河北普陽鋼鐵公司“”重大煤氣中毒事故調(diào)查報(bào)告

1、河北普陽鋼鐵有限公司“1-4”重大煤氣中毒事故調(diào)查報(bào)告2010年1月4日10時(shí)50分，位于邯鄲武安市西南約45公里山區(qū)的河北普陽鋼鐵有限公司發(fā)生重大煤氣中毒事故，造成21人死亡、9人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失980萬元。1月5日9時(shí)，河北普陽鋼鐵有限公司以“7人死亡、9人受傷”上報(bào)，瞞報(bào)死亡人數(shù)。一、事故單位概況（一）河北普陽鋼鐵有限公司。河北普陽鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱普陽公司），始建于1992年10月，在邯鄲市工商局注冊(cè)，由武安市喜鵬冶金物資有限公司和龍翔集團(tuán)（香港）有限公司出資成立，為中港合資企業(yè)，地址在武安市陽邑鎮(zhèn)，法定代表人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理郭恩元。公司總資產(chǎn)85億元,員工9000余人，下設(shè)煉鐵

2、廠、煉鋼廠、寬厚板廠、帶鋼廠、焊管廠、高速線材廠、熱軋卷板廠等14個(gè)分廠，年設(shè)計(jì)能力為煉鐵600萬噸、煉鋼600萬噸、鋼材600萬噸，主要產(chǎn)品有寬厚板、熱軋卷板、中寬帶鋼、高速線材和焊管等。2006年以來，年銷售額超過百億元，年利稅6億多元，為中國(guó)500強(qiáng)、河北省100強(qiáng)企業(yè)。（二）江蘇南京三葉電力工程有限公司。江蘇南京三葉公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同慶，注冊(cè)資金300萬元，因2003年至2006年沒有年審，2008年10月被南京市工商局吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照。2007年6月，成立南京三葉安裝工程有限公司，法定代表人丁同慶之凄蔡明秀（丁同慶凄子），注冊(cè)資金300萬，后變更為南京三

3、葉電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱三葉公司），法定代表人丁同慶。三葉公司具有安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書。普陽公司2號(hào)轉(zhuǎn)爐煤氣管道安裝工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉建林，系三葉公司工程技術(shù)人員，具有建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）資格。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。發(fā)生事故的普陽公司南坪煉鋼分廠有2座120噸轉(zhuǎn)爐，其中1號(hào)轉(zhuǎn)爐及配套的1號(hào)、2號(hào)風(fēng)機(jī)系統(tǒng)于2009年6月份正式投入使用，2號(hào)轉(zhuǎn)爐正在砌爐，3號(hào)風(fēng)機(jī)系統(tǒng)正處于安裝調(diào)試階段。3號(hào)風(fēng)機(jī)管道由二葉公司負(fù)責(zé)施工、安裝2009年12月23日，三葉公司為工程結(jié)算向普陽公司南坪煉鋼分廠提出割除3號(hào)風(fēng)機(jī)與2號(hào)風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間的盲板，將3號(hào)風(fēng)機(jī)煤氣管道和原煤氣管

4、道連通。2010年1月3日8時(shí)至13時(shí)，為完成煉鋼車間1號(hào)天車鋼絲繩更換和割除盲板作業(yè)，1號(hào)轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)。8時(shí)30分左右，南坪煉鋼分廠運(yùn)轉(zhuǎn)工段長(zhǎng)王用生電話通知三葉公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉建華，在1號(hào)轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)期間可以進(jìn)行盲板割除作業(yè)。約10時(shí)30分，在盲板切割出約500mm500mm勺方孔后，發(fā)生兩人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現(xiàn)場(chǎng)處置后，南坪煉鋼分廠副廠長(zhǎng)武保成安排當(dāng)班維修工封焊3號(hào)風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔，王用生安排當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工李康給3號(hào)風(fēng)機(jī)管道U型水封進(jìn)行注水，李康見溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門。1月3日13時(shí)左右1號(hào)轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。1月4日上午，在1號(hào)轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)的同時(shí)，2號(hào)轉(zhuǎn)爐進(jìn)行砌

5、爐作業(yè)。約10時(shí)50分，爐內(nèi)砌磚的田會(huì)平與在2號(hào)轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰通話，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機(jī)小平臺(tái)來取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機(jī)口突然暈倒，郭志杰與小平臺(tái)上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動(dòng)，郭志杰感到頭暈，同時(shí)意識(shí)到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住白己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，并邊跑邊用對(duì)講機(jī)報(bào)告調(diào)度。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度王彥兵從對(duì)講機(jī)里聽到后，通知普陽公司副總經(jīng)理石金根并立即組織救援。此時(shí)，副總經(jīng)理張連所向郭恩元報(bào)告南坪鋼廠發(fā)生了事故，郭恩元在其辦公室電話指揮總經(jīng)理助理石躍強(qiáng)等人，從各分廠向事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)集防毒面具組織白救。（二）救援

6、情況。2010年1月4日10時(shí)50分許，王彥兵從對(duì)講機(jī)里聽到郭志杰報(bào)告有人煤氣中毒后，立即從1號(hào)轉(zhuǎn)爐主控室趕到9.6米平臺(tái)，并組織當(dāng)班爐前班長(zhǎng)張文斌和顧紅軍、郭永勝、馬志良、孟富成等5人趕到18米平臺(tái)救人，因6人均未佩戴防護(hù)器材，趕到18米平臺(tái)后，王彥兵、張文斌、馬志良、孟富成先后暈倒，后被人救下。普陽公司副總經(jīng)理兼南坪煉鋼分廠廠長(zhǎng)石金根接到報(bào)告后，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織營(yíng)救，并派人從1號(hào)轉(zhuǎn)爐搬來軸流風(fēng)機(jī)吹散2號(hào)轉(zhuǎn)爐煤氣，同時(shí)通知在現(xiàn)場(chǎng)救援的王用生檢查轉(zhuǎn)爐煤氣管道。王用生帶人到風(fēng)機(jī)房后，發(fā)現(xiàn)3號(hào)風(fēng)機(jī)管道U型水封上水閥被凍住，水封逆止閥無水，立即讓當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工申彥波檢查管道上其他各閥門狀態(tài)，同

7、時(shí)組織人員烘烤U型水封上水閥門。申彥波跑到風(fēng)機(jī)房北側(cè)發(fā)現(xiàn)3號(hào)風(fēng)機(jī)電動(dòng)插板閥處于開啟狀態(tài)，且閥門控制箱無電，申彥波馬上找電工送電后將電動(dòng)插板閥關(guān)閉。U型水封上水閥烤開后，王用生又組織人員將U型水封注滿水至溢流11時(shí)33分，煤氣停止泄漏石躍強(qiáng)指揮南坪鋼廠安環(huán)科長(zhǎng)裴慶峰和普陽公司車隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)馬叢良調(diào)度車輛救人，并組織現(xiàn)場(chǎng)的車輛往醫(yī)院運(yùn)送中毒人員，約14時(shí)搶險(xiǎn)結(jié)束，30名煤氣中毒人員分別送至武安市醫(yī)院、武安仁慈醫(yī)院和涉縣第一醫(yī)院。送至武安市醫(yī)院12名中毒人員，其中6名住院治療，1名經(jīng)搶救無效死亡，被送到醫(yī)院太平間，5人已死亡，未入醫(yī)院，隨即被轉(zhuǎn)移。送至武安仁慈醫(yī)院16名中毒人員，其中3名經(jīng)檢查后送重癥監(jiān)

8、護(hù)室治療，6名經(jīng)檢查確認(rèn)死亡后送到醫(yī)院太平間，7名已死亡被轉(zhuǎn)移。送至涉縣第一醫(yī)院2名中毒人員，2人送到醫(yī)院時(shí)已死亡。三、事故瞞報(bào)過程1月4日16時(shí)，事故救援結(jié)束后，郭恩元因身體原因和害怕被追究責(zé)任離開了公司，之后在武安市與普陽公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理張富貴見面，指示張富貴與石躍強(qiáng)、張連所、石文彥三位副總抓緊全權(quán)處理事故，5日7時(shí)5分，乘T5680次列車赴北京，12時(shí)50分到北京海淀區(qū)世紀(jì)城翠疊園小區(qū)2號(hào)樓5單元11F白己家中。中毒人員送往武安兩家醫(yī)院時(shí)，醫(yī)院太平間存尸柜大部分被占用，不能滿足存尸要求，石躍強(qiáng)擔(dān)心尸體集中在武安市兩家醫(yī)院不利于善后處理，便指派武保成組織人員，將尸體分散轉(zhuǎn)移至磁縣

9、、永年縣、沙河市等醫(yī)院或殯儀館存放。運(yùn)送中毒人員和轉(zhuǎn)移尸體工作由多人指揮，大部分由運(yùn)送人員白行聯(lián)系存尸點(diǎn)，少數(shù)尸體多次轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)施工的六家單位人員相互不熟悉，傷亡人員未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)。為了準(zhǔn)確核實(shí)死亡人數(shù)，石躍強(qiáng)安排武保成帶人到各尸體存放點(diǎn)逐一統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)。武保成邊統(tǒng)計(jì)邊向石躍強(qiáng)、張富貴匯報(bào)結(jié)果，于5日5時(shí)左右統(tǒng)計(jì)完畢，確定21人死亡、9人受傷。7時(shí)左右武保成返回公司，向正在開會(huì)的副總經(jīng)理張富貴、石文彥、張連所、石躍強(qiáng)等人當(dāng)面匯報(bào)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，張富貴當(dāng)即叮囑武保成對(duì)外就講“事故造成7死9傷”。張富貴召集三位副總經(jīng)理先后召開了三次會(huì)議決定瞞報(bào)事故人數(shù)。4日24時(shí)，召開第一次會(huì)議，在掌握死亡人數(shù)超過

10、10人的情況下，為逃避責(zé)任、減少處罰，決定上報(bào)死亡7人，受傷9人。5日6時(shí)，召開第二次會(huì)議，在已經(jīng)知道死亡21人傷9人的情況下，仍決定按死亡7人受傷9人上報(bào)。5日8時(shí)40分，召開第三次會(huì)議，普陽公司中層以上干部參加，通報(bào)了7人死亡9人受傷的情況，對(duì)外統(tǒng)一口徑，隱瞞事實(shí)真相。5日9時(shí)將“死亡7人、傷9人”的情況上報(bào)武安市安全監(jiān)管局。事故調(diào)查組通過審計(jì)普陽公司財(cái)務(wù)帳目、約見舉報(bào)人和審問在押犯罪嫌疑人，確認(rèn)普陽公司2009年至2010年1月3日期間共發(fā)生4起事故，死亡6人，全部瞞報(bào)。事故調(diào)查組對(duì)政府工作人員是否參與瞞報(bào)進(jìn)行了調(diào)查。通過詢問郭恩元，審問在押犯罪嫌疑人，提取相關(guān)人員2000多條通訊記錄,

11、并對(duì)1月4日10時(shí)50分事故發(fā)生后，至V5日9時(shí)企業(yè)報(bào)出7死9傷事故瞞報(bào)形成事實(shí)的22個(gè)小時(shí)里，以1小時(shí)為時(shí)間段，對(duì)每個(gè)人的活動(dòng)情況相互對(duì)證印證，沒有發(fā)現(xiàn)政府工作人員參與事故瞞報(bào)，但武安市政府及有關(guān)部門、陽邑鎮(zhèn)政府對(duì)企業(yè)瞞報(bào)事故失察。四、事故報(bào)告過程1月4日20時(shí)12分，省安全監(jiān)管局接到普陽公司發(fā)生多人煤氣中毒事故的群眾舉報(bào)后，立即要求邯鄲市安全監(jiān)管局核查并及時(shí)上報(bào)結(jié)果，并安排省安全監(jiān)管局相關(guān)處室跟蹤督辦。23時(shí)31分，邯鄲市安全監(jiān)管局向省安全監(jiān)管局報(bào)告，三葉公司在承建普陽公司2號(hào)轉(zhuǎn)爐煤氣管道施工過程中發(fā)生煤氣泄漏事故,造成10余人中毒。5日8時(shí)許，省政府值班室接到群眾電話舉報(bào)普陽公司發(fā)生多人

12、中毒事故，要求省安全監(jiān)管局核查并上報(bào)。省安全監(jiān)管局繼續(xù)催促邯鄲市安全監(jiān)管局上報(bào)核查結(jié)果。5日9時(shí)，邯鄲市安全監(jiān)管局接到死亡7人、傷9人的報(bào)告，并向省安全監(jiān)管局報(bào)告了情況。同日，邯鄲市成立了事故調(diào)查組，武安市公安局對(duì)事故立案?jìng)刹?，及時(shí)控制了企業(yè)相關(guān)人員。5日下午，接到國(guó)家安監(jiān)總局“信訪事項(xiàng)交辦單”，省安全監(jiān)管局高度重視，1月6日下發(fā)了關(guān)于及時(shí)上報(bào)河北普陽鋼鐵公司“1-4”煤氣泄漏事故調(diào)查處理情況的函，并派出核查小組趕赴武安市。核查小組對(duì)邯鄲市事故調(diào)查組提出要求：立即在普陽公司辦公樓、南坪鋼廠煉鋼車間等地明顯處張貼事故通告，并公布兩部事故舉報(bào)電話；在武安市電視臺(tái)新聞時(shí)段播放“1-4”煤氣中毒事故通

13、告，公布事故傷亡人數(shù)；對(duì)相關(guān)檔案資料及時(shí)封存；傷亡人數(shù)未核查清楚前，尸體不能火化。1月5日9時(shí)，普陽公司報(bào)出“7死9傷”的事故情況，至1月8日9時(shí)，邯鄲市、武安市政府通過72個(gè)小時(shí)的工作，核實(shí)了事故造成21人死亡、9人受傷。邯鄲市將核實(shí)的事故傷亡情況上報(bào)了省委、省政府，邯鄲市安全監(jiān)管局上報(bào)了省安全監(jiān)管局。五、事故煤氣來源分析（一）煤氣來源。1月4日7時(shí)57分，2號(hào)風(fēng)機(jī)回收完1號(hào)轉(zhuǎn)爐最后一爐煤氣后，三通閥一直處于放散位，故斷定泄漏的煤氣不是直接來白1號(hào)轉(zhuǎn)爐,而是轉(zhuǎn)爐煤氣柜內(nèi)的煤氣。（二）煤氣泄漏途徑。由于3號(hào)風(fēng)機(jī)煤氣管道U型水封排水閥門封閉不嚴(yán)，從1月3日13時(shí)注水完畢至1月4日10時(shí)20分左右

14、，經(jīng)過約21小時(shí)的持續(xù)漏水，U型水封內(nèi)水位下降，水位差小于27.5厘米（煤氣柜柜內(nèi)壓力為2.75KPa）,失去阻斷煤氣的作用，煤氣柜內(nèi)煤氣通過盲板上新切割500毫米X500毫米的方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調(diào)試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動(dòng)蝶閥、電動(dòng)插板閥充滿2號(hào)轉(zhuǎn)爐煤氣回收管道，約10時(shí)50分，煤氣從3號(hào)風(fēng)機(jī)入口人孔、2號(hào)轉(zhuǎn)爐一文溢流水封和斜煙道口等多個(gè)部位逸出。（三）煤氣泄漏量。1月4日9時(shí)55分，轉(zhuǎn)爐煤氣柜關(guān)閉外供管道閥門，沒有用戶用氣，煤氣柜柜容減少量即為煤氣泄漏量。從轉(zhuǎn)爐煤氣柜柜容歷史數(shù)據(jù)分析得出，從1月4日10時(shí)20分至11時(shí)33分，煤氣減少量為10569米3,經(jīng)計(jì)算從2號(hào)轉(zhuǎn)爐煙道至煤