無肌肉萎縮,活動自如.無水腫,雙膝腳及跟腱反射存在.巴彬斯基征未引出,奧

4、賁漢姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出°?？魄闆r：腹平坦,對稱,腹壁靜脈無怒張,無皮疹,無瘢痕,無腸型,無局限性隆起.右下腹部肌衛(wèi),壓痛及反跳痛明顯,結(jié)腸充氣試驗+,腰大肌試驗一,肝臟：未觸及,脾臟：未觸及,雙腎：未觸及.肝濁音界存在,肝區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩擊痛.腸鳴音正常.輔助檢查血常規(guī)：Hbl49g/L,wbclO.32*10-9/L,NO.834,L0.127初步診斷：急性闌尾炎醫(yī)師簽名：于洪球次病程記錄2021-09-28-23:40患者蔣留貫,男,59歲,江蘇省泰興市濱江鎮(zhèn)中港村陳莊組60號人,已婚,農(nóng)民.因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時入院.患者今日上午10時許無

5、明顯誘因始覺臍周腹部疼痛不適,呈陣發(fā)性絞痛,后漸轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛,無惡心、嘔吐,無腹瀉,無尿頻、血尿,無咳嗽、咳痰,無心悸氣急,無頭咨、頭痛.至當(dāng)?shù)亍皰焖委?具體用藥不詳,效果不佳,病癥反復(fù)發(fā)作,而至我院門診,擬“急性闌尾炎收住入院.目前患者納差,睡眠差,：便如常.查體：T36.7P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情況：發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,面容自如,主動體位,查體合作.皮膚濕,彈性正常,無水腫,無黃疸,無皮疹,無出血點,毛發(fā)分布正常.淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛.頭顱無畸形、無腫塊.瞼結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,角膜無混濁,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對光反射存在°耳無畸形,外耳

6、道無分泌物.雙側(cè)乳突無壓痛,雙耳聽力正常.鼻無畸形,通氣好,無分泌物,各鼻副竇均無壓痛.唇無發(fā)納,齒齦無出血、無溢膿.口腔粘膜無出血點、無潰瘍,咽無充血,扁桃體正常.頸軟對稱,無頸靜脈怒張、無異常搏動,甲狀腺正常,氣管居中.胸廓兩側(cè)對稱,無局部突出、無凹陷,無胸壁靜脈曲張.兩側(cè)呼吸動度相等,肋間隙無增寬、無變窄.兩側(cè)語音震顫相等,無胸膜摩擦感.兩肺叩診音清、呼吸音清,無干濕性啰音.心前區(qū)無隆起,觸診無震顫,心濁音界正常,心率78次/分心律整潔.心臟各瓣膜區(qū)無病理性朵背.外生殖器未查,肛門未查.脊柱彎曲度正常,無畸形,活動白如.無壓痛、無叩擊痛.四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫,無肌肉萎縮,活動自如.無水腫

7、,雙膝腱及跟腱反射存在°巴彬斯基征未引出,奧賁漢姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出.?？魄闆r：腹平坦,對稱,腹壁靜脈無怒張,無皮疹,無瘢痕,無腸型,無局限性隆起.右下腹部肌衛(wèi),壓痛及反跳痛明顯,結(jié)腸充氣試驗+,腰大肌試驗一,肝臟：未觸及,脾臟：未觸及,雙腎：未觸及.肝濁音界存在,肝區(qū)無叩擊癰,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩擊痛.腸鳴音正常.輔助檢查血常規(guī)：hbl49g/L,wbclO.32*10-9.LN0.834,L0.127初步診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛13小時2、T36.8C神志清楚,精神萎,心肺-.右下腹部肌衛(wèi),壓痛及反跳痛明顯,結(jié)腸充氣試驗+,腰大肌試驗一,肝脾肋

8、下未及,移動性濁音一,腸鳴音4次/分.生理反射存在,病理反射未引出.3、輔檢：血常規(guī)：Hbl49g/L,wbclO.32*10"9/L,N0.834,L0.127鑒別診斷：1.需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病1右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變,可反射性引起右下腹痛,有進可誤診為急性闌尾炎.但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明顯的呼吸道病癥,而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在.腹部體征不明顯,右下腹壓痛多不存在.胸部X線,可明確診斷.2急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童,常繼子上呼吸道感染之后.由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大,回腸未端尤為明顯,臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛,類似急

9、性闌尾炎.但本病伴有高燒,腹痛壓痛較為廣泛,有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié).3局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端,為一種非特異性炎癥,2030歲的青年人較多見.本病急性期時,病變處的腸管充血,水腫并有滲出,刺激右下腹壁層腹腴,出現(xiàn)腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎.位置局限于回腸,無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點,腹部體征也較廣泛,有時可觸到腫大之腸管.另外,病人可伴有腹瀉,大便檢查有明顯的異常成分.2.需要與外科急腹癥鑒別的疾病：1潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后,局部胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右骼窩,引起右下腹急性炎癥,可誤為急生闌尾炎.但本病多有慢性潰瘍病史,發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因,發(fā)病忽然且腹痛劇烈.查體時見

10、腹壁呈木板狀,腹膜刺激征以劍突下最明顯.腹部透視膈下可見游離氣體,診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體.2急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別,前者常有膽絞痛發(fā)作史,伴右肩和背部放散痛：而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點.檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性,甚至可觸到腫大的膽囊,急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影.3急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形,主要位于回腸的末端,其部位與闌尾很接近.憩室發(fā)生急性炎癥時,臨床病癥極似急性闌尾炎,術(shù)前很難鑒別.因此,當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀根本正常時,應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米,以免遺漏發(fā)炎的憩室.4右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移

11、動時可引起右下腹部痛,有時可與闌尾炎混淆.但輸尿管結(jié)石發(fā)作時呈劇烈的絞痛,難以忍受,疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散.腹部檢查,右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯,腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石,而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞.治療計劃：1、積極完善各項檢查;2、急診作手術(shù)治療；3、患者住院期間可能發(fā)生：1輸液反響,藥物不良反響,毒副反響；2發(fā)現(xiàn)合并其他疾??；3心腦血管意外,肺栓塞,下肢靜脈血栓形成：4其他不可預(yù)料意外情況.4、患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度,患者不能擅自離院,如有病情變化及不適,及時通知醫(yī)護人員.5、患者住院期間費用目前尚難明確,待完善各項檢查后進一步明確,預(yù)后目前尚難判定,待完善各項檢查

12、后進一步明確.6、以上情況向患者家屬說明,患者家屬表示完全理解,并簽字.于洪球談話時間：2021年09月28日23時40分地點：醫(yī)護辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、根據(jù)患者病史、病癥、體征及相關(guān)輔助檢查,診斷急性化膿性闌尾炎明確：2、目前患者闌尾炎癥重,應(yīng)及早作手術(shù)治療.同時增強抗菌素使用;3、手術(shù)有一定風(fēng)險性,如切感染、腹腔剩余膿腫等,但患者闌尾已經(jīng)化膿,闌尾內(nèi)張力大,炎癥可能進一步加重,導(dǎo)致闌尾穿孔,感染中毒性休克等并發(fā)癥.如發(fā)生此類并發(fā)癥,將可能危及患者生命.患者住院期間可能發(fā)生：1輸液反響,藥物不良反響,毒副反響；2發(fā)現(xiàn)合并其他疾病；3心腦血管意外,肺栓塞,下肢靜脈血栓形成：4其他不可預(yù)料

13、意外情況.4、患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度,患者不能擅白離院,如有病情變化及不適,及時通知醫(yī)護人員.5、患者住院期間費用目前尚難明確,待完善各項檢查后進一步明確,預(yù)后目前尚難判定,待完善各項檢查后進一步明確.6、以上情況向患者家屬說明,患者家屬表示完全理解,并簽字.7、我叫于洪球,是你的主治醫(yī)師,如有任何需要及要求,請及時與我聯(lián)系.我一般每天查房四次,我一般都在醫(yī)護辦公室,歡送多做溝通、交流.患者或授權(quán)委托人簽字：委托人與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：備注：談話時間：2021年09月29日00時10分地點：醫(yī)護辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、明確診斷急性闌尾炎2、手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)3、麻醉方式：硬腰聯(lián)合阻

14、滯麻醉4、術(shù)中可能存在的風(fēng)險：任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.5、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：麻醉意外、心腦血管意外：術(shù)中大出血,導(dǎo)致失血性休克,嚴(yán)重者死亡；術(shù)中損傷腸管、膀胱：術(shù)中損傷重要神經(jīng)；術(shù)后傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合,疹管及竇道形成,切口疝,如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染,泌尿系統(tǒng)感染,褥瘡,深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等：術(shù)后手術(shù)部位出血,可能需要行二次手術(shù)；術(shù)后胃腸道出血,應(yīng)激性潰瘍,嚴(yán)重者死亡：術(shù)中損傷血管或神經(jīng)導(dǎo)致下肢永久性麻木、肢體供血障礙；其它目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥.6、需要

15、家屬配合事宜：術(shù)前禁食,患者及家屬已經(jīng)選擇的手術(shù)方案是闌尾切除術(shù).今日與患者或家屬就上述情況進行了溝通,并作了詳細(xì)解釋,患者家屬己充分理解,表示同意.患者或授權(quán)委托人簽字：委托人與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：備注:談話時間：2021年10月05日09時30分地點：醫(yī)護辦公室醫(yī)患溝通具體內(nèi)容:1、簡要治療過程：患者入院后經(jīng)積極完善各項檢查,明確診斷后,r2021-09-29-00:15在硬麻下行闌尾切除術(shù).手術(shù)順利,術(shù)中見闌尾己化膿,順行切除,術(shù)后予抗菌素、支持、對癥治療,患者一般情況好轉(zhuǎn)02、出院前診斷：急性化膿性闌尾炎3、治療效果：患者訴切門疼痛好轉(zhuǎn),納可,唾眠可,二便如常.無咳嗽咳痰,無胸悶、氣

16、急.查體：T37.1,神情,心肺一,腹平、軟,無壓痛及反跳痛,移動性濁音-,NS.切口無紅腫,無滲出,今日予拆線,見切門愈合佳,予以出院,定期復(fù)查.4、出院后考前須知：出院后注意休息.定期門診復(fù)查：5、出院用藥及用法：出院后不需要口服或者靜脈滴注藥物治療06、隨訪：如病情有變化,及時門診復(fù)查：本院出院后將有工作人員作隨訪,如有不適,請及時告知.今日與患者或家屬就上述情況進行了溝通,并作了詳細(xì)解釋,患者家屬已充分理解,表示同意.患者或授權(quán)委托人簽字：委托人與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：備注:蔣留貫性別：男年齡：59病區(qū)：外科病區(qū)手術(shù)日期：2021-09-29開始時間：00：45結(jié)束時間：01：30手術(shù)時間：0小時45分鐘術(shù)前診斷：急性闌尾炎術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者：于洪球、陳金明助手：手術(shù)護士：無麻醉方法：硬麻麻醉者：沈宏偉巡回護士：蘇愛華手術(shù)經(jīng)過：體位：仰臥皮膚消毒：碘伏切口部位：右麥?zhǔn)锨锌陂L7cm引流材料名稱：-數(shù)目：-放置位置：-送檢標(biāo)本名稱：闌尾1、麻醉成功后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒手術(shù)野,鋪無菌巾,清點手術(shù)用品.2、取右下腹部麥?zhǔn)锨锌陂L7cm,切開皮膚及皮下組織,止血、保護皮膚,逐層進腹,洗手,探查腹腔：肝、脾、胰腺、盆腔內(nèi)未及包塊.右下腹部粘連成團,細(xì)致別離粘連后,見右下腹部有黃綠色