胸腔積液-課件

胸腔積液JELLYYO1

正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，每24小時(shí)有500~1000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion,簡(jiǎn)稱(chēng)胸水）。胸腔積液2

[胸水循環(huán)機(jī)制]

液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。34病因病機(jī)123胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：漏出液。

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。胸膜通透性增加：滲出液。

如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低。

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥。醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療。4壁層胸膜淋巴引流障礙。

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。6損傷

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等。55臨床表現(xiàn)◆年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值。

◆結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。

◆年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見(jiàn)。

◆中年以上患者警惕惡性腫瘤（一般無(wú)發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)腫瘤的癥狀）。

◆有心力衰竭者要考慮漏出液，有心功能不全的表現(xiàn)。

◆炎性積液為滲出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。

◆肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。

◆積液量少于300ml時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)500ml，患者漸感胸悶。6體征少量積液：

胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征。中～大量積液：視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿(mǎn)，氣管偏向健側(cè)。觸：語(yǔ)顫減弱或消失。叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?。?tīng)：積液區(qū)呼吸音減弱或消失。7配圖ABCX線(xiàn)：發(fā)現(xiàn)積液；胸水檢查：確定積液性質(zhì)；超聲檢查：積液定量、定位，協(xié)助胸穿；DE胸膜活檢：進(jìn)一步明確病因；支氣管鏡、胸腔鏡：明確病因。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查8發(fā)現(xiàn)胸水X-Ray9少量胸腔積液：肋膈角變鈍；一般量約300-500ml10中量胸腔積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至下肺野范圍。11大量胸腔積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影超過(guò)下肺野范圍。12第2前肋（約第5椎體）第4前肋（約第9椎體）少量胸水：250-500ml中量胸水：500-1000ml大量胸水＞1000ml13胸腔積液性質(zhì)胸部CT14CT的特點(diǎn)：可以診斷少量胸水；可以檢查出包裹性積液；了解肺組織受壓或肺內(nèi)病變。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。15包裹性胸腔積液結(jié)核性胸膜炎診斷不及時(shí)或治療不當(dāng)，引起胸水吸收慢、胸膜肥厚粘連及纖維包裹而形成的。包裹性胸腔積液，既引起治療困難，又易留下后遺癥，導(dǎo)致肺功能減低和肺膨脹不全。

16定量、定位、穿刺彩超17彩超：確定積液深度；進(jìn)行穿刺定位；床旁引導(dǎo)下穿刺。積液深度＞3cm。18其他組織學(xué)檢查：經(jīng)皮胸膜活組織檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)胸膜活檢)對(duì)于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷陽(yáng)性率約30%～70%。活檢大多情況下采用盲檢方法。胸腔積液原因不明者均可應(yīng)用，尤其與胸穿聯(lián)合使用可提高胸膜炎診斷陽(yáng)性率。有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時(shí)，不宜采用。采用上述各種檢查臨床上仍有20%左右胸腔積液患者病因不明，則可采用胸腔鏡或纖維支氣管鏡代胸腔鏡進(jìn)行直視下胸膜腔、肺臟表面的觀(guān)察，活檢采樣，創(chuàng)傷性相對(duì)較小，操作較為簡(jiǎn)便，安全，患者易接受，診斷陽(yáng)性率高，約75%～98%。19根據(jù)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)滲出液及漏出液進(jìn)行鑒別鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化刺激外觀(guān)淡黃，漿液性不定，血性，膿性，乳糜性透明度透明或微濁多混濁比重小于1.018大于1.018凝固不自凝可自凝李凡它試驗(yàn)陰性陽(yáng)性蛋白定量小于25g/L大于30g/L。葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖值細(xì)胞數(shù)常小于100*106/L常大于500*106/L細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主根據(jù)不同病因以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性可找到病原體20胸水蛋白/血清總蛋白小于0.5大于0.5胸水LDH/血清LDH小于0.6大于0.6LDH小于200IU大于200IU21滲出液漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征22漏出液呈清晰、透明液體，多為淡黃色，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018。滲出液可因病因不同而顏色不同，混濁，比重＞1.018.血性胸水：因出血（含紅細(xì)胞）呈淡紅色血性、洗肉水樣、肉眼全血性（靜脈血樣）。結(jié)核性胸水：可有草綠色、淡黃或深黃色、淡紅色等。膿性積液：黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味。阿米巴肝膿腫破入胸腔引起積液呈巧克力色。曲霉或銅綠假單胞菌感染則胸腔積液分別是黑色和綠色。乳糜胸液呈乳白色，可自凝。胸水常規(guī)-外觀(guān)23膿性積液：黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味。24漏出液：細(xì)胞數(shù)較少，有核細(xì)胞數(shù)常＜100×10^6/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，有核細(xì)胞數(shù)常＞500×10^6/L，以白細(xì)胞為主。肺炎并發(fā)胸水、膿胸：細(xì)胞數(shù)可達(dá)10×10^9/L以上。外傷、腫瘤、肺栓塞、胸穿損傷：胸水呈淡紅色，紅細(xì)胞數(shù)＞5×10^9/L，呈肉眼性胸水。（抽胸水時(shí)，第一管不送胸水常規(guī)?。┬厮幸灾行粤＜?xì)胞為主，提示細(xì)菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎或腫瘤：胸水以淋巴細(xì)胞為主。嗜酸性粒細(xì)胞增多：寄生蟲(chóng)感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸水反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等。惡性胸模間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜：胸水以間皮細(xì)胞增多，?？沙^(guò)5%。非腫瘤性胸水間皮細(xì)胞＜1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸水：胸水中可找到狼瘡細(xì)胞。胸水常規(guī)-細(xì)胞計(jì)數(shù)25胸水生化-pH、白蛋白pH＜7.0pH＜7.30pH＞7.35膿性胸腔積液食管破裂所致的胸腔積液結(jié)核性胸腔積液肺炎并發(fā)胸腔積液類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液血胸、膿胸SLE及惡性胸腔積液滲出液漏出液白蛋白＜30g/L胸水/血白蛋白＜0.5李凡它試驗(yàn)陰性白蛋白＞30g/L胸水/血白蛋白＞0.5李凡它試驗(yàn)陽(yáng)性26正常胸腔積液的葡萄糖與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常正常，＞3.35mmol/L。惡性腫瘤所致的胸腔積液葡萄糖多正常。葡萄糖含量下降：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性胸腔積液和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于1.10mmol/l。胸水生化-葡萄糖27乳糜性胸腔積液中含較多的甘油三酯（含量＞1.2mmol/l），且其成分改變與飲食內(nèi)容相關(guān)，主要見(jiàn)于腫瘤、寄生蟲(chóng)或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂。胸水蘇丹III染色呈紅色，而膽固醇含量正常。假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量高（＞26mmol/l），主要由于膽固醇積聚所致，見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸腔積液、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、肝硬化等，通常甘油三酯陰性，蘇丹III染色陰性。胸水常規(guī)-類(lèi)脂28酶學(xué)-ADA29酶學(xué)-LDH乳酸脫氫酶（LDH）：胸液中LDH含量、胸液LDH/血清LDH的比值有助于判斷胸腔積液性質(zhì)。胸液中LDH含量＞200U/L，胸液LDH/血清LDH的比值＞0.6，則可診斷為滲出液，反之考慮漏出液?；撔孕厍环e液或惡性胸腔積液時(shí)LDH可明顯增高，可達(dá)正常血清的10~30倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中LDH比值達(dá)35倍以上。LDH同工酶LDH2增高提示惡性胸腔積液；LDH4、LDH5增高為主，可能為良性胸腔積液。30腫瘤標(biāo)志物惡性胸水中CEA含量增高，可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷標(biāo)志之一。CEA＞10-15ug/L或胸液/血清CEA比值＞1。CEA＞20ug/L或胸液/血清CEA比值＞1：診斷惡性胸腔積液敏感性和特異性均超過(guò)90%。胸液CEA——腺癌。CA50＞20U/ml：考慮惡性胸腔積液；CA125、CA19-9在惡性胸水中升高，敏感性為100%、36%，特異性為10%、96%。31胸腔穿刺抽液中等量以上的積液需要治療性胸腔穿刺抽液，同時(shí)可減輕或解除肺、心血管的受壓癥狀，減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚，降低或避免影響肺功能。穿刺部位：叩診實(shí)音最明顯處，一般可取肩胛線(xiàn)7-9肋間，腋后線(xiàn)7-8肋間、腋中線(xiàn)6-7肋間或腋前線(xiàn)5-6肋間?，F(xiàn)基本采取彩超定位。避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器。麻醉部位：下一肋骨上緣；邊回抽邊注射液體；至胸膜壁層。一次抽液不應(yīng)過(guò)快過(guò)多，避免胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，造成急性復(fù)張性肺水腫。診斷性抽液：50-100ml；減壓抽液首次＜600ml，以后每次少于1000ml。32胸膜反應(yīng)

抽液過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗