急性心梗溶栓治療的護理PPT通用課件

1、 心內(nèi)科心內(nèi)科 李冬艷李冬艷 什么是急性心肌梗塞？什么是急性心肌梗塞？ 冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死 急性心肌梗塞的治療急性心肌梗塞的治療? ? 臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治療，急診溶栓治療，急診PTCAPTCA或或PCIPCI、主動脈、主動脈- -冠脈旁路移植術(shù)、抗冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等凝、治療并發(fā)癥等靜脈溶栓優(yōu)缺點：靜脈溶栓優(yōu)缺點： 迅速、簡便迅速、簡便 再通率再通率75%-95%75%-95%

2、殘余狹窄明顯殘余狹窄明顯 再堵率再堵率15%-25%15%-25% 顱內(nèi)出現(xiàn)發(fā)生率顱內(nèi)出現(xiàn)發(fā)生率0.5%-0.5%-0.9%0.9% 部分病人不宜溶栓：出部分病人不宜溶栓：出血史、過敏血史、過敏介入治療優(yōu)缺點：介入治療優(yōu)缺點： 開通率開通率95%95%以上以上 無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（發(fā)率低（7%7%） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲開通時間延遲最佳時機是起病最佳時機是起病3-63-6小時小時最多最多12小時小時 溶栓藥物是以溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，激活血栓中的纖維

3、蛋白溶解原， 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解 冠脈中的血栓冠脈中的血栓 冠狀動脈內(nèi)溶栓冠狀動脈內(nèi)溶栓 先用導(dǎo)管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射溶栓藥物先用導(dǎo)管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射溶栓藥物，其成功率為，其成功率為68688989。但是由于冠狀動脈內(nèi)。但是由于冠狀動脈內(nèi)溶栓需要進行動脈插管，可能會延擱一定時間溶栓需要進行動脈插管，可能會延擱一定時間 . . 靜脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓 靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進行，甚至可在救護車中進行，有效率為內(nèi)進行，甚至可在救護車中進行，有效率為50509595不等。不等。相鄰相鄰2 2個或個或2

4、 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)S T S T 段抬高在段抬高在 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV0.1mV、胸導(dǎo)、胸導(dǎo) 0.2mV 0.2mV，或提示急，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間1212小小時，患者年齡時，患者年齡757575歲，可歲，可慎重考慮慎重考慮STST段抬高的心梗發(fā)病時間已達段抬高的心梗發(fā)病時間已達12-2412-24小時小時，仍有進行性缺血性胸痛，廣泛，仍有進行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬高段抬高者可考慮者可考慮 （1 1）出血性卒中或原因不明的卒中；出血性卒中或原因不明的卒中； （2 2）6 6個月內(nèi)的缺血性卒中；個月內(nèi)的缺血性卒中；

5、 （3 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤； （4 4）近期（近期（3 3周內(nèi)）的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)周內(nèi)）的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù) 、頭部損傷；、頭部損傷； （5 5）近期（近期（1 1個月）胃腸道出血；個月）胃腸道出血； （6 6）主動脈夾層；主動脈夾層； （7 7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室 穿刺）。穿刺）。 （1 1）6 6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(TIA)（2 2）口服抗凝藥物）口服抗凝藥物（3 3）血壓控制不良）血壓控制不良 收縮壓收縮壓 、180mmHg180mmHg 或者舒張壓或者舒張壓110mmHg110m

6、mHg（4 4）感染性心內(nèi)膜炎）感染性心內(nèi)膜炎（5 5）活動性肝腎疾病）活動性肝腎疾?。? 6）心肺復(fù)蘇無效）心肺復(fù)蘇無效 主要由鏈激酶主要由鏈激酶SKSK和尿激酶和尿激酶UKUK組成。組成。具有一定的具有一定的溶栓效應(yīng)溶栓效應(yīng)，但存在著很多缺陷。表現(xiàn)為：，但存在著很多缺陷。表現(xiàn)為： 1 1）半衰期很短半衰期很短，需要連續(xù)注射方可達到治療，需要連續(xù)注射方可達到治療目的。具有目的。具有較多副作用較多副作用，如使用，如使用UKUK進行治療時進行治療時，幾乎無一例外地導(dǎo)致了抗凝狀態(tài)的形成。，幾乎無一例外地導(dǎo)致了抗凝狀態(tài)的形成。 2 2）注入體內(nèi)后易產(chǎn)生抗體注入體內(nèi)后易產(chǎn)生抗體，限制了溶栓作用，限制了

7、溶栓作用的發(fā)揮，的發(fā)揮，易導(dǎo)致出血綜合癥和促發(fā)易導(dǎo)致出血綜合癥和促發(fā)SKSK介導(dǎo)的血介導(dǎo)的血小板凝集小板凝集。 3 3）纖維蛋白選擇性差纖維蛋白選擇性差，除激活血栓中的纖維，除激活血栓中的纖維蛋白原外，還同樣激活血液中的纖維蛋白原，蛋白原外，還同樣激活血液中的纖維蛋白原，從而激活了纖溶系統(tǒng)，使得凝血系統(tǒng)嚴重受損從而激活了纖溶系統(tǒng)，使得凝血系統(tǒng)嚴重受損。 尿激酶尿激酶(UK ) : 150(UK ) : 150萬萬IU IU 用用10ml10ml生理鹽生理鹽水溶解水溶解, , 再加入再加入100ml 5% 100ml 5% 10% 10% 葡萄葡萄糖液體中糖液體中, , 3030分鐘分鐘內(nèi)靜脈滴

8、入。內(nèi)靜脈滴入。 尿激酶滴完后尿激酶滴完后1212小時小時, , 皮下注射肝素皮下注射肝素, , 每每 1212小時一次小時一次, , 持續(xù)持續(xù)3 3 5 5天天 鏈激酶鏈激酶(SK)(SK)或重組鏈激酶或重組鏈激酶( rSK ):150( rSK ):150萬萬U U 用用10ml10ml生理鹽水溶解生理鹽水溶解, , 再加入再加入100ml 100ml 5% 5% 10% 10% 葡萄糖液體中葡萄糖液體中, , 6060分鐘分鐘內(nèi)靜內(nèi)靜脈滴入。脈滴入。 以組織型纖溶酶原激活劑（以組織型纖溶酶原激活劑（t-PAt-PA）、單鏈尿激酶）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（型纖溶酶原激活劑（scu-P

9、Ascu-PA）和甲?；w溶酶原）和甲?；w溶酶原鏈激酶復(fù)合物（鏈激酶復(fù)合物（APSACAPSAC）為代表）為代表。具有很高的纖。具有很高的纖維蛋白選擇性維蛋白選擇性。在血栓中的局部纖溶作用強。仍。在血栓中的局部纖溶作用強。仍然存在著一些缺點和不足。表現(xiàn)為：然存在著一些缺點和不足。表現(xiàn)為： 1 1）t-PAt-PA和和scu-PAscu-PA在體內(nèi)的在體內(nèi)的半衰期很短半衰期很短，只有連續(xù)，只有連續(xù)注射方可達到治療目的。從而導(dǎo)致注射方可達到治療目的。從而導(dǎo)致出血傾向出血傾向。 2 2）臨床觀察，治療后疏通的血管）臨床觀察，治療后疏通的血管易出現(xiàn)再次堵塞易出現(xiàn)再次堵塞 3 3）APSACAPSAC

10、半衰期雖較長半衰期雖較長，但如果給藥太快會引起，但如果給藥太快會引起低血壓和系統(tǒng)性纖溶系統(tǒng)的激活。低血壓和系統(tǒng)性纖溶系統(tǒng)的激活。 使用前先用肝素使用前先用肝素5000U5000U靜脈注射靜脈注射 t-PA100mgt-PA100mg在在9090分鐘內(nèi)給予，先靜注分鐘內(nèi)給予，先靜注15mg15mg，繼而，繼而3030分鐘靜滴分鐘靜滴50mg50mg，其后，其后6060分鐘靜分鐘靜滴滴35mg35mg 使用后可用低分子肝素替代普通肝素每使用后可用低分子肝素替代普通肝素每1212小時使用一次小時使用一次 近年來，用分子生物學(xué)和化學(xué)方法研制了一些近年來，用分子生物學(xué)和化學(xué)方法研制了一些PgAPgA的突

11、變體、嵌合體、單抗和的突變體、嵌合體、單抗和Pg APg A的結(jié)合體的結(jié)合體，取得了一定的效果，但，取得了一定的效果，但價格昂貴價格昂貴，而溶栓治，而溶栓治療中仍會碰到以下一些問題：療中仍會碰到以下一些問題： 1 1）20%-30%20%-30%的急性心肌梗塞病人對溶栓藥物無的急性心肌梗塞病人對溶栓藥物無反應(yīng)，且對于陳舊性血栓的治療效果均不理想反應(yīng)，且對于陳舊性血栓的治療效果均不理想。 2 2）5%5%的病人出現(xiàn)急性再堵塞。的病人出現(xiàn)急性再堵塞。 4 4）顱內(nèi)出血的發(fā)生率為）顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1%1%。 5 5）對于半衰期短的溶栓劑，治療時需要頻繁）對于半衰期短的溶栓劑，治療時需要頻繁給藥，使

12、治療成本較高。給藥，使治療成本較高。 克服了第一代和第二代克服了第一代和第二代PgAPgA存在的缺點和不足，存在的缺點和不足，表現(xiàn)為：表現(xiàn)為： 1 1）可以）可以直接作用于形成血栓的纖維蛋白直接作用于形成血栓的纖維蛋白，將其，將其降解，并對降解，并對陳舊性血栓有獨特的療效陳舊性血栓有獨特的療效。 2 2）在體內(nèi)可降解血漿纖維蛋白原，降低血液粘）在體內(nèi)可降解血漿纖維蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，從而度，拮抗凝血酶，從而降低高血壓、動脈粥樣硬降低高血壓、動脈粥樣硬化、缺血性心臟病的發(fā)病率化、缺血性心臟病的發(fā)病率。 3 3）在體內(nèi)的）在體內(nèi)的半衰期較長半衰期較長， 4 4）對體內(nèi)）對體內(nèi)纖溶系統(tǒng)

13、無明顯激活作用纖溶系統(tǒng)無明顯激活作用，因此，因此不具不具有出血傾向。有出血傾向。 5 5）該品純度高，）該品純度高，毒副作用大大降低毒副作用大大降低，使用更安，使用更安全，而且全，而且作用迅速作用迅速，療效好。，療效好。 根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通 間接判斷指標：間接判斷指標： 胸痛胸痛2 2小時內(nèi)基本消失小時內(nèi)基本消失 心電圖心電圖ST 2ST 2小時回降小時回降20%20% 2 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清血清CK-MBCK-MB心肌酶峰值提前出現(xiàn)（心肌酶峰值提前出現(xiàn)（1414小小時以內(nèi)）時以內(nèi)）急性下壁心梗急性下壁心梗 溶

14、栓前心電圖溶栓前心電圖溶栓后兩小時心電圖溶栓后兩小時心電圖 常規(guī)給予一般護理常規(guī)給予一般護理: :休息、吸氧、監(jiān)測生命休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、止痛等體征、止痛等 溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，測量血壓溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，測量血壓 檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計數(shù)、出凝檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型血時間及血型 建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物物 備好搶救器械、物品、藥品備好搶救器械、物品、藥品 密切觀察患者生命體征的變化，尤其在密切觀察患者生命體征的變化，尤其在

15、血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。、心率、血壓的變化更為明顯。 早期心理早期心理 減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。疾病的信心，使之能夠主動配合治療。 加強病情觀察加強病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質(zhì)、程：胸痛有無減輕，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護，時度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護，時再灌注心律失常，血化驗心肌酶是判斷溶栓效果再灌注心律失常，血化驗心肌酶是判斷溶栓效果，從持續(xù)胸痛，從持續(xù)胸痛8 8小時后小時后1 1次次/2/2小時抽血復(fù)查心肌酶小時抽血

16、復(fù)查心肌酶共共8 8次，以后每天復(fù)查一次心肌酶。次，以后每天復(fù)查一次心肌酶。 溶栓成功后觀察溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和生心絞痛的時間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常。心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常。 并發(fā)癥及監(jiān)測并發(fā)癥及監(jiān)測: :出血是常見并發(fā)癥出血是常見并發(fā)癥 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等 低低 血血 壓壓： 收縮壓低于收縮壓低于90mmHg 90mmHg 出出 血血

17、：包括皮膚粘膜出血、血尿、：包括皮膚粘膜出血、血尿、 便血便血 、咯血、顱內(nèi)出血、咯血、顱內(nèi)出血 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 AMI AMI 溶栓治療溶栓治療24h24h內(nèi)可以并發(fā)各種內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常心律失常，3h3h內(nèi)以室性內(nèi)以室性早搏多見。早搏多見。 (1)(1)前、側(cè)壁前、側(cè)壁AMIAMI患者：患者：警惕快速心律失常，應(yīng)用利多卡因警惕快速心律失常，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即給電復(fù)律給電復(fù)律 (2)(2)下、后壁下、后壁AMI AMI 患者：患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤注意緩慢型心律失常

18、的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時人工，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時人工心臟起搏器心臟起搏器 血壓降低血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。 AMI AMI 溶栓伴有心衰的患者溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問，心輸出量減少是主要的護理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負荷，選擇適當?shù)捏w位，觀題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負

19、荷，選擇適當?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀察心衰的癥狀 1 1 癥狀及體征癥狀及體征: : 詢問患者胸痛有無減輕及減輕的程度詢問患者胸痛有無減輕及減輕的程度, , 觀觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2 2 心電圖記錄心電圖記錄: : 溶栓前應(yīng)做溶栓前應(yīng)做 18 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖, , 溶栓開始后溶栓開始后 3 3 小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次 12 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖, ,以后定期以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴格固定。做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴格固定。3 3、嚴密監(jiān)測血壓，溶栓中每、嚴密監(jiān)測血壓，溶

20、栓中每10min10min測血壓一次，溶栓結(jié)束測血壓一次，溶栓結(jié)束后后3h3h內(nèi)每內(nèi)每30min30min測血壓一次，然后每小時測一次，血壓測血壓一次，然后每小時測一次，血壓平穩(wěn)后再延長測量時間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷平穩(wěn)后再延長測量時間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是是使用血管擴張劑原因或合并出、血壓下降、考慮是是使用血管擴張劑原因或合并出血可能，應(yīng)盡快處理血可能，應(yīng)盡快處理4 4、 用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用L ee W h ite L ee W h ite 三管法三管法, , 正常為正常為 4 4 12 12 分鐘分鐘; ; 或或A P T T A

21、 P T T 法法, , 正常為正常為 3535 45 45 秒。秒。5 5、在滴完的、在滴完的30min30min、1h1h、2h2h分別做心電圖，并以患者疼痛分別做心電圖，并以患者疼痛發(fā)病開始發(fā)病開始8h8h、10h10h、12h12h、14h14h、16h16h、18h18h、20h20h分別抽分別抽血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時時間。血查心肌酶、肌紅蛋白，以了解酶峰時時間。 抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維 聯(lián)合用藥保護心?。郝?lián)合用藥保護心?。?ACEIACEI 硝酸酯類硝酸酯類 B B受體阻滯劑受體阻滯劑 ：降低死亡率、猝死率：降低死亡率、猝死率 及再梗率